Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 2 )

Впервые разработан алгоритм ведения больных после неадекватных операций и способ обнаружения резидуальной ткани щитовидной железы при выполнении поздних повторных операций.

Научно-практическая значимость работы

1.  Выполнение неадекватных операций по поводу дифференцированного РЩЖ связано с нарушением алгоритма дооперационного обследования пациентов, размерами рака, его ростом на фоне множественных доброкачественных новообразований.

2.  Больные мужского пола, лица младше 30 лет, пациенты с размерами первичной опухоли более 1 см должны быть оперированы повторно сразу после неадекватных операций, так как составляют группу высокого риска по продолженному росту рака.

3.  Обнаружение резидуальной ткани ЩЖ с помощью дооперационной хромотиреолимфографии под контролем УЗИ позволяет уменьшить длительность и травматичность ПО, а также удалить всю ткань ЩЖ для предупреждения продолженного роста опухолей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.  Длительность наблюдения за больными после неадекватных хирургических вмешательств по поводу дифференцированного РЩЖ определяет частоту рецидивов заболевания, объем и количество повторных хирургических вмешательств.

2.  Частота возникновения рецидивов РЩЖ после выполненных ранее неадекватных хирургических вмешательств прямо пропорциональна размерам первичной опухоли.

3.  Больные мужского пола, лица младше 30 лет, пациенты с размерами опухоли более 1 см в ходе первой операции относятся к группам высокого риска по продолженному росту и метастазированию карцином.

4.  Метод дооперационной хромотиреолимфографии является надежным методом выявления остаточной ткани ЩЖ в ходе ПО.

Реализация работы и ее апробация.

Полученные данные применяются на практике в клинике госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, в том числе на 3-ем хирургическом отделении Мариинской больницы, 3-ем хирургическом отделении клинической больницы СПбГПМУ, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ.

Материалы диссертации изложены на VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008),1 российско-итальянском хирургическом научном и образовательном форуме (Санкт-Петербург, 2010), II Международном научно-образовательном форуме «Хирургия и онкология – 2012» (Санкт-Петербург, 2012), I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина XXI века – междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи (Москва, 2013), конференции молодых ученых «Перспективы развития медицинской науки и практики» (Санкт-Петербург, 2014), 22 (24) Российском симпозиуме с международным участием «Эндокринная хирургия 2003-2014 гг.» (Санкт-Петербург, 2014), VIII съезде онкологов и радиологов СНГ и Евразии (Казань, 2014), XXV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с участием терапевтов-эндокринологов (Самара, 2015).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, одобренных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 138 страницах машинописи и состоит из введения, анализа литературных источников (1 глава), результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 9 таблицами. Библиографический указатель содержит 165 названий работ отечественных (60) и зарубежных (105) авторов.

Глава 1.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЩЖ

(Обзор литературы)

1.1. Эпидемиология РЩЖ.

РЩЖ составляет 0,4–3,0% всех видов злокачественных новообразований эндокринной системы ( и соавт., 2014; Siegel R. et al., 2014). Ежегодно выявляется около 8000–9500 случаев РЩЖ в России, из них 1000–1500 у мужчин и 7000–8000 у женщин. Средний возраст заболевших составляет 53,2 ± 1,01 г ( и соавт., 2012).

По данным МНИОИ им. в 2011 году в России было выявлено 9525 случаев РЩЖ, из них 18,5% на профилактических осмотрах. Учитывая поверхностное расположение ЩЖ, данный показатель следует рассматривать как крайне низкий. Диагноз карциномы получил цитологическое подтверждение до операции в 97,9% случаев, вероятно, вследствие доступности органа для забора материала. Больные РЩЖ I–II стадии выявлены у 74,7% наблюдений, III стадии– 15,5%, IV стадии– 8,0%. Таким образом, несвоевременная диагностика запущенного РЩЖ имела место в 23,5% случаев, что является недопустимым в диагностике заболеваний визуальной локализации. Около 1000 больных умирает ежегодно от тиреоидной карциномы. В 2011 году общая летальность составила 0,9 %, летальность на первом году заболевания– 5,3% ( и соавт., 2012).

Стандартизированный показатель заболеваемости женского населения России – 7,49, мужского населения – 1,71. Прирост стандартизированного показателя заболеваемости женщин за последнее десятилетие составил 110,96 %, мужчин – 119,58 % ( и соавт., 2013).

Рост заболеваемости РЩЖ отмечен так же и во многих других странах. За 20-летний период с 1973 по 2002 гг в США заболеваемость увеличилась в 2,4 раза и продолжает расти (Davies L. et al., 2006). В 2009 году зарегистрировано 37200 новых случаев РЩЖ в Соединенных Штатах (Randolph G. W., 2003; Cooper D. S. et al, 2009). В Исландии и на Гавайских островах частота РЩЖ в 2 раза выше, чем в северной Европе, Канаде и США. По данным J. Shah (2001) в регионах, испытывающих йододефицит (европейские страны в районе Альп, страны Азии, окружающие Гималаи) частота выявления РЩЖ еще выше. При этом проведение йодной профилактики не приводит к значимому уменьшению количества заболевших РЩЖ, но позволяет изменить биологические свойства опухоли, что выражается в более благоприятном течении и прогнозе и снижает смертность (, 2009; и соавт., 2013).

