Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 5 )

Некоторые хирурги настаивают на выполнении ПО у всех больных после неадекватных операций, обосновывая свою точку зрения высокой частотой обнаружения остаточных опухолей.

W. Xu еt al. (2002) опубликовал данные о повторных вмешательствах после неадекватных операций по поводу РЩЖ у 160 пациентов. Частота остаточных фокусов рака на стороне предыдущего вмешательства составила 42,5%, метастазы в паратрахеальные лимфатические узлы выявлены в 28,1%, метастазы в паравазальные лимфатические узлы –в 35,4%.

Таким образом, выполнение ПО после неадекватных операций не является общепризнанной точкой зрения, также как и показания к ним. В МНИОИ им. ПО рекомендуют только при наличии цитологически подтвержденного рецидива опухоли (, 1998; , 1998).

и соавт. (2009) в качестве показаний для ПО называют следующие: первичное вмешательство типа энуклеации или резекции доли при РЩЖ; уплотнение в зоне хирургического вмешательства, не исключающее остаточную опухоль; наличие метастазов в лимфатические узлы шеи; рецидив опухоли. Вопрос объема ПО также до конца не решен.

Обобщая литературные данные, следует отметить наличие сложностей дооперационной и интраоперационной диагностики РЩЖ, приводящих в ряде случаев к выполнению неадекватных операций. В настоящее время показания к ПО, а также сроки их выполнения после неадекватных операций точно не определены. Алгоритм ведения больных после подобных операций отсутствует. Все вышесказанное определяет актуальность настоящего исследования.

Глава 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристика групп больных на момент проведения

неадекватных операций.

В работу вошли 145 больных РЩЖ, наблюдавшихся в Центре хирургии органов эндокринной системы г. Санкт-Петербурга в период с 1974 г. по 2013 гг. Всем больным выполнены операции в объеме менее ГТЭ(т. е. менее минимального общепринятого радикального объема операции, рекомендованного для выполнения при РЩЖ).Всем больным до операции диагноз тиреоидной карциномы не был установлен. РЩЖ обнаружен в ходе послеоперационного гистологического исследования.

При этом 22 (15,3%) пациентам первые операции выполнены в других лечебных учреждениях. За это время в клиниках оперировано 3249 пациентов по поводу РЩЖ. Таким образом, доля больных, которым произведены неадекватные операции составила 3,7%.

Мужчин было 19 (12,0%), женщин – 126 (88,0%), соотношение М : Ж составило 1 : 7 (рис. 2.1.1). Возраст больных колебался от 16 до 87 лет, в среднем составив 53,9 ± 6,48 г. Средний возраст мужчин был 52,3 ± 5,72 г, женщин – 54,6 ± 8,31 г. Наибольшее количество пациентов, перенесших неадекватные операции, приходится на период 50-59 лет (рис. 2.1.2). Такой пик совпадает с пиком оперативной активности при заболеваниях ЩЖ в популяции.

Отдаленные результаты прослежены у 103 (71,0%) пациентов в сроки от 2 до 30 лет, в среднем, 8,8 ± 2,34 г.

Всем пациентам после неадекватных операций предлагалось повторное хирургическое вмешательство. Согласие получено лишь в 25 (24,3%) наблюдениях, остальные 78 (75,7%) пациентов по тем или иным причинам от ПО отказались и находились под наблюдением в клиниках. Таким образом, сформированы 2 клинические группы.

Рисунок 2.1.1. Распределение больных по полу.

Рисунок 2.1.2 Распределение больных по возрасту

Рисунок 2.1.3. Распределение больных по группам.

В 1 группу (25 наблюдений) вошли больные, которым в сроки до 6 месяцев после неадекватных операций выполнены повторные вмешательства.

2 группу составили пациенты (78 наблюдений), отказавшиеся от ПО сразу после неадекватных вмешательств.

У 19 (18,3 %) больных 2 группы в сроки от 1,5 до 28 лет выявлены признаки рецидива или метастазирования рака. В подобных случаях пациентам предлагалось проведение поздних ПО. Всего выполнено 18(17,0%) поздних ПО (рис. 2.1.3).

2.2. Методы исследования.

В ходе обследовании больных после неадекватных операций применялись различные лабораторные и инструментальные методики исследования. Все пациенты проходили общеклиническое обследование: общий клинический анализ крови с определением длительности кровотечения и времени свертывания крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиографию. При анализе данных общеклинического обследования изменений, характерных только для больных РЩЖ не выявлено.

Пациенты консультированы терапевтом, оториноларингологом, стоматологом, эндокринологом, гинекологом.

