Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 7 )

Послеоперационная оценка размеров опухолей по TNM-классификации 2009 г. была следующей (рис. 3.1.5). У 106 (73,1%) больных обнаружена карцинома стадии Т1. Опухолевый узел, ограниченный капсулой ЩЖ размерами от 2 до 4 см (стадия Т2), выявлен в 28 (19,3%) наблюдениях. В 11 (7,6%) случаях встретились опухоли небольших размеров (до 1 см), прораставшие капсулу органа, из-за чего они отнесены к стадии Т3(рис. 3.1.6). Несмотря на малые размеры опухолей у 5 (3,5%) пациентов обнаружены метастазы в паратрахеальные лимфоузлы. У 29 (20,0%) больных тиреоидная карцинома была мультицентрической.

Таким образом, причинами неадекватных операций были дефекты дооперационной диагностики при невыполнении или ошибочной трактовке ТПАБ, неправильная макроскопическая оценка удаленных препаратов, небольшие размеры и мультицентрический рост опухолей.

3.2. Объем неадекватных хирургических вмешательств

Учитывая предполагавшийся доброкачественный характер заболевания ЩЖ, всем больным выполнены органосохраняющие операции.

Наиболее частой операцией была субтотальная резекция ЩЖ – 46 (32,0%) наблюдений (рис. 3.2.1). При этом у 32 (22,1%) больных макроскопически неизмененная ткань ЩЖ оставлена в одном из верхних

Рисунок 3.2.1. Объем неадекватных операций

Рисунок 3.2.2 Определение объема операции с помощью интраоперационной хромотиреолимфографии (окрашивание правой доли ЩЖ).

полюсов. У 14 (9,7%) пациентов ткань оставлена в трахеопищеводной борозде.

Резекция обеих долей выполнена у 40 (27,6%) больных, столько же вмешательств выполнено в объеме резекции одной доли – 40 (27,6%) наблюдений.

Резекция перешейка выполнена 9 (6,2%) пациентам. Следует отметить, что перешеек не является самостоятельной анатомической единицей, а относится к одной из долей ЩЖ, что было доказано клиническими исследованиями (, 1989). В случае локализации новообразований в перешейке следует выполнять интраоперационную хромотиреолимфографию (рис. 3.2.2). Если краситель окрашивает перешеек и одну из долей ЩЖ, адекватной операцией является гемитиреоидэктомия (ГТЭ). При окрашивании обеих долей ЩЖ минимальным объемом операции считается тиреоидэктомия. Последствия невыполнения данного алгоритма демонстрирует клинический пример 1.

Клинический пример 1. 52 лет, поступила в клинику 24.04.1990 года с жалобами на наличие образования в проекции ЩЖ. Узел диаметром 1,5 см выявлен на проф. осмотре около 6 месяцев до госпитализации.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Местно: в области перешейка ЩЖ пальпируется узел диаметром 1,5 см., подвижный, мягко-эластической консистенции. Регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.

Выполнено УЗИ шеи (20.03.1990 г.): в перешейке ЩЖ выявлен узел без четких границ, гиперэхогенной структуры, размерами 1,7 x1,3 см. Левая доля ЩЖ размерами 5,0 х 3,3 х 1,8 см. диффузно-неоднородная. Правая доля ЩЖ размерами 5,5 х 3,5 х 1,5 см, аналогичного строения. Регионарные лимфатические узлы не увеличены с обеих сторон.

ТПАБ новообразования ЩЖ не выполнялась.

В общеклинических анализах отклонений от нормальных показателей не выявлено.

Предоперационный диагноз: Узловой эутиреоидный зоб.

25.04.1990 г. выполнена операция – резекция перешейка ЩЖ с узлом.

Ход операции. Доступом Кохера послойно обнажена ЩЖ. В ходе операции выявлен узел d – 1,7 см. мягко-эластической консистенции, подвижный, локализующийся в перешейке. Проведена ревизия обеих долей ЩЖ, отмечается диффузная неоднородность тканей, узловые образования не пальпируются. Выполнена резекция перешейка с узлом в пределах здоровых тканей. К ложу ЩЖ установлен дренаж по Редону. Послойный шов раны. Наложена асептическая повязка.

Препарат: участок ЩЖ с узлом 1,7 см в диаметре, на разрезе серовато-желтого цвета с фестончатыми краями.

Гистологическое заключение: гистологическая картина папиллярного РЩЖ.

Послеоперационный диагноз: папиллярный РЩЖ T1NxM0.

Пациентке предложена ПО, получено согласие.

28.04.1990 г. операция – ререзекция ЩЖ до субтотальной.

Ход операции. Выполнено послойное рассечение тканей по ранее выполненному разрезу. Произведена субтотальная резекция ЩЖ с оставлением 4 г ткани у верхнего полюса справа, выполнена биопсия паравазальной клетчатки с обеих сторон. К ложу ЩЖ установлен дренаж по Редону. Послойный шов раны. Наложена асептическая повязка.

Препарат:

1)  правая доля ЩЖ на разрезе с мелкими множественными узлами размерами 2-3 мм;

2)  левая доля ЩЖ аналогичного строения;

3)  паравазальная клетчатка справа;

Рисунок 3.2.3 Макропрепарат долей ЩЖ и паратрахеальной клетчатки с лимфоузлами 6 группы с двух сторон.

4)  паравазальная клетчатка слева (рис. 3.2.3).

