Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 9 )

Инвазия капсулы железы обнаружена у 5 (20,0%) больных без признаков опухолевого роста (ТR0NR0) и у 1 (4,0%) пациента с резидуальной опухолью в ЩЖ (ТR1NR0). Мультицентрический рост опухоли выявлен в 4 (16,0%) наблюдениях в подгруппе без признаков злокачественного роста

Таблица 4.2.4

Характеристики опухолей у больных 1 группы

Локализация опухолей Характеристика опухолей	ТR0NR0	ТR1NR0	ТR0NR1	ТR1 NR1
Размер опухоли менее 1 см	2 (8,0%)	1 (4,0%)	2 (8,0%)	0
Размер опухоли 1-2 см	12 (48,0%)	4 (16,0%)	2 (8,0%)	0
Размер опухоли 2-4 см	0	1 (4,0%)	0	1 (4,0%)
Средний размер опухоли (см)	1,1 ± 0,33	1,6 ± 0,56	1,8 ± 0,19	4
Наличие инвазии капсулы	5 (20,0%)	1 (4,0%)	0	0
Макроскопически видимые регионарные метастазы	0	0	2 (8,0%)	1 (4,0%)
Мультицентический характер роста	4 (16,0%)	2 (8,0%)	0	0

(ТR0NR0) и у 2 (8,0%) пациентов с резидуальной опухолью в ЩЖ (ТR1NR0).

Макроскопически увеличенные регионарные лимфоузлы выявлены в 3 (12,0%) наблюдениях ранних ПО. Из них при гистологическом исследовании в 2 (8,0%) случаях подтверждены метастазы РЩЖ, у 1 (4,0%) пациента метастазы в лимфоузлы сочетались с карциномой в остатке органа.

Таким образом, в ходе гистологического исследования препаратов, удаленных в ходе ранних ПО, тиреоидная карцинома выявлена у 44,0% повторно оперированных больных. С увеличением размеров опухоли вероятность выявления остаточной опухолевой ткани и регионарных метастазов РЩЖ выше. Инвазия в капсулу ЩЖ и мультицентрический рост опухолей не влияли на частоту продолженного роста карцином в остатке ЩЖ и регионарных метастазов в ранние сроки после неадекватных операций.

4.3. Результаты наблюдения за больными

после неадекватных операций

В 120 наблюдениях ранние ПО по тем или иным причинам больным не выполнялись. Из них отдаленные результаты прослежены у 78 (65,0%) пациентов, составивших 2 группу. Мужчин было 9, женщин – 69, соотношение М : Ж составило 1 : 8. Средний возраст больных был от 17 до 71 года, в среднем составив 47,8 ± 6,90 лет. Пациенты наблюдались от 1 до 35 лет, в среднем – 8,9 ± 3,31 г.

В сроки свыше 6 месяцев после неадекватной операции у 19 (24,3%) больных обнаружены признаки продолженного роста опухоли (рис. 4.3.1). Всем пациентам предложена ПО, от которой 1 (1,3%) больная пожилого возраста с отдаленными метастазами отказалась. В остальных наблюдениях выполнены поздние ПО.

В первые 5 лет после неадекватных операций признаки продолженного роста опухоли обнаружены в 12 (63,2%) случаях (рис. 4.3.2). Рост узлов на

Рисунок 4.3.1 Результаты наблюдения за больными 2 группы

Рисунок 4.3.2. Длительность наблюдения до появления признаков продолженного роста.

месте предыдущей операции и (или) появление увеличенных регионарных лимфоузлов через 6-10 лет выявлено у 3 (15,8%) пациентов, через 11-29 лет – в 4 (21,1%) наблюдениях. Длительность наблюдения до возникновения признаков продолженного роста карциномы была от 1,5 до 28 лет, составив в среднем 6,1 ± 2,32 г.

Вероятность выявления злокачественного роста опухоли через несколько десятилетий после неадекватной операции демонстрирует клинический пример.

Клинический пример 3. 87 лет, поступила в клинику 20.04.2007 года с жалобами на наличие образования на шее. Из анамнеза известно, что пациентка перенесла операцию на ЩЖ в объеме резекции правой доли в 1987 году в одной из неспециализированных клиник. Дооперационный диагноз – узловой эутиреоидный зоб, послеоперационный диагноз – медуллярная карцинома. Со слов больной, ПО не предлагалась. Пациентка наблюдалась по месту жительства в течение 5 лет после операции, признаков рецидива и метастазирования РЩЖ за этот период не было. В последующие 5 лет больная обследовалась эпизодически, в последующие годы не наблюдалась вообще. В декабре 2006 года пациентка самостоятельно обнаружила плотное новообразование на шее.

Состояние при поступлении средней тяжести.

При осмотре: больная пониженного питания, кожа бледная, склеры субиктеричные. Со стороны внутренних органов обращает на себя внимание увеличение печени: выступает из-под края реберной дуги на 1 см.

Местно: в проекции ЩЖ пальпируется плотное несмещаемое образование размерами 5,0 х 5,0 см, по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа обнаружены множественные плотные лимфатические узлы размерами до 1,5 см.

На УЗИ шеи (22.04.2007) правую долю ЩЖ занимало гиперэхогенное образование 5,3 х 4,3 х 3,7 см с нечеткими контурами, участками некроза и кальцификации. Левая доля ЩЖ размером 6,2 х 3,5 х 2,8 см, содержала гипоэхогенные узлы в верхней и средней трети 1,5 и 1,0 см в диаметре. По ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы множественные лимфатические узлы размерами от 0,7 до 1,8 см.

На УЗИ органов брюшной полости (23.04.2007) выявлены образования (4) в печени с гипоэхогенными участками в центре по типу «бычьего глаза». Размеры образований: 6,0 х 5,8 х 4,7 см; 4,3х 4,0 х 3,8 см; 3,5 х 2,8 х 2,5 см; 1,5 х 1,5 х 1,2 см. (рис. 4.3.3). Несмотря на пожилой возраст пациентки на момент повторного обращения (87 лет), ей была предложена операция, от которой она отказалась.

Таким образом, недостаточная длительность наблюдения за больной после неадекватной операции при РЩЖ привела к поздней диагностике регионарных и отдаленных метастазов опухоли. Признаки прогрессирования опухоли в 8 (10,3%) наблюдениях выявлены при пальпации ЩЖ в виде плотных несмещаемых образований в проекции ложа органа и/или увеличения регионарных лимфатических узлов.

Всем больным в ходе наблюдения в первые 5 лет УЗИ шеи выполнялось дважды в год, а затем – 1 раз в год. При этом у 41 (52,3%) пациента обнаружены узловые образования в остатке ЩЖ. Из них у 5 (6,4%) больных отмечались УЗ-признаки опухоли (гипоэхогенные образования с неровными нечеткими контурами, наличие кальцинатов) (рис. 4.3.4). В 6 (7,7%) случаях образования в ЩЖ сочетались с увеличением регионарных лимфоузлов. В 8 (10,3%) наблюдениях имел место рост узлов в динамике. Этим больным предложены ПО, остальные пациенты продолжают наблюдаться в клинике.

Рисунок 4.3.3 Метастазы медуллярного РЩЖ в печень.

Рисунок 4.3.4 Результаты УЗИ шеи у больных с новообразованиями остатка ЩЖ

ТПАБ выполнялась у всех пациентов с узловыми образованиями в остатке ЩЖ и увеличенными регионарными лимфоузлами. Клетки папиллярного РЩЖ выявлены в 10 (24,4%) наблюдениях (табл. 4.3.5). Цитологическая картина медуллярной карциномы обнаружена у 2 (4,8%) пациентов. В 1 (2,4%) случае получено заключение «клетки недифференцируемой опухоли». У 6 (14,7%) пациентов при цитологической оценке клеточного материала выявлена фолликулярная опухоль. Всем больным с цитологически верифицированным РЩЖ, недифференцируемой опухолью и фолликулярной опухолью предложены ПО. Пациенты с заключениями «коллоидный узел» – в 14 (34,1%) наблюдениях, «аутоиммунный тиреоидит» – в 8 (19,6%) наблюдениях повторно не оперированы.

У 3 (3,8%) больных признаки продолженного роста опухоли выявлены с помощью рентгеновского метода исследования. Из них в 2 (2,5%) наблюдениях на рентгенограмме грудной клетки выявлено смещение тени трахеи, позволившие предположить наличие образования значительных размеров шейно-загрудинной локализации. У 1 (1,3%) больного на КТ в грудном отделе позвоночника визуализированы отдаленные метастазы, свидетельствующие о прогрессировании РЩЖ после неадекватной операции.

Клинический пример 4. 41 г поступил в клинику 06.03.2008 с жалобами на наличие образования в проекции ЩЖ.

Из анамнеза известно, что 28.11.2003 в одном из лечебных учреждений Санкт-Петербурга пациенту выполнена субтотальная резекция левой доли ЩЖ с перешейком по поводу узлового эутиреоидного зоба. Гистологическое заключение – фолликулярный РЩЖ фолликулярно-солидного строения с инфильтративным ростом. ПО пациенту не предлагалась.

Таблица 4.3.5

Результаты ТПАБ узлов в остатке ЩЖ у больных 2 группы.

Заключение ТПАБ	Количество наблюдений
Папиллярный рак	10 (24,4 %)
Фолликулярная опухоль	6 (14,7 %)
Медуллярный рак	2 (4,8 %)
Недифференцируемая опухоль	1 (2,4 %)
Коллоидный узел	14 (34,1 %)
Аутоиммунный тиреоидит	8 (19,6 %)

В октябре 2007 года у больного появились жалобы на боли в области нижне-грудного отдела позвоночника с иррадиацией вправо на фоне полного благополучия. Боли носили нарастающий характер. При обследовании на КТ позвоночника (20.12.2007) выявлено объемное образование в теле Th10 позвонка, сдавливающее корешки спинного мозга справа. 16.01.2008 больной оперирован в нейрохирургической клинике, выполнено удаление объемного образования из правостороннего интеркостовертебрального доступа с использованием микроскопа и эндовидеомониторинга, частичная резекция тела Th10. Задняя внутренняя фиксация крючково-ламинарной системой. При гистологическом исследовании удаленное новообразование расценено как метастаз фолликулярного РЩЖ.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.