Среди специальных методик обследования использовались следующие.

Часть методов была направлена на визуализацию остатка ЩЖ, регионарных лимфатических узлов, предполагаемых метастазов опухолей. К ним относились УЗИ ЩЖ, сцинтиграфия ЩЖ с применением радиофармпрепаратов 131I, 123I, 99mTc-пертехнетата натрия, рентгеновское исследование, КТ.

УЗИ шеи проводилось всем больным после неадекватных операций. Применялись высокочастотные плоскостные датчики 5 - 7,5 МГц. Эхография

Рисунок 2.2.1 Узлы ЩЖ

Рисунок 2.2.2 Увеличенные регионарные лимфатические узлы.

позволяла локализовать остаточную ткань ЩЖ, обнаруживать вновь появившиеся узловые новообразования в ней (рис. 2.2.1), выявлять увеличенные регионарные лимфатические узлы (рис. 2.2.2).

В большинстве наблюдений специфических эхографических признаков, позволяющих дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли ЩЖ, не выявлено. Поэтому в задачи УЗИ входила лишь визуализация патологического процесса.

В ходе выполнения тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии УЗИ позволило визуализировать «зоны интереса» в ЩЖ.

У части больных выполнялось УЗИ брюшной полости с целью поиска возможных отдаленных метастазов опухоли.

Радиоизотопное исследование ЩЖ с использованием 131I и 99mТс-пертехнетата проводилось перед ПО для уточнения локализации остаточной ткани ЩЖ.

В ряде случаев у больных использовалась обзорная рентгенография органов грудной клетки для выявления отдаленных метастазов, оценки состояния лимфатических узлов верхнего средостения, степени загрудинного распространения опухоли.

Для планирования хирургического доступа при загрудинном расположении опухоли перед ПО проводилась рентгенография шеи и загрудинного пространства с контрастированием пищевода. Контрастным веществом являлся раствор сульфата бария (рис. 2.2.3). Рентгенограммы выполнялись в прямой и боковой проекции.

Для обнаружения отдаленных метастазов опухолей использовалась КТ.

К методикам, позволявшим судить о функции железы на момент обследования, относилось определение уровня тиреоидных гормонов (Т3, Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с помощью иммуноферментного или радиоиммунологического анализа.

Рисунок 2.2.3 Рентгенография грудной клетки с контрастированным барием пищеводом. Определяется выраженная девиация и компрессия пищевода шейно-загрудинным зобом.

Для выявления продолженного роста РЩЖ применялись исследования, направленные на определение специфических маркеров тиреоидной карциномы. Так, при медуллярном раке исследовался уровень кальцитонина крови, при папиллярной и фолликулярной карциномах – уровень тиреглобулина после проведения ПО.

Для выяснения характера изменений в ЩЖ и регионарных лимфатических узлах у ряда больных применялась ТПАБ под контролем УЗИ. Манипуляция проводилась без обезболивания с использованием тонкой одноразовой иглы для внутримышечных инъекций размером 21-25 G. Разрежение создавалось при помощи одноразового шприца объемом 5-10 мл. Число мазков делалось в зависимости от количества узлов в ЩЖ, обычно не менее двух.

В работе использована международная классификация РЩЖ по системе TNM в 7 редакции 2009 г.

Т – первичная опухоль.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Т1a– опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ.

T1b– опухоль 1-2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ.

Т2 – опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ.

Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ, либо любая опухоль с минимальным экстратиреоидным распространением (прорастание в грудино-щитовиную мышцу или перитиреоидные мягкие ткани).

Т4а – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы ЩЖ с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв.

Рисунок 2.2.4. Уровни регионарных лимфатических узлов шеи.

K. T. Robbins, J. E. Medina, G. T. Wolfe et al. (1991), FabianR. L. (2003)

Т4b – опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию либо медиастинальные сосуды.

N - регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы шеи и верхнего средостения. На шее выделяют шесть уровней лимфооттока (рис. 2.2.4):

I. Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы.

II. Верхние яремные лимфатические узлы (по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости).

III. Средние яремные лимфатические узлы (между краем лопаточно-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии).

IV. Нижние яремные лимфатические узлы (от края лопаточно-подъязычной мышцы до ключицы).

V. Лимфатические узлы заднего треугольника шеи.

VI. Пре-, паратрахеальные, претиреоидные и крикотиреоидные лимфатические узлы.

Nх – недостаточно данных для оценки состояния узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения узлов.

N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

N1а – поражены претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные (Delphian) лимфатические узлы (уровень VI).