При гистологическом исследовании обнаружен папиллярный рак в обеих долях. В лимфатических узлах – без метастазов.

Послеоперационный диагноз: мультицентрический папиллярный РЩЖ T1N0M0

Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная выписана на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.

В октябре 1993 года по данным УЗИ обнаружено увеличение регионарных лимфоузлов. Больная направлена на госпитализацию.

При поступлении в клинику 17.10.1993 пациентка жалоб не предъявляла. Состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Местно: в проекции ЩЖ ткань не пальпируется, по ходу кивательной мышцы справа обнаружены увеличенные до 1-1,5 см лимфатические узлы, слева регионарные лимфоузлы не увеличены.

УЗИ шеи от 01.01.2001. Ложе ЩЖ свободно. На уровне перстневидного хряща справа имеется образование около 1 см в диаметре (рубец? остаток ткани ЩЖ?). Лимфатические узлы в нижней 1/3 грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа увеличены до 1-1,5см. Регионарные лимфоузлы левой половины шеи не увеличены.

Рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости – без патологических изменений. В общеклинических анализах отклонений от нормальных показателей не выявлено.

20.10.1993 операция – удаление остатка ЩЖ до тиреоидэктомии, удаление метастатически увеличенных лимфоузлов шеи справа.

Ход операции. Окаймляющим разрезом по старому послеоперационному рубцу обнажено ложе ЩЖ. При ревизии обнаружено, что в ложе ЩЖ справа имеется плотное белесоватое образование около 1 см в диаметре, подвижное, не сращено с окружающими тканями. Образование удалено. Из того же разреза выполнено удаление метастатически пораженных лимфоузлов шеи справа. Рана ушита послойно с оставлением дренажа по Редону, наложена асептическая повязка.

Препарат:

1)  образование 1 см в диаметре, на разрезе – ткань ЩЖ?;

2)  лимфоузлы размерами 0,5–0,8 см (6), около 1 см (3), 1,5 см (1).

По результатам гистологического исследования – образование из ложа ЩЖ – ткань ЩЖ с рубцами, в 5 лимфоузлах – метастазы папиллярного рака.

Послеоперационный диагноз: мультицентрический папиллярный РЩЖ T1N1aM0

Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии.

В течение последующих 6 лет признаков рецидива и метастазирования опухоли не обнаружено. Пациентка получала ТТГ-супрессивную терапию L-тироксином в дозе 150 мкг в сутки. В 2000 году больная переехала в другой город, дальнейшая судьба ее неизвестна.

Таким образом, невыполнение интраоперационной хромотиреолимфо-графии привело к сложностям в определении адекватного объема операции, а в последующем – к метастазированию опухоли.

У некоторых больных после тиреоидэктомии выполнялась аутотрансплантация ткани в грудино-ключично-сосцевидную мышцу с целью компенсации функции ЩЖ. У 4 (2,8%) пациентов в ходе макроскопической оценки РЩЖ не был заподозрен. Ткань из доли с опухолевым поражением трансплантирована в толщу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При гистологическом исследовании удаленных долей обнаружена тиреоидная карцинома, в связи с чем операции признаны неадекватными (клинический пример 2).

Клинический пример 2. 37 лет поступил в клинику 06.02.2005 с жалобами на наличие новообразований в ЩЖ. Узлы в ЩЖ впервые выявлены около 1 года назад.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Местно: в левой доле ЩЖ пальпируется подвижный узел диаметром 3,0 см, в правой доле узлы отчетливо не пальпируются. Регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.

Выполнено УЗИ шеи (22.01.2005 г.): в левой доле ЩЖ выявлен узел с четкими границами, гиперэхогенной структуры, размерами 3,2 x 2,7 х 2,2 см. В правой доле мелкие узлы около 0,5 см в диаметре. Регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.

По данным ТПАБ (22.01.2005) из узла левой доли ЩЖ выявлена цитологическая картина фолликулярной опухоли ЩЖ.

В общеклинических анализах отклонений от нормальных показателей не выявлено.

Предоперационный диагноз: фолликулярная опухоль ЩЖ на фоне полинодозного эутиреоидного зоба.

07.02.2005 г. – операция – тиреоидэктомия, аутотрансплантация ткани ЩЖ.

Ход операции. Доступом Кохера послойно обнажена ЩЖ. При ревизии ЩЖ левая доля размерами 7,0 х 3,5 х 2,5 см, содержит узел 3 см в диаметре. Правая доля размерами 5,0 х 2,0 х 1,5 см, содержит мелкие узлы (3) диаметром от 0,3 до 0,7 см. Выполнена тиреоидэктомия, неизмененная часть левой доли общим объемом 4 г измельчена и пересажена в правую кивательную мышцу. К ложу ЩЖ установлен дренаж по Редону. Послойный шов раны. Наложена асептическая повязка.

Препарат:

1)  левая доля ЩЖ с узлом 3 см в диаметре, на разрезе с четкими границами, в капсуле;

2)  правая доля ЩЖ с узлами 0,3; 0,5; 0,7 см в диаметре, белесоватого цвета, подозрительными на РЩЖ.

Гистологическое заключение: гистологическая картина минимально-инвазивной фолликулярной карциномы слева.

Послеоперационный диагноз: фолликулярный рак левой доли ЩЖ T2NxM0.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Больной выписан на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.