Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек 14.01.23 - Урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 2 )

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационной работы используются в лечебной работе ГКБ№57 Департамента здравоохранения г. Москвы, «НИИ Урологии» Министерства здравоохранения РФ, ЦКБ№1  и

ЦКБ ГА Министерства транспорта РФ.

Глава I
Обзор литературы

1.1. МКБ аномалийных почек

Заболеваемость уролитиазом в мире достаточно высока и колеблется от 1,2 до 4%  [12, 34, 47, 76, 74, 83, 97]. Заболеваемость сильно варьирует в различных странах мира и составляет в среднем: 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, 13% в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости мочекаменной болезнью. Так, в развитых странах ее распространенность составляет около 5% от общей численности населения [28, 51, 50, 67, 82, 98].  По мнению других авторов в настоящее время мочекаменная болезнь (МКБ) по всему миру встречается у 4,5-12,0% населения и частота ежегодно увеличивается на 1 500-2 000 случаев на 1 млн. [4, 79].

В развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тысяч страдают почечнокаменной болезнью. Больные нефролитиазом составляют 30–40% в урологическом стационаре и до 70% поступающих в урологические отделения в экстренном порядке. Уровень заболеваемости нефролитиазом у взрослых в России составляет 460 случаев на 100 тысяч населения [12]. Абсолютное число зарегистрированных больных мочекаменной болезнью в РФ в период с 2002 по 2009 г.  увеличилось на 17,3 %. Рост этого показателя в 2009 году по сравнению с 2008 годом составил 3,5 % (с 502,5 до 520,2 на 100 000 человек населения) [7], и одно из ведущих мест по тяжести клинических проявлений и последствиям.

Различные осложнения уролитиаза выявляются у 28% пациентов, а в 11% случаев заболевание приводит к инвалидности [8]. Больные с МКБ составляют 30-40% пациентов урологических стационаров [36]. В 70% случаев МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-60 лет [34, 61, 63], что подтверждает актуальность данной проблемы. Одним из тяжелых проявлений МКБ является коралловидный нефролитиаз (КН). Своеобразие этиологии и патогенеза, клинической картины  КН позволили выделить его в самостоятельную форму МКБ.

По прогнозам специалистов в связи с глобальным потеплением ожидается увеличение доли населения, живущего в зонах повышенного риска камнеобразования, с 40 % на начало текущего столетия до 70 % к его завершению. Таким образом, становится очевидной тенденция прогрессивного роста распространенности МКБ, которая с учетом социально-экономической значимости проблемы требует развития высокоэффективных способов ее профилактики и малоинвазивных методов лечения [40].

Клиническое проявление МКБ в значительной степени зависит от локализации камня, а также от анатомических и функциональных особенностей мочевых путей [14]. По данным некоторых авторов, МКБ достаточно часто (до 34,4%) выявляется в почках с врожденными особенностями развития и строения [84, 32]. Кроме того, сообщалось, что пороки развития почек выявляются у 18% больных МКБ [9].

Врожденные пороки развития почек и верхних мочевыводящих путей занимают 1-е место среди аномалий развития различных органов и систем, составляя 12,9–40% всех врожденных пороков [22, 23, 86] и 3-5,5% от общего числа урологических больных. Наиболее частыми видами аномалий являются аномалии расположения и формы почек, среди которых дистопия почек встречается в 15,5% случаев, аномалии сращения почек в 16,5% [35, 86].

По разным литературным данным, среди аномалий мочеполовых органов человека выделяют пороки развития почечных сосудов, почек, почечных лоханок и мочеточников, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и т. д. Существует несколько классификаций пороков мочеполовых органов [5].Основные типы и аномалии развития почек представлены в классификации , разделившего все аномалии почек на 6 групп: 1-я – аномалии почечных сосудов и артериальных стволов; 2-я – аномалии количества почек; 3-я – аномалии величины почек; 4-я – аномалии расположения и формы почек; 5-я – аномалии структуры почки; 6-я – сочетанные аномалии почек [23].

