Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 1 )

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА

Юлия Васильевна

НЕАДЕКВАТНЫЕ ОПЕРАЦИИ

ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 – онкология (медицинские науки)

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Санкт-Петербург

2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

	страница
Список принятых сокращений	4
Введение	5
Глава 1. Современный подход к проблеме диагностики и лечения больных раком щитовидной железы (Обзор литературы)	11
1.1  .Эпидемиология рака щитовидной железы	11
1.2  .Диагностика рака щитовидной железы	13
1.3  .Принципы хирургического лечения рака щитовидной железы	20
1.4.Неадекватные операции при раке щитовидной железы	21
Глава 2. Материалы и методы исследования.	28
2.1. Характеристика групп больных на момент проведения неадекватных операций	28
2.2.Методы исследования	31
Глава 3. Характеристика неадекватных операций	41
3.1. Причины выполнения неадекватных операций	41
3.2. Объем неадекватных хирургических вмешательств	46
Глава 4. Ведение больных после неадекватных операций.	57
4.1. Характеристика ранних повторных операций	57
4.2.Клинико-морфологическая характеристика опухолей у больных 1 группы	61
4.3.Результаты наблюдения за больными после неадекватных операций	66
4.4.Особенности поздних повторных хирургических вмешательств	76
4.5. Результаты поздних повторных операций	81
4.6.Сравнительная характеристика ранних и поздних повторных операций	86
Глава 5. Тактика ведения больных после неадекватных операций	94
5.1.Группы риска по продолженному росту рака щитовидной железы	94
5.2.Способ обнаружения резидуальной ткани щитовидной железы	97
5.3. Алгоритм ведения больных после неадекватных операций	104
Заключение	107
Выводы	114
Практические рекомендации	115
Приложение	116
Список литературы	119

Список принятых сокращений

АИТ – аутоиммунный тиреоидит

ГТЭ – гемитиреоидэктомия

ДТЗ – диффузный токсический зоб

ЛАЭ – лимфаденэктомия

ПО – повторная операция

ПТЗ – полинодозный токсический зоб

ПЭЗ – полинодозный эутиреоидный зоб

РЩЖ – рак щитовидной железы

ТА – токсическая аденома

ТПАБ – тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЭЗ – узловой эутиреоидный зоб

ФФД – фасциально-футлярная диссекция

ЩЖ – щитовидная железа

ВВЕДЕНИЕ.

Рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет 0,4–3,0% всех видов злокачественных новообразований эндокринных желез ( и соавт., 2013; и соавт., 2014; Siegel R. et al., 2014). Увеличение заболеваемости РЩЖ происходит повсеместно в различных странах мира ( и соавт., 2009;Davies L. et al., 2006; Cooper D. S. et al., 2009). Совершенствование методов исследования улучшает диагностику тиреоидной карциномы ( и соавт., 2012; Hall S. F. et al., 2009).

Существуют определенные трудности в диагностике РЩЖ. Большинство пациентов РЩЖ в начальных стадиях не предъявляют жалоб (, 2007; и соавт., 2009; Cooper D. S. et al., 2009). Карциномы щитовидной железы (ЩЖ) лишь в 40-50% развиваются на фоне макроскопически неизмененной тиреоидной ткани. В 15-17% случаев рак протекает с клиническими признаками аденомы ЩЖ, у 20-25% больных карцинома обнаруживается в окружении множественных доброкачественных образований. В 10-12% РЩЖ развивается на фоне токсического зоба или аутоиммунного тиреоидита (АИТ) (Frates M. C. et al., 2006;Tufano R. P. et al., 2015). Особенные затруднения вызывает диагностика микрокарцином ЩЖ (размерами до 10 мм). Уровень дооперационной диагностики микрокарцином составляет от 7,0% до 58,9% (Agate L. et al., 2005; Prot T. et al., 2005).

Специфичность ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике РЩЖ низка, и данный метод в большинстве случаев позволяет лишь выявлять наличие образований в ткани ЩЖ (, 2007; Marqusee E. et al., 2000). Наиболее точным методом, позволяющим диагностировать тиреоидную карциному до операции, является тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ). Точность метода при папиллярном раке составляет 89-99%, при медуллярном РЩЖ – 86%. При этом точность диагностики фолликулярной карциномы не более 53% (, 2012; CaraciP. etal., 2002).

