Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек 14.01.23 - Урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 10 )

При расположении конкремента в верхней половине удвоенной почки обычно  использовался межреберный доступ. Учитывая возможность ранения плевры при данном доступе, чрескожная пункция всегда проводилась на вдохе.

Методика ЧПНЛ врожденной единственной почки не отличается от таковой при нормальных почках, но требует максимально тщательного предоперационного обследования и предоперационной подготовки. Всем больным с единственной почкой в рамках предоперационного обследования проводилось МСКТ. Основное внимание уделялось функциональному состоянию почки, наличию и степени воспалительного процесса, размеру и форме конкремента, его локализации.

В нашем иссл едовании у половины пациентов с солитарными кистами почек кисты располагались вне проекции предполагаемого антеградного доступа для удаления камня (рис.13).  При этом операция начиналась с пункции кисты под ультразвуковым контролем и эвакуации ее содержимого, после чего осуществлялся доступ в ЧЛС через свободную часть почечной паренхимы. При прочих равных условиях не следует создавать доступ в почку через солитарную кисту, чтобы избежать потенциальных осложнений в послеоперационном периоде (подтекания кистозного содержимого, нагноения и пр.)

Рис. 13. МСКТ: конкременты нижней чашечки и ЛМС левой почки, солитарная киста нижнего сегмента левой почки

Доступ в ЧСЛ при поликистозе почек осуществлялся через кисту, или ишемизированную почечную паренхиму, и, как показывает практика, не сопровождался повышенным риском послеоперационных осложнений. Это связано с тем, что при поликистозе почек кисты обладают малой функциональной активностью, значительно меньшей, чем при солитарной кисте.

В качестве иллюстрации приведем интраоперационные рентгенограммы больной А., 48 лет,  при выполнении ЧПНЛ подковообразной почки (рис.14-19).

Рис. 14. Интраоперационная урограмма левой половины подковообразной почки. Множественные камни лоханки и чашечек

Рис. 15. Ретроградная  уретеропиелограмма. Создание «высокого» межреберного (11 м/р) пункционного доступа для возможно более полного удаления камней

Рис. 16. Интраоперационная урограмма. Установка в почку тефлонового кожуха по бужу. В ЧЛС находится «страховой» проводник

Рис. 17. Интраоперационная урограмма. Камень лоханки удалён путём ультразвуковой литотрипсии

Рис. 18. Интраоперационная урограмма. Эндоскопическая литоэкстракция из нижней группы чашечек

Рис. 19.  Интраоперационная урограмма. Этап завершения операции

В качестве следующей иллюстрации приведем интраоперационные рентгенограммы больной Б., 38 лет,  при выполнении ЧПНЛ тазово дистопированной  почки справа (рис.20-23).

Рис. 20. Урограмма во время катетеризации и выбора точки для пункционного доступа

Рис. 21. Урограмма во время пункции левой почки через верхнюю чашечку и проведение страховой струны в мочеточник

Рис. 22. Интраоперационная урограмма. Установка в почку тефлонового кожуха по бужу. В ЧЛС находится «страховой» проводник

Рис. 23. Интраоперационная урограмма. Этап завершения операции, установка нефростомического дренажа

3.3. Эффективность ЧПНЛ при МКБ аномалийных почек

Приступая к анализу эффективности ЧПНЛ аномалийных почек, отметим, что, несмотря на то, что характер нашего исследования подразумевает сравнение факторов, влияющих на эффективность ЧПНЛ, в зависимости от  типа почечной аномалии, однако в связи с тем, что ряд аномалий представлен малым количеством пациентов, выполнить эту задачу не представляется возможным. Таким образом, ниже рассмотрим предикторы для ОГ в целом.

3.2.1. Частота достижения полной элиминации конкрементов

В послеоперационном периоде для оценки результативности всем пациентам выполняли обзорную урографию и УЗИ, КТ и 31 (20,8%) пациенту выполняли МСКТ. Из 149 проанализированных оперативных вмешательств в 126 (84,6%) случаях почка была полностью очищена от конкрементов, превышающих 3-4 мм в максимальном измерении.

