Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 6 )

N1b – метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) шейных лимфоузлов (уровень I, II, III, IV, V) или заглоточных или верхних медиастинальных.

М – отдаленные метастазы

М0 – метастазы в отдаленных органах не определяются

М1 – отдаленные метастазы установлены.

Всем пациентам предлагалась специально разработанная анкета (приложение 1), отражающая регулярность и результаты диспансерного наблюдения за оперированными больными.

Для статистической обработки данных использовались следующие показатели:

·  Средняя арифметическая (М)

М = ΣV / n, где

V – величины,

n – их количество.

·  Среднее квадратическое отклонение (σ)

σ = ± , где

d – отклонения величин от средней (d = V–M),

p – частоты встречаемости величин.

·  Критерий хи-квадрат Пирсона (х2)

Для расчета хи-критерия Пирсона составлена таблица сопряженности, определено ожидаемое количество наблюдений для каждой из ячеек таблицы сопряженности:

	Исход есть (1)	Исхода нет (0)	Всего
Факторрискаесть (1)	(A+B)*(A+C)/ (A+B+C+D)	(A+B)*(B+D)/ (A+B+C+D)	A + B
Фактор риска отсутствует (0)	(C+D)*(A+C)/ (A+B+C+D)	(C+D)*(B+D)/ (A+B+C+D)	C + D
Всего	A + C	B + D	A+B+C+D

Формула для расчета критерия х2 с поправкой Йейтса (учитывая, что число ожидаемого явления меньше 10 хотя бы в одной ячейке):

, где 

i – номер строки (от 1 до r), 

j – номер столбца (от 1 до с), 

Oij – фактическое количество наблюдений в ячейке ij, 

Eij – ожидаемое число наблюдений в ячейке ij.

·  Для интерпретации критерия хи-квадрата Пирсона определялось число степеней свободы по формуле: f = (r – 1) × (c – 1). Соответственно, для четырехпольной таблицы, в которой 2 ряда (r = 2) и 2 столбца (c = 2), число степеней свободы составляет f2x2 = (2 - 1)*(2 - 1) = 1.

Сравнивалось значение критерия Пирсона с критическим значением при числе степеней свободы 1 для уровня значимости р=0,05 (по таблице). Если рассчитанное значение хи-квадрата Пирсона больше критического, найденного по таблице, различия между сравниваемыми величинами статистически значимы (р<0,05).Если значение рассчитанного критерия меньше табличного, различия сравниваемых величин статистически не значимы (р>0,05).

·  Критерий Фишера (F) использовался для сравнения величин выбороч­ных дисперсий двух независимых выборок при невозможности использования хи-критерия Пирсона по формуле:

где - дисперсии первой и второй выборки соответственно.

Чис­ло степеней свободы определялось по формуле:

k1=nl - 1 для первой выборки (т. е. для той выборки, величина дисперсии которой больше), 

k2=n2 - 1 для второй выборки.

Критические значения критерия Фишера находились по величинам k1 и k2 (в таблице). Если tэмп>tкрит, то нулевая гипотеза принималась, в противном случае – принималась альтернативная.

·  Коэффициент корреляции (r) по методу квадратов Пирсона

= , где

и – отклонения каждой варианты ряда «x» и ряда «y» от средних величин Mx и My.

Оценка размеров корреляции производилась последующей схеме:

Оценка корреляции	Величина коэффициента корреляции при наличии:
Прямой связи	Обратной связи
Малая (слабая)	0 – 0,29	0 – (-0,29)
Средняя (умеренная)	0,3 – 0,69	(-0,3) – (-0,69)
Большая (сильная)	0,7 – 1	(-0,7) – (-1)

·  Достоверность коэффициента корреляции (t)

t= , где = .

Коэффициент корреляции считался достоверным при превышении своей ошибки в 3 раза и более (t 3).

Глава 3

ХАРАКТЕРИСТИКА НЕАДЕКВАТНЫХ ОПЕРАЦИЙ.

