Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 12 )

Повреждения возвратных гортанных нервов отмечены в 3 (6,9%) наблюдениях. Из них у 2 (4,6 %) пациентов в ходе ранних ПО, у 1 (2,3 %) больного в ходе поздней ПО. В ходе повторных вмешательств у 3 (6,9%) больных восстановлена непрерывность возвратных гортанных нервов после их повреждения в ходе первых операций.

Рецидивы РЩЖ в виде продолженного роста в сочетании или без регионарных метастазов чаще выявлялись в ходе поздних ПО. Подобных наблюдений было 14, что составило 77,8% всех поздних ПО. В первой группе больных рецидивы карцином выявлены у 11 (44,0%) пациентов (рис. 4.6.3). Так, рак в остатке обнаружен в 6 (24,0%) наблюдениях при ранних и в 7 (38,9%) наблюдениях при поздних ПО. РЩЖ в остатке в сочетании с метастазами в регионарные лимфатические узлы выявлен у 1 (4,0%) больного при выполнении ранних и у 6 (33,3%) больных при выполнении поздних ПО. Отдаленные метастазы обнаружены у 1 (5,6%) пациента при обследовании перед поздней ПО, при ранних ПО отдаленных метастазов не было. В ходе ранних ПО чаще выявлены регионарные метастазы: 4(16,0 %) больных. В ходе поздних ПО регионарные метастазы были у 1 (5,6%) пациента.

Рисунок 4.6.3 Распространенность опухолей, выявленная в ходе ранних и поздних ПО.

Остаточная опухоль обнаружена в 6 (54,5%) наблюдениях при размерах первичного узла от 1 до 2 см (рис. 4.6.4). Больных микрокарциномами, у которых выявлена опухолевая ткань в ходе ранних ПО, было 3 (27,3%). У 2 (18,2%) пациентов с остаточными опухолями неадекватные операции выполнены по поводу РЩЖ размерами от 2 до 4 см.

В подгруппе больных, у которых тиреоидная карцинома в ходе ранних ПО не обнаружена, большая часть первичных опухолей (12 (85,7%) наблюдений) была 1–2 см в диаметре. В 2 (14,3%) наблюдениях РЩЖ, удаленный в ходе первой операции, имел размеры не более 1 см. Первичные опухоли больших размеров (от 2 до 4 см), удаление которых было бы радикальным и при ранних ПО опухолевая ткань не выявлялась, не встретились ни в одном наблюдении. Таким образом, неадекватно оперированным пациентам с первичными узлами более 2 см необходимо выполнять ранние ПО.

Размеры первичных опухолей у больных с поздними ПО представлены на рис. 4.6.5. Первичных узлов размерами 1–2 см с продолженным ростом РЩЖ было 9 (60,0%), что сравнимо с количеством узлов подобного размера у больных, которым выполнены ранние ПО, – 6 (54,5%) наблюдений. Первичные микрокарциномы, рецидивировавшие в последующем, выявлены в 3 (27,3%) наблюдениях первой группы. Во второй группе было только 2 (13,3%) подобных случая. Напротив, во второй группе чаще встречались опухоли больших размеров (2-4 см): у 4 (26,7%) пациентов. В первой группе было 2 (18,2%) таких наблюдения.

В подгруппе больных, оперированных повторно в отдаленные сроки, рецидив рака не подтвердился в 3 наблюдениях. При этом размер узлов во всех этих наблюдениях на момент первых операций был менее 1 см.

Рисунок 4.6.4 Размер первичной опухоли при ранних ПО

(25 наблюдений)

Рисунок 4.6.5 Размер первичной опухоли при поздних ПО

(18 наблюдений)

Таким образом, продолженный рост опухолей зависел от размеров первичного узла. Первичная опухоль размерами 2–4 см во всех наблюдениях характеризовалась продолженным ростом, выявляемым не только в ходе поздних ПО, но и по результатам ранних ПО (р<0,05). Рецидивы и метастазы рака в отдаленные сроки не определялись только при размерах опухолей менее 1 см на момент выполнения неадекватных операций (р>0,05).

Проведен сравнительный анализ частоты инвазии капсулы у пациентов с продолженным ростом опухоли и без таковой (рис. 4.6.6). Ранние ПО выполнены 6 пациентам с опухолями, прораставшими капсулу ЩЖ. Из них в 5 (83,3%) наблюдениях продолженного роста выявлено не было. У 1 (16,7%) больного обнаружен РЩЖ в остатке. Поздние ПО выполнены в 2 наблюдениях, при этом у одного больного продолженный рост РЩЖ подтвердился, у другого – рецидива и метастазов не выявлено. Таким образом, инвазия капсулы ЩЖ опухолью значимо не влияла на вероятность дальнейшего распространения опухолей.

В ранние сроки оперировано 6 больных мультицентрическим РЩЖ (рис. 4.6.7). У 2 (33,3%) пациентов в ходе ранних ПО выявлен РЩЖ, у 4 (66,7%) больных остаточная опухолевая ткань при повторном вмешательстве не обнаружена. Поздние ПО выполнены у 2 (11,2%) пациентов с мультицентрический карциномой. В обоих случаях рецидив рака подтвержден гистологическим исследованием. Таким образом, наблюдается тенденция к большей частоте продолженного роста опухолей в отдаленные сроки у больных мультицентрической карциномой (р>0,05).