В ряде регионов рост заболеваемости РЩЖ связан с радиационным воздействием изотопов йода на ЩЖ. Наибольшее воздействие облучение оказывает на детей и внутриутробные плоды, в связи с чем увеличение числа заболевших отмечается как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Так после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году число заболевших РЩЖ в некоторых регионах возросло в 50 раз ( и соавт., 2009; , 2009).

Увеличение заболеваемости РЩЖ порой связывают не только с йододефицитом, радиационным и экологическим неблагополучием, но и с улучшением диагностики карцином благодаря внедрению УЗИ. Так использование сонографии в качестве скринингового метода привело к обнаружению большого количества непальпируемых узлов ЩЖ в популяции (20–76 %) ( и соавт., 2012), тогда как при пальпации узлы выявляются у 3–7 % населения (, 2009). Широкое внедрение ТПАБ в клиническую практику привело к улучшению дифференциальной диагностики рака и узловых образований ЩЖ (HallS. F. etal., 2009).

При этом, несмотря на рост заболеваемости РЩЖ, увеличения смертности не происходит, что объясняется более ранним выявлением опухолей (, 2009; Randolph G. W., 2003).

Таким образом, увеличение заболеваемости РЩЖ происходит повсеместно. Совершенствование диагностических методов также приводит к улучшению выявления тиреоидной карциномы.

1.2. Диагностика рака щитовидной железы

При обследовании пациентов следует обращать внимание на факторы, повышающие риск наличия злокачественной опухоли. Вероятность наличия РЩЖ под маской узлового зоба различна, колеблется от 20 до 50% ( и соавт., 2008; Arda I. S. et al., 2001). При этом у детей и лиц молодого возраста достигает 50% (, 2009; Shah J., 2007).

В генезе РЩЖ важное место занимает облучение головы и шеи, пребывание в радиационно-загрязненных районах. Радиоиндуцированные опухоли могут диагностироваться через 20–30 лет ( и соавт., 2011).

Клинические проявления РЩЖ незначительны. Жалоб больные, как правило, не предъявляют. Иногда возникает чувство кома в горле, некоторое затруднение при глотании (, 2007; Hegedus L., 2004; Cooper D. S., 2009).

Признаком злокачественной опухоли может быть быстрый рост имеющегося образования ЩЖ. Патогномоничными симптомами для РЩЖ являются осиплость голоса, увеличение регионарных лимфатических узлов, ограничение подвижности голосовых связок ( и соавт., 2009; Steurer M. et al., 2002; McCaffrey T. V., 2003; Randolph G. W., 2003). Вместе с тем перечисленные симптомы присущи запущенным опухолям (Sherman S. I., 2003). Иногда увеличение лимфоузлов является первым симптомом тиреоидной карциномы (Gharib H., 2010).

Внеизмененной ЩЖ карциномы выявляются лишь у половины больных. В остальных наблюдениях РЩЖ развивается на фоне других заболеваний органа, зачастую клинически превалирующих. Так, у 15–17% больных РЩЖ сочетается с узловым зобом, в 20–25% наблюдений злокачественная опухоль развивается на фоне многоузлового зоба (, 2009). В 2–10% случаев у больных РЩЖ выявляется синдром тиреотоксикоза на фоне токсического зоба или аутоиммунного тиреоидита (, 2002). У ряда больных (15–17%) фокусы злокачественного роста не превышают 10 мм и относятся к микрокарциномам (Martirosyan I., 2005; Hay I. D. et al., 2009;Tufano R. P. et al., 2015). В случае их возникновения на фоне многоузлового зоба диагностика РЩЖ практически невозможна (, 2007; Agate L., 2005; Prot T., 2005). Таким образом, клинические признаки карциномы выявляются, как правило, в запущенной стадии рака. В случае опухоли небольших размеров абсолютных признаков не существует, что делает возможными ошибки диагностики.

РЩЖ, как правило, не влияет на гормональный статус пациентов. Вместе с тем описаны случаи развития тиреотоксикоза после перенесенного ранее хирургического лечения тиреоидной карциномы вследствие наличия функционирующих метастазов опухоли.

Целесообразно исследование уровня тиреоглобулина для диагностики рецидивов и метастазов рака после выполнения тиреоидэктомии (Bachelot А., 2002; Eustatia-Rutten C. F. et al., 2004; Spencer C. A., 2005). Однако на диагностическую точность метода оказывают влияние антитела к тиреоглобулину, которые могут определяться в крови пациентов многие годы после операции ( и соавт., 2013; Paz-Fihlo G. et al., 2005).