Неадекватные операции при раке щитовидной железы (стр. 4 )

1.3. Принципы хирургического лечения больных РЩЖ.

Методом выбора в лечении больных РЩЖ является хирургический. Существуют 2 разных подхода к хирургическому лечению больных. Часть авторов рекомендуют органосохраняющий подход (, 2001; и соавт., 2007; Pelizzo М., 1998). Возможность выполнения органосберегающих операций доказана проведенными в клинике экспериментальными исследованиями (выполнение непрямой хромотиреолимфографии, рентгенотиреографии, изучение коррозионных препаратов) (, 1989).

Вместе с тем после аварии на Чернобыльской АЭС число больных на загрязненных территориях резко увеличилась. В ряде работ отмечена большая частота рецидивов заболевания после органосберегательных операций ( и соавт., 2006; Reiners C. Et al., 1999; Doi S. A. et al., 2000). Поэтому, начиная с 2000 г. тактика лечения больных изменилась в сторону расширения объема операций до тиреоидэктомии. Отсутствие ткани ЩЖ позволяет наблюдать больных в послеоперационном периоде с помощью объективного метода выявления рецидива заболевания – определения уровней тиреоглобулина или кальцитонина в крови (Carrilho F. et al., 2005; Spencer C. et al., 2005). В 2007 году согласительная комиссия онкологов и эндокринологов РФ подписала Европейский консенсус по лечению больных РЩЖ, согласно которому стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ является тиреоидэктомия. Выполнение меньшего объема вмешательства (гемитиреоидэктомии) возможно лишь при одиночной микрокарциноме, располагающейся интратиреоидно у пациента без облучения головы и шеи в анамнезе, без семейных форм рака щитовидной железы и без клинически выявляемых шейных метастазов (, 2009).

Подобных взглядов относительно выделения групп риска придерживаются во многих ассоциациях онкологов (прогностические классификации AMES, AGES, MACIS, University of Chicago, Ohio State University, EORTC, NTCTCS). В качестве факторов прогнозирования предлагаются различные критерии: пол, возраст больных, анамнестические данные, характеристики опухоли, наличие метастазов (Byar D. P., 1979; Cady B. et al., 1988; DeGroot L. J. et al., 1990; Mazzaferri et al., 1994; Shaha A. R. et al., 1995; Sherman S. I. et al., 1998; Hay I. D. et al., 2002;Lo C. Y. et al., 2005).

Таким образом, минимальной радикальной операцией по поводу дифференцированного РЩЖ является гемитиреоидэктомия, включающая в себя удаление доли ЩЖ, пораженной опухолью, перешейка и пирамидального отростка. Операции меньшего объема являются неадекватными.

1.4 Неадекватные операции при РЩЖ.

Адекватной операцией в онкологии является операция, выполненная радикально и абластично и вместе с тем в наибольшей степени сохраняющая функцию органа или конечности и качество жизни пациента. С онкологических позиций показателем адекватности служит отсутствие рецидива опухоли (, 2001; , 2010).

По результатам хирургического вмешательства операции на ЩЖ могут быть разделены на адекватные, неадекватные и паллиативные. В то же время адекватная и неадекватная операция может оказаться радикальной и нерадикальной (, 2004). После нерадикальных операций по поводу РЩЖ обнаруживается остаточная опухоль.

Неадекватными операциями при РЩЖ являются операции, когда оставлена часть доли, в которой локализовалась раковая опухоль, однако при исследовании признаки остаточной опухоли отсутствуют ( и соавт., 1998).

(2009) предложил дополнения к классификации TNM с помощью введения символа «R», обозначающий «residual tumor» - остаточная опухоль, наличие которой определяется после операции (рис. 1.4.1).

В соответствии с разработанными дополнениями:

ТR0 – остаточная опухоль отсутствует;

ТR1– остаточная опухоль по данным гистологического исследования;

ТR2– макроскопически определяемая остаточная опухоль.

Таким образом, рецидив рака – это результат продолженного роста R1 или R2. Новое заболевание тиреоидного остатка – если R0 по данным регулярных УЗИ тиреоидного остатка на протяжении многих лет.

В литературе описаны случаи, когда по ошибке ткань ЩЖ на стороне опухолевого поражения была удалена неполностью (табл. 1.4.1).