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения больных дифференцированным РЩЖ. Объем операции зачастую определяет результаты лечения и вероятность рецидива тиреоидной карциномы.

Органосберегательный принцип лечения больных дифференцированным РЩЖ доминировал в клиниках Российской Федерации и многих других стран до конца ХХ века (Втюрин и соавт., 2001; , 2009; Pelizzo M. etal., 1998). При выполнении органосохраняющих операций для лечения доброкачественных заболеваний допускалось выполнение резекции доли ЩЖ. В ряде случаев на основании представления о пациенте, как о больном доброкачественным новообразованием и сложностях дооперационной диагностики, операции при РЩЖ выполнялись в неадекватном объеме.

С 2007 года согласительная комиссия онкологов и эндокринологов РФ подписала Европейский консенсус по лечению больных тиреоидной карциномой, согласно которому минимальной радикальной операцией при РЩЖ является гемитиреоидэктомия при одиночной микрокарциноме, располагающейся интратиреоидно у пациента без облучения головы и шеи в анамнезе, без семейных форм рака щитовидной железы и без клинически выявляемых шейных метастазов ( и соавт., 2007; , 2009; Cooper et al., 2009).

Рекомендации согласительной комиссии согласуются со стандартами Американской тиреоидологической ассоциации (American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, 2015), Европейского общества медицинской онкологии (Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines, 2012).

Операции объемом менее гемитиреоидэктомии не соответствуют стандартам хирургического лечения РЩЖ как в Российской Федерации, так и странах Европы и США и являются неадекватными.

В литературе описаны случаи, когда по ошибке ткань ЩЖ на стороне опухолевого поражения была удалена не полностью. Дальнейшая тактика ведения пациентов после неадекватных операций не определена. Часть хирургов рекомендуют наблюдать за больными после неадекватных операций (, 2001; и соавт., 2007;Robenshtok E. et al. 2012). Некоторые авторы предлагают определять дифференциально-диагностические критерии, позволяющие прогнозировать рецидив рака (, 1998; Чиссов и соавт., 1998). Рецидив тиреоидной карциномы по результатам клинико-инструментальных исследований отмечается в 0,9-26,4% наблюдений (. 2001; и соавт., 2011). Другие хирурги всегда оперируют больных повторно ( и соавт., 2009; Xu W. et al., 2002). Частота обнаружения опухоли при гистологическом исследовании удаленных препаратов после повторных операций (ПО) составляет от 2,9% до 48,5% (, 1984; и соавт., 2003). Показания, сроки и объем ПО также являются нерешенной проблемой. При этом ПО иногда характеризуются техническими трудностями поиска остаточной ЩЖ в рубцовых тканях, что определяет поиск методов интраоперационнной визуализации.

Цель работы: Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных, перенесших неадекватные операции по поводу РЩЖ.

Задачи исследования.

1.  Выявить причины выполнения неадекватных операций у больных дифференцированными формами РЩЖ.

2.  Определить частоту продолженного роста карцином ЩЖ после неадекватных операций и выявить причины на нее влияющие.

3.  Сравнить объем и травматичность ранних и поздних повторных операций и частоту продолженного роста тиреоидной карциномы у больных, которым выполнялись ранние и поздние повторные операции.

4.  Разработать алгоритм ведения больных после неадекватных операций на основе определения групп высокого риска по продолженному росту рака.

5.  Разработать надежный способ обнаружения резидуальной ткани ЩЖ в ходе повторных хирургических вмешательств.

Научная новизна исследования.

В представленной работе впервые проведено сравнительное исследование результатов лечения больных раком щитовидной железы после неадекватных операций за более чем 40-летний период. Впервые на значительном клиническом материале оценены результаты выполнения ранних и поздних повторных операций и отдаленные результаты наблюдения за больными.

Определены факторы риска продолженного роста рака щитовидной железы. Обоснована необходимость наблюдения больных в специализированных клиниках. Доказана важность выполнения ранних повторных операций с целью профилактики рецидивов и метастазов тиреоидной карциномы. Определены показания, сроки и объем ранних и поздних повторных операций.