Рисунок. 4.6.6 Опухоли с инвазией капсулы у повторно оперированных больных

Рисунок 4.6.7 Мультицентрические карциномы у повторно оперированных больных.

В результате исследования выявлена прямая корреляционная связь между длительностью наблюдения после неадекватных операций и объемом ПО. Объем поздних ПО был больше, чем ранних ПО, а сами операции травматичнее, у каждого второго больного потребовалось выполнение третьих хирургических вмешательств. Частота обнаружения рака при поздних ПО в 2 раза выше, чем при ранних. Распространенность опухолей на момент ранних ПО меньше по сравнению с поздними ПО. Вероятность рецидивирования и метастазирования в отдаленном периоде выше при медуллярном и фолликулярном раке. С увеличением размеров опухоли увеличивается частота обнаружения рака в остатке ЩЖ или метастазов в лимфоузлах, особенно при увеличении длительности наблюдения за больными. Размер первичной опухоли менее 1 см являлся благоприятным прогностическим фактором, позволяющим наблюдать больных после неадекватных операций. Опухолевые узлы более 2 см являются неблагоприятным фактором, при наличии которого больных необходимо оперировать в ранние сроки после неадекватных вмешательств. Мультицентрический рост опухолей характеризуется большей частотой рецидивов и метастазов РЩЖ в отдаленном периоде.

ГЛАВА 5.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ПОСЛЕ НЕАДЕКВАТНЫХ ОПЕРАЦИЙ

5.1 Группы риска по продолженному росту РЩЖ.

Для выделения групп риска по продолженному росту РЩЖ после неадекватных по объему хирургических вмешательств проведен сравнительный анализ частоты таких факторов как пол, возраст больных, гистологическая форма и размер опухоли, наличие инвазии капсулы и мультицентрического роста карцином.

Наличие продолженного роста РЩЖ подтверждено у 16 (20,6%) из 78 пациентов, находившихся под наблюдением после неадекватных операций. У остальных 62 (79,4%) больных в ходе наблюдения признаков опухолевого роста не обнаружено (табл. 5.1.1).

Лиц молодого возраста (младше 30 лет) в группе с продолженным ростом было 6 (37,5%) пациентов. Среди 62 больных, не имевших признаков тиреоидной карциномы в процессе наблюдения, молодых людей было лишь 4 (6,5 %).

Из 16 пациентов с продолженным ростом рака мужчин было 7 (43,8%) наблюдений. В группе больных без рецидива заболевания мужчин было только 4 (6,5%). Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с рецидивом или метастазами рака составило 1:1,3. Среди пациентов без продолженного роста опухоли соотношение мужчин и женщин было 1:14,5.

Таким образом, мужской пол и возраст младше 30 лет являлись факторами, увеличивающими частоту продолженного роста РЩЖ в отдаленном периоде (р<0,05).

Опухоли менее 1 см в подгруппе с продолженным ростом рака выявлены лишь в 2 (12,5%) наблюдениях. У 14 (87,5%) больных размеры узлов были более 1 см: в 10 (62,5%) наблюдениях – 1-2 см, в 4 (25,0%) наблюдениях – 2-4 см. Среди всех наблюдений без признаков рецидива или метастазов РЩЖ микрокарциномы встретились у 32 (51,6%) больных. В остальных 30 (48,4%) наблюдениях опухоли были более 1 см и достигали у 12 (19,4%) больных 1-2 см, у 18 (29,0 %) пациентов – 2-4 см. Таким образом, размеры первичной опухоли более 1 см являлись фактором, достоверно повышающим риск продолженного роста РЩЖ в отдаленном периоде (р<0,05).

В ходе наблюдения за больными выявлено, что в подгруппе без продолженного роста опухоли было 3 (4,8%) больных РЩЖ с инвазией капсулы, выявленной во время первой операции. Подобных наблюдений опухолей с инвазией капсулы в подгруппе с продолженным ростом

Таблица 5.1.1

Частота различных факторов в подгруппах с наличием и отсутствием продолженного роста РЩЖ.

Факторы	Группа больных без продолженного роста (n = 62)	Группа больных с продолженным ростом (n = 16)	р (уровень значимости)*
Мужской пол	4 (6,5%)	7 (43,8%)	р<0,05
Возраст младше 30 лет	4 (6,5%)	6 (37,5%)	р<0,05
Размер опухоли менее 1 см	32 (51,6%)	2 (12,5%)	р<0,05
1 – 2 см	12 (19,4%)	10 (62,5%)	р<0,05
2 – 4 см	18 (29,0%)	4 (25,0%)
Инвазия капсулы	3 (4,8%)	2 (12,5%)	р≥0,05
Мультицентричес-кий рост	9 (14,5%)	2 (12,5%)	р≥0,05
Гистологическая форма - папиллярный рак	42 (67,8%)	11 (68,8%)	р≥0,05
- фолликулярный рак	16 (25,1%)	2 (12,5%)	р≥0,05
- медуллярный рак	4 (6,5%)	3 (18,7%)	р≥0,05

* При р < 0,05 различия статистически достоверны

карциномы было 2 (12,5%). При сравнении относительных показателей прослеживается тенденция к преобладанию опухолей с инвазией капсулы у

больных с продолженным ростом рака. Однако учитывая малое количество наблюдений и отсутствие достоверных отличий (р≥0,05), инвазия капсулы не выделена в качестве фактора, повышающего риск продолженного роста тиреоидной карциномы после неадекватных операций.