Некоторые авторы после неадекватных операций выполняли больным ПО в разные сроки.

Так, и соавт. (1997) оперировали повторно 11 больных после неадекватных операций в сроки до 3 мес. после первой операции. В полностью удаленной оставшейся ткани ЩЖ злокачественного роста выявлено не было. В результате был сделан вывод о возможном отказе от раннего оперативного вмешательства при «малых» формах РЩЖ при условии дальнейшего адекватного наблюдения за больными.

(1984) анализировала результаты повторных вмешательств в течение года после неадекватных операций и выявила

	Паллиативные
Неадекватные

 

R0

Нерадикальные

Радикальные

R1

R1

R0

R2

Рисунок 1.4.1 Классификация операций на ЩЖ по результатам вмешательства (, 2009)

Таблица 1.4.1

Частота обнаружения остаточной опухоли и рецидива после неадекватных операций.

Авторы	Число наблюдений	Длительность наблюдения	Наличие остаточной опухоли при ранних ПО	Рецидив опухоли по клиническим данным
и соавт.(2011)	223	5 лет	Не оценивалось	0,9 %
(2001)	30	5 лет	Не обнаружено	3,3 %
и соавт.(1997)	11	3 мес	Не обнаружено	0 %
и соавт.(1998)	404	Более 10 лет	48,5 %	26,4 %
(1998)	35	От 5 до 28 лет	2,9 %	0 %
и соавт. (2007)	117	5 лет	Не оценивалось	0 %
(1984)	30	1 год	43,1 %	Не оценивалось
и соавт. (2003)	50	1 год	22,9 %	Не оценивалось
Xu W. et al. (2002)	160	1 год	42,5 %	Не оценивалось

резидуальные очаги рака в 43,1% наблюдений.

По наблюдениям и (2003) в 22,9% наблюдений приПО имел место продолженный рост злокачественной опухоли после неадекватного хирургического лечения.

(2001) обследуя группу из 30 пациентов после резекций доли при РЩЖ, в отдаленном периоде не выявила рецидивов заболевания. При ПО клетки опухоли не обнаруживались, у 1 больного через 2,5 года выявлена микрокарцинома другой гистологической формы. На основании указанных данных автором сделаны выводы: при РЩЖ Т1-Т2 резекция доли допустима, если опухоль малых размеров расположена в одном из полюсов либо по передней или боковой поверхности доли и может быть удалена с отступлением 1 см неизмененной ткани и оставлением не менее 2,0-3,0 г последней.

и соавт. (1998) анализировали сведения о 404 больных, оперированных повторно после неадекватных операций. При гистологическом исследовании элементы рака были обнаружены у 48,5% больных.

По данным (1998) после неадекватных операций при многофокусном РЩЖ у 35 пациентов остаточная опухоль была обнаружена лишь у одного при ПО. Остальные больные наблюдаются в сроки от 5 до 28 лет без признаков рецидива.

Таким образом, частота обнаружения остаточной опухоли после неадекватных операций при ПО колеблется от 0 до 48,5 %.

Часть хирургов считает возможным наблюдать за пациентами после неадекватных операций. и соавт. (2011) сообщили о 223 случаях резекций ЩЖ, выполненных при раке. Пациенты находились под наблюдением в течение 5 лет после неадекватных операций. Лишь у 2 (0,9 %) из них возникла необходимость в ПО, во время которой были обнаружены регионарные метастазы.

и соавт. (2007) наблюдали 117 больных после неадекватных операций по поводу РЩЖ с контрольными УЗИ 2 раза в год. В отдаленном периоде все пациенты живы, без признаков прогрессирования заболевания.

и соавт. (1998)анализировали данные о 140 больных РЩЖ, которым были выполнены неадекватные операции, а ПО не проводились. Больных наблюдали более 10 лет. В различные сроки после операции рецидивы возникли у 26,4% больных. Путем сравнительного анализа групп больных с рецидивом и без рецидива заболевания были определены дифференциально-диагностические критерии. Критериями, позволяющими прогнозировать рецидив, являются инвазия капсулы, размер опухоли более 2 см, гистологические формы – медуллярный и низкодифференцированный рак.