Используются и  другие классификации, в которых некоторые группы аномалий, например гипоплазии почек, разделены на простые и диспластические, или выделены различные виды гипоплазии паренхимы (кортикальная и сегментарная гипоплазии, олигомеганефрония и т. д.). А также возможно простое разделение всех аномалий почек на простые и кистозные с разграничением их по распространенности и локализации, или,  наконец, использована подробная морфологическая дифференциация [1].

Клиническая значимость аномалий почек определяется наличием благоприятных условий для возникновения у этой группы больных хронических неспецифических воспалений с развитием осложнений в виде хронического пиелонефрита, гидронефроза и мочекаменной болезни [1, 22,  49].

Достаточно часто МКБ сочетается и с аномалиями развития мочевой системы (16-35%) [35, 86]. Имеется мнение о значительно большей заболеваемости МКБ на фоне подковообразной почки, различных видов дистопий, аномалий структуры  [86].

Аномалии почечных сосудов

Аномалии почечных сосудов, как правило, сопровождают различные почечные аномалии, но могут являться самостоятельным видом поражения, отдельной нозологической формой. Наиболее частой причиной возникновения различных видов сосудистых аномалий является сохранение эмбриональной васкуляризации почки. Среди аномалий количества артерий наибольшее практическое значение имеют: добавочная почечная артерия, которая отличается меньшими размерами по сравнению с основной и направляется к верхнему или нижнему сегменту почки,  двойная почечная артерия - когда почка получает кровоснабжение из двух равноценных по калибру сосудов и множественных артерий, характерных для подковообразной почки или для различных видов почечной дистопии. Добавочные и двойные почечные артерии, перекрещивая верхние отделы мочевыводящих путей, чаще всего мочеточник, могут стать причиной нарушений оттока мочи из почки, ее гидронефротической трансформации. Возможность наличия множественных почечных артерий необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на подковообразной или дистопированной почке [38].

Согласно данным некоторых исследователей выявлена более высокая госпитальная заболеваемость МКБ в нормальных почках [39], по сравнению с почками, имеющими добавочные почечные артерии. Данная патология не только не увеличивает вероятность развития в них МКБ, но даже, наоборот, несколько уменьшает [1, 39].

Так же, , 2007 считает, что несколько уменьшает вероятность возникновения МКБ и наличие аномалий расположения почечных вен [39], однако имеется и противоположное мнение [1]. В наблюдениях добавочных почечных вен, МКБ встречается несколько чаще, чем в группе больных без аномалий  [39].

Единственная почка

Среди хирургических заболеваний единственной почки нефролитиаз занимает ведущее место. В основном это пациенты молодого и среднего возраста, частично либо полностью нетрудоспособные. Инвалидность имеют до 60% больных трудоспособного возраста, что нередко является причиной их социальной дезадаптации [30]. Нефролитиаз у пациентов с единственной почкой обладает целым рядом специфических свойств, отличающих его от других форм нефролитиаза, и всегда представляет угрозу возникновения анурии [30]. и -Ясенецкий (1987) указывают, что врожденная единственная почка не более предрасположена к заболеваниям, чем одна из двух. Этим она отличается от единственной почки, оставшейся после удаления другой, где вероятность развития МКБ, пиелонефрита, туберкулеза действительно очень велика. Разумеется, любое заболевание единственной почки несет несравнимо большую опасность, чем такое же заболевание одной из двух почек [1].

Удвоение почки (полное, неполное)

Этот дефект составляет 1,4% от всех пороков развития органов мочевой системы [21]. Почки обычно представляет собой единый орган, состоящий из верхнего и нижнего сегментов, имеет две лоханки и два мочеточника (при полном удвоении). Мочеточник верхнего сегмента может впадать в лоханку нижнего сегмента, сливаться в общий ствол в местах физиологических сужений или же располагаться на всем протяжении и заканчиваться собственным