3.1 Причины выполнения неадекватных операций

Всем пациентам, включенным в работу, диагноз РЩЖ до первой операции установлен не был. Наиболее частым показанием к хирургическому лечению больных был полинодозный эутиреоидный зоб (ПЭЗ) в 79 (54,5%) наблюдениях. При этом у 15 (10,3%) больных развилась клиническая картина компрессии органов шеи и средостения (рис. 3.1.1). В 51 (35,2%) наблюдении операции выполнялись по поводу узлового эутиреоидного зоба (УЭЗ). Симптомы тиреотоксикоза, не купируемые на фоне медикаментозной терапии, стали причиной хирургических вмешательств у 10 (6,9%) больных. В 4 (2,8%) наблюдениях тиреотоксикоз развился у больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ), у 3 (2,1%) пациентов был полинодозный токсический зоб (ПТЗ), в 2 (1,3%) наблюдениях имела место токсическая аденома (ТА), у 1 (0,7%) больного – аутоиммунный тиреоидит (АИТ) с Хаши-токсикозом. Редкими показаниями к операциям были кисты шеи – у 2 (0,8%) пациентов, абсцесс шеи – в 2 (0,8%) наблюдениях, незаращенный щитоподъязычный проток – у 1 (0,8%) больного.

Дооперационная верификация диагноза с помощью ТПАБ с последующим цитологическим исследованием препаратов получила широкое внедрение в практику с конца 90-х годов прошлого века. Поэтому все больные по отношению к применению ТПАБ разделены на 3 группы (рис. 3.1.2).

В первую группу вошли пациенты, оперированные в период с 1972 по 1989 гг. Таких наблюдений было 47, что составило 32,2 % больных. В это время дооперационная верификация диагноза выполнялась с помощью трепан-биопсии. Для выполнения исследования должны были соблюдаться определенные условия: размер опухоли более 2 см, солитарное новообразование. Во всех наблюдениях, включенных в работу, условия не

Рисунок 3.1.1. Дооперационные диагнозы больных

Рисунок 3.1.2 Распределение больных по времени проведения ТПАБ.

соответствовали указанным (размеры образования менее 2 см, многоузловой зоб). Поэтому дооперационная верификация диагноза в этих случаях не выполнялась.

В последующие годы (с 1990 по 1997) дооперационная верификация диагноза выполнялась с помощью пункционной биопсии. Исследование проводилось эпизодически и, как правило, вслепую, без ультразвуковой поддержки. В этот период оперирован 31 (21,2%) пациент.

Таким образом, до 1998 года все пациенты с узловыми новообразованиями ЩЖ оперированы без достоверной морфологической или цитологической дооперационной диагностики рака.

Начиная с 1998 года, ТПАБ под контролем УЗИ стала выполняться всем больным новообразованиями ЩЖ. В работу вошло 67 (46,6%) пациентов, оперированных в этот период. При этом во всех наблюдениях, несмотря на выполнение биопсии новообразований под контролем УЗИ до операции диагноз рака цитологически поставлен не был.

Интраоперационный этап диагностики включал в себя макроско-пическую оценку удаленных препаратов, срочное гистологическое иссле-дование узлов ЩЖ при необходимости.

Макроскопическая диагностика злокачественных новообразований основывалась на следующих признаках: отсутствие четких границ опухоли, фестончатый край, прорастание капсулы железы или окружающих органов, врастание рака в окружающие органы. Папиллярный рак на разрезе имел серовато-желтый или светло-коричневый цвет, был плотным, неровным, покрыт «песчинками» (рис. 3.1.3). В ряде наблюдений для папиллярной карциномы характерно образование кистозной полости, заполненной бурой жидкостью, стенке полости отмечались плотные белесоватые разрастания. Поверхность фолликулярного РЩЖ выбухала над другими участками тиреоидной ткани, края новообразования были фестончатыми в виде цветка. Медуллярные карциномы на разрезе имели белесоватый или светло -

Рисунок 3.1.3 Макроскопический вид папиллярной карциномы на разрезе

Таблица 3.1.4

Размеры узлов при макроскопической оценке препаратов

Размер опухоли	Количество больных
Менее 1см (микрокарцинома) 1-2 см 2-4 см	45 72 28

Рисунок 3.1.5 Распределение больных в зависимости от стадии Т.

Рисунок 3.1.6 Микрокарцинома левой доли ЩЖ

коричневый цвет, без четких границ, плотные. Макроскопические признаки злокачественного роста выявлены в 13 (9,0%) наблюдениях, в остальных случаях макроскопическая оценка образований ЩЖ была ошибочной.

При интраоперационной оценке препаратов наиболее часто обнаруживались новообразования размерами от 1 до 2 см, такие узлы выявлены у 72 (49,7%) пациентов (табл. 3.1.4). Микрокарциномы (менее 1 см в наибольшем измерении) встретились у 45 (31,0%) больных. Опухолевые образования от 2 до 4 см были в 28 (19,3%) случаях. Размеры опухолевых узлов ЩЖ колебались от 0,2 до 4,0 см, составив в среднем 1,65 ± 0,45 см.