13 (8,7%) пациентов были полностью избавлены от камней в результате комбинации ЧПНЛ с ДУВЛ («сэндвич-терапия»): для этого 11 пациентам потребовалось выполнение одноэтапной и двухэтапной ЧПНЛ, а также выполнение в среднем 2,2 сеансов ДУВЛ.

У 10 (6,7%) пациентов в результате лечения остались асимптоматические резидуальные камни, не нарушающие пассажа мочи по верхним мочевым путям. Они находятся под нашим наблюдением.

Различий в эффективности ЧПНЛ при различных вариантах аномалии почек выявлено не было (p=0,8847). При ЧПНЛ на подковообразных почках полностью очищены от конкрементов были 57 (85,7%), удвоенных почках 33 -(81,0%);; при единственных почках – 18 (83,3%), кисте почек – 13 (86,6%). При тазовой дистопии, поликистозе, резидуальные камни не отмечали, но следует учитывать крайне малое количество подобных случаев в нашей выборке (3 и 2 пациентов, соответственно ) (табл.11).

Табл. 11

Эффективность ЧПНЛ при различных вариантах аномалии почек

Аномалия почек	Полностью очищено от конкрементов	Остались резидуальные камни
Единич	Множ.	Коралл	ИТОГО	Единич	Множ.	Коралл	ИТОГО
Подковообразная почка	40 60,6%	7 10,6%	10 15,2%	57 (86,5%)	1 1,5%	4 6,1%	4 6,1%	9 (13,5)
Удвоенная почка	23 56,1%	10 24,4%	0 0,0%	33 (80,5%)	1 2,4%	4 9,8%	3 7,3%	8 (19,0%)
Врожденная единственная почка	11 50,0%	3 13,5%	4 18,5%	18 (82,0%)	1 4,5%	1 4,5%	2 9,0%	4 (18,0%)
Солитарная киста почки	8 53,3%	4 26,7%	1 6,7%	13 (86,7%)	0 0,0%	0 0,0%	2 13,3%	2 (13,3%)
Тазовая дистопия	2 66,7%	0 0,0%	1 33,3%	3 (100 %)	0 0,0%	0 0,0%	0 0,0%	0 (0,0%)
Поликистоз почек	1 50,0%	0 0,0%	1 50,0%	2 (100%)	0 0,0%	0 0,0%	0 0,0%	0 (0,0%)

В 34 случаях из 149 в исследуемой выборке отмечались множественные конкременты, у 27 пациентов - коралловидные конкременты. При этом в случае единичных камней резидуальные конкременты остались у 3 (3,4%) пациентов, в случае множественных – у 9 (26,5%), в случае коралловидных –  у 11 (40,7%)пациентов. Различия эффективности между ЧПНЛ единичных и множественных конкрементов (p<0,0018), а также единичных и коралловидных (p<0,001)9 достигло статистически значимого уровня. В эффективности ЧПНЛ в случае множественных и коралловидных камней статистически значимого различия не выявлено (p10=0,470) (табл.11, рис.24).

Рис. 24. Эффективность ЧПНЛ при коралловидных и некоралловидных конкрементах у пациентов с МКБ аномалийных почек

Таким образом, эффективность ЧПНЛ в нашем исследовании при единичных конкрементах составила 96,6%, при множественных и коралловидных (вместе) – 67,2%, при коралловидных – 59,3%.

Длительность оперативного вмешательства была больше в случае неполного очищения почки от камней в связи с большими размерами или количеством конкрементов (оставлены резидуальные камни), по сравнению со случаями полной эффективности ЧПНЛ (79,0 [63,7; 101,8] мин. и 60,0 [54,9; 74,5] мин., соответственно). Различия находятся на уровне статистической тенденции (p=0,0511).

В группе единичных конкрементов в 1 случае резидуальные конкременты отмечались при локализации камня в лоханке, доступ к конкременту был проведен через среднюю чашечку, но фрагмент конкремента мигрировал в труднодоступную верхнюю чашечку; в 1 -  в верхней чашечке и в 1– в нижней чашечке.  При локализации конкрементов в средней чашечке резидуальные камни не отмечались. Статистически значимой зависимости выявлено не было (p>0,05)12, что, возможно, объясняется малым количеством случаев неполной эффективности ЧПНЛ единичных конкрементов (табл.12).