Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 15 )

Среди 78 пациентов, находившихся под наблюдением после неадекватных операций, в 16 (20,5%) случаях подтверждено наличие продолженного роста РЩЖ.

Группами высокого риска по продолженному росту РЩЖ в отдаленном периоде являлись мужчины и лица младше 30 лет. Так, мужчин в подгруппе пациентов с рецидивом или метастазами рака было значительно больше (7 (43,8%) наблюдений), чем в подгруппе без продолженного роста РЩЖ (4 (6,5%) случая) (p<0,05). Лиц молодого возраста в группе с продолженным ростом было 6 (37,5%). Среди больных, не имевших признаков тиреоидной карциномы в процессе наблюдения, молодых людей было лишь 4 (6,5%) (p<0,05).

В подгруппе больных, не имевших за время наблюдения признаков продолженного роста, пациентов с опухолями менее 1 см было 32 (51,6%). У остальных 30 (48,4%) больных этой подгруппы размеры первичных опухолей были от 1 до 4 см. В подгруппе с подтвержденным продолженным ростом больных с микрокарциномами было лишь 2 (12,5%), остальная часть наблюдений 14 (87,5%) представлена пациентами с первичными опухолями более 1 см. Таким образом, размер опухоли более 1 см являлся фактором высокого риска по продолженному росту РЩЖ в отдаленном периоде (p<0,05).

В ходе наблюдения умерло 6 (7,7%) пациентов. Летальный исход от генерализации опухолевого процесса в ЩЖ наступил в 1 (1,3%) наблюдении. В 5 (6,4%) случаях смерть была связана с другими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, злокачественными новообразованиями иных локализаций) и наступила в возрасте от 58 до 91 года, в среднем в 73 ± 1,8 лет. Таким образом, выживаемость больных, находившихся под наблюдением после неадекватных операций, составила 98,7%.

На основании полученных в процессе исследования данных сформирован следующий алгоритм ведения больных после неадекватных операций.

Ранние ПО рекомендуются больным, относящимся хотя бы к одной из групп высокого риска по продолженному росту опухоли. К таким группам относятся мужчины, лица младше 30 лет, пациенты с первичной опухолью более 1 см. Медуллярная карцинома, низкодифференцированные формы папиллярного рака имеют тенденцию к более агрессивному течению и являются показанием для ранней ПО. Оптимальные сроки выполнения ранних ПО – через 3-6 месяцев после первичной операции. Стандартный объем ПО – тиреоидэктомия с центральной ЛАЭ.

Остальные больные подлежат наблюдению. Учитывая большую частоту продолженного роста РЩЖ в первые 5 лет после неадекватных операций рекомендован клинический осмотр, УЗИ шеи (с выполнением ТПАБ при наличии новообразований), контроль уровня гормонов ЩЖ 1 раз в 6 месяцев. Обзорная рентгенограмма грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости выполняются ежегодно, по показаниям может быть проведена КТ.

Через 5 лет частота обнаружения продолженного роста РЩЖ снижается, рекомендуется продолжать диспансерное наблюдение за больными после неадекватных операций с проведением осмотра специалистов и выполнением перечисленных выше инструментальных исследований 1 раз в год.

В том случае, если пациент по каким-либо причинам наблюдается онкологом после неадекватной операции нерегулярно, следует рассмотреть вопрос о выполнении ПО до появления признаков продолженного роста.

При обнаружении в процессе наблюдения признаков продолженного роста или метастазирования карциномы необходимо выполнять поздние ПО. У больных, находящихся на диспансерном наблюдении, продолженный рост опухоли выявляется рано, распространенность его невелика. Объем поздних ПО у таких больных не отличается от объема ранних ПО и выполняется в виде тиреоидэктомии с центральной ЛАЭ. Для обнаружения резидуальной ткани ЩЖ рекомендуется использовать разработанный способ с помощью дооперационной хромотиреолимфографии под контролем УЗИ.

Выводы

1.  Частыми причинами выполнения неадекватных операций являются отсутствие в диагностическом алгоритме или неинформативность результатов тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии, мультицентрический характер роста опухоли, малые размеры опухоли (менее 1 см). Редкими причинами неадекватных операций являются невыполнение интраоперационной хромотиреолимфографии при раке перешейка, аутотрансплантация ткани щитовидной железы, развитие карцином на фоне другой тиреоидной патологии.

2.  Продолженный рост РЩЖ после неадекватных операций выявлен у каждого четвертого больного. При этом частота выявления резидуальной опухоли в железе и/или регионарных метастазов находилась в прямой зависимости от размеров первичной опухоли.

3.  Увеличение длительности наблюдения за больными после неадекватных операций по поводу дифференцированного рака щитовидной железы увеличивало число распространенных форм рака и определяло объем и травматичность повторных хирургических вмешательств.

4.  У больных мужского пола, в возрасте моложе 30 лет, при размерах опухолей более 1 см продолженный рост карцином выявлялся чаще, что позволило выделить таких больных в группу высокого риска по рецидиву РЩЖ. Больные из группы риска должны быть оперированы повторно как можно раньше.

5.  Методом выбора в поиске остаточной ткани ЩЖ из рубцов в ходе ПО является дооперационная хромотиреолимфография под контролем УЗИ.

Практические рекомендации

1.  Для уменьшения частоты неадекватных операций больным с узловыми формами зоба до операции следует выполнять тонкоигольную пункционную биопсию под контролем ультразвукового исследования, проводить макроскопическую оценку удаленных препаратов опытными хирургами с использованием при необходимости интраоперационной хромотиреолимфографии.

2.  В случаях выполнения неадекватных операций по поводу дифференцированного рака щитовидной железы всем больным следует предлагать повторные операции в ранние сроки. Минимальный объем повторной операции – тиреоидэктомия с центральной лимфаденэктомией.

3.  При отказе больных от повторных операций рекомендуется наблюдать за пациентами после неадекватных операций в специализированных клиниках с учетом групп риска по продолженному росту рака щитовидной железы.

4.  Для облегчения поиска резидуальной ткани щитовидной железы в ходе повторных операций необходимо использовать дооперационную хромотиреолимфографию, заключающуюся во введении красителя в ткань щитовидной железы под контролем ультразвукового исследования.

Приложение 1.

Анкета для больных после неадекватных операций при РЩЖ.

1.  Фамилия, имя, отчество, год рождения. __________________________________________________________________________________________________________________________

2.  Дата и объем первой операции на щитовидной железе. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.  Регулярность обследования после операции, в каком лечебном учреждении. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.  Результаты последнего обследования:

А) УЗИ (приложить ксерокс изображения и заключения). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Б) Гормональный статус (уровень Т3, Т4, ТТГ). Дата исследования. ________________________________________________________________________________________________________________________________

Какой лекарственный препарат и в какой дозе Вы принимали на момент выполнения исследования. ________________________________________________________________

В) Уровень тиреоглобулина (если проводился), дата исследования. ________________________________________________________________

Г) Сцинтиграфия (если проводилась, приложить ксерокс изображения и заключения). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Д) Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Заключения (если проводились).

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5) Не отмечалось ли после операции жалоб на увеличение шеи в размерах, осиплость голоса или других? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6) Проводилось ли после первой операции на щитовидной железе другое лечение (повторная операция, радиойодтерапия, лучевая терапия, другое). Сроки проведения. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7) Что Вы сами дополнительно хотели бы сообщить о своем состоянии здоровья? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.  Александров, в показаниях к тонкоигольной биопсии тиреоидных узлов / , , // Материалы 22 (24) Российского симпозиума с международным участием «Эндокринная хирургия 2003-2014 гг.» – Санкт-Петербург, 2014. – С. 102–103.