Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 8 )

Сцинтиграфия шеи с радиоактивным йодом 123I выполнена через 6 месяцев после операции, функционирующая ткань ЩЖ не обнаружена. На сцинтиграмме шеи, выполненной через 2,5 года после операции, обнаружена функционирующая ткань ЩЖ в области правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

УЗИ шеи выполнялось с частотой 1 раз в 6 месяцев в течение 5 лет после операции, а затем 1 раз в год. Размеры функционирующей ткани ЩЖ по результатам УЗИ не увеличивались, составив около 1,5 х 1,0 х 1,0 см на протяжении последних 8 лет.

У пациента раз в полгода контролировался уровень тиреоглобулина крови: уровень низкий (≤ 2 нг/мл), без увеличения в динамике.

В декабре 2012 года пациент осмотрен: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, признаков рецидива заболевания и метастазирования нет, принимает L-тироксин 112,5 мкг/сут.

Таким образом, пересаженная ткань ЩЖ из доли с опухолевым поражением функционировала в течение многих лет после операции. Подобным больным требуется наблюдение за трансплантатом для раннего выявления возможного рецидива рака.

У 3 (2,1%) пациентов объем первой операции заключался в удалении кист щитоподъязычного протока, в стенках которых впоследствии обнаружены клетки папиллярного рака. Иссечение гнойных полостей на шее выполнено в 2 (1,4%) наблюдениях, при гистологическом исследовании удаленных препаратов выявлены участки злокачественной опухоли ЩЖ. У 2 (1,4%) больных резекция ЩЖ выполнялось одномоментно с удалением паратиреоаденом, после операции выявлен РЩЖ. Таким образом, наличие у больных редкой патологии ЩЖ в виде пороков развития, абсцессов и гиперпаратиреоза не исключает существование злокачественной опухоли ЩЖ и вероятности выполнения неадекватной операции.

В 13 (9,0%) наблюдениях во время операций выполнена двусторонняя биопсия паравазальной или паратрахеальной клетчатки с лимфатическими узлами.

По результатам гистологического исследования наиболее часто выявлен папиллярный РЩЖ – в 102 (70,3%) наблюдений (рис. 3.2.4). Фолликулярная карцинома обнаружена у 32 (22,1%) больных. Медуллярный рак диагностирован у 11 (7,6%) пациентов.

Рисунок 3.2.4 Гистологическая форма опухоли.

ГЛАВА 4.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ НЕАДЕКВАТНЫХ ОПЕРАЦИЙ.

4.1 Характеристика ранних ПО.

Ранние ПО выполнялись в сроки от нескольких дней до 6 месяцев после неадекватных операций, в среднем – 2,9 ± 1,81 месяцев. Данных о наличии остаточной опухоли в ЩЖ на момент выполнения ПО не было. Пациенты, повторно оперированные в ранние сроки, составили 1 группу из 25 наблюдений. Из них 19 (76%) пациентов впервые оперированы в нашей клинике, из неспециализированных клиник переведено 6 (24%) больных. Показаниями для ПО были неадекватные первые хирургические вмешательства.

Оперировано 6 мужчин и 19 женщин, соотношение мужчин и женщин составило 1:3. Возраст больных был от 16 до 69 лет, составив в среднем 45,2 ± 8,56 лет (рис. 4.1.1). При этом средний возраст в 1 группе был меньше, чем в общей группе оперированных.

Наиболее частой ПО на ЩЖ была тиреоидэктомия, выполненная у 18 (72,0%) больных (рис. 4.1.2). В большинстве наблюдений операции на ЩЖ дополнены вмешательствами на регионарном лимфатическом аппарате шеи. У 10 (40,0%) пациентов тиреоидэктомия дополнена центральной лимфаденэктомией (ЛАЭ). Фасциально-футлярная диссекция (ФФД) клетчатки шеи наряду с тиреоидэктомией выполнена в 5 (20,0%) наблюдениях. В 3 (12,0%) случаях объем ПО ограничился лишь тиреоидэктомией.

У 7 (28,0 %) больных ПО носили органосохраняющий характер. Эти вмешательства выполнялись в конце 20-го века, когда в хирургии ЩЖ доминировал органосберегательный принцип. У 5 (20,0%) больных ПО выполнены в объеме субтотальной резекции ЩЖ с оставлением ткани у верхнего полюса доли, не несущей опухоль. В 2 (8,0%) наблюдениях

Рисунок 4.1.1 Возраст больных 1 группы.

Рисунок 4.1.2 Объем ранних ПО

ререзекция ЩЖ доведена до ГТЭ. У всех больных органосохраняющие операции дополнены вмешательством на лимфатическом аппарате шеи. В 2 (8,0%) случаях субтотальная резекция сопровождалась ФФД клетчатки шеи. У остальных больных выполнена центральная ЛАЭ.

Двое больных поступили для ПО из других медицинских учреждений с клиническими проявлениями повреждений возвратных гортанных нервов в виде парезов гортани. В ходе повторных вмешательств в одном наблюдении выявлено полное пересечение правого возвратного гортанного нерва. Оба конца нерва мобилизованы, выполнена нейрорафия «конец-в-конец» (рис. 4.1.3). Пациентка осмотрена оториноларингологом через 1 год после ПО: голос приглушен, при ларингоскопии – правая голосовая связка ограничено подвижна.

В другом наблюдении в ходе ПО обнаружена лигатура на неповрежденном возвратном гортанном нерве, снята. Через 6 месяцев после вмешательства фонация восстановилась, подвижность голосовых связок – в полном объеме.

В 2 (8,0%) наблюдениях больные после ранних ПО оперированы повторно в третий раз. В обоих случаях показаниями для операций были регионарные метастазы опухоли, проявившиеся увеличением лимфатических узлов по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы как в ходе осмотра, так и при УЗИ шеи.

После ранних ПО неспецифических осложнений не отмечено. В 1 (4,0%) случае выявлен односторонний транзиторный парез голосовой связки. Подвижность связки восстановилась через 2 месяца. В 1 (4,0%) наблюдении после третьей операции на ЩЖ пациенту выполнена трахеостомия в связи со стойким двусторонним парезом мышц гортани.

Таким образом, ранние ПО чаще (66,0 %) выполнялись пациентам после первых операций в нашей клинике, чем поступившим из других лечебных учреждений. Наиболее частой операцией была тиреоидэктомия с

Рисунок 4.1.3 Обнаружение повреждения возвратного гортанного нерва

ЛАЭ. У части больных (28,0%) ПО носили органосохраняющий характер. У некоторых больных (8,0%) в ходе ПО выполнено восстановление целостности возвратных гортанных нервов.

4.2 Клинико-морфологическая характеристика опухолей

у больных 1 группы.

В ходе гистологического исследования препаратов, удаленных в ходе ранних ПО, злокачественный рост выявлен у 11 (44,0%) больных. В остальных 14 (56,0%) случаях злокачественной опухоли обнаружено не было (рис. 4.2.1).

При этом у 6 (24,0%) больных клетки резидуальной опухоли выявлены в остатке ЩЖ (ТR1NR0) (рис. 4.2.2). В 4 (16,0%) наблюдениях обнаружены метастазы в лимфатические узлы при отсутствии изменений в остатке ЩЖ (ТR0NR1). У 1 (4,0 %) больного тиреоидная карцинома в остатке ЩЖ сочеталась с метастатически пораженными лимфоузлами (ТR1NR1). Во всех случаях поражение лимфоузлов выявлено после ПОв объеме тиреоидэктомии и ФФД клетчатки шеи.

Ранние ПОв группе больных папиллярным раком были в 17 (68,0%) наблюдениях. У 8 (32,0%) больных папиллярным РЩЖ, которым выполнены ранние ПО, признаков остаточной опухоли в удаленных препаратах не выявлено. В 5 (20,0%) наблюдениях по результатам гистологического исследования обнаружен злокачественный рост опухоли в остатке ЩЖ. У 3 (12,0%) пациентов при ПО выявлены метастазы папиллярной карциномы в регионарные лимфоузлы при отсутствии изменений в остатке ЩЖ. В 1 (4,0%) случае наряду с резидуальной опухолью в ЩЖ имелись метастазы в лимфоузлы. По поводу фолликулярного РЩЖ ранние ПО выполнены у 7 (28,0%) больных. В 6 (24,0%) наблюдениях признаков продолженного злокачественного роста в остатке ЩЖ не обнаружено (табл. 4.2.3). У1 (4,0%) пациента имели место метастазы в регионарные лимфатические

Рисунок 4.2.1 Частота злокачественного роста, выявленного при ранних ПО.

Рисунок 4.2.2 Локализация опухолевой ткани по результатам ранних ПО.

Таблица 4.2.3

Гистологическая характеристика опухолей

в подгруппах со злокачественным ростом и без него.

Градации остаточной опухоли	Папиллярный рак	Фолликулярный рак	Медуллярный рак
ТR0NR0	8 (32,0%)	6 (24,0%)	0
ТR0NR1	3 (12,0%)	1 (4,0%)	0
ТR1 NR0	5 (20,0%)	0	1 (4,0%)
ТR1 NR1	1 (4,0%)	0	0
Всего	17 (68,0%)	7 (28,0)	1 (4,0%)

узлы.

Ранняя ПО выполнена у 1 (4,0%) больного медуллярным раком. По результатам гистологического исследования у пациента выявлен злокачественный рост в остатке ЩЖ.

Таким образом, резидуальная опухоль и метастазы в лимфатические узлы выявлялись чаще у больных папиллярным раком. Однако, различия в указанных группах статистически недостоверны (критерий Стьюдента t< 2, p>0,05), учитывая небольшое количество наблюдений.

У всех 14 (56,0%) больных без признаков злокачественного роста в ЩЖ и лимфоузлах (ТR0NR0) опухоль на момент первой операции была менее 2 см в диаметре (табл. 4.2.4). Из них в 2 (8,0%) наблюдениях имела место микрокарцинома. Средний размер опухоли в подгруппе ТR0NR0составил 1,1 ± 0,33 см.

Размеры карциномы у пациентов с остаточной опухолью в ЩЖ (ТR1NR0) варьировали. Маленькие раки (до 1 см) встретились в 1 (4,0%) случае, РЩЖ размерами 1-2 см выявлен у 4 (16,0%) больных, карцинома размерами 2-4 см обнаружена у 1 (4,0%) больного. Средний размер опухоли в подгруппе ТR1NR0 составил 1,6 ± 0,56 см.

У пациентов с метастазами тиреоидного рака в регионарные лимфатические узлы ТR0NR1 в 2 (8,0%) наблюдениях узлы были менее 1 см, в 2 (8,0%) наблюдениях – 2-4 см. Средний размер опухоли в подгруппе ТR0NR1составил 1,8 ± 0,19 см.

Сочетание резидуальной опухоли в ЩЖ с метастазами рака в лимфоузлы (подгруппа ТR1NR1)встретилось в 1 наблюдении при размерах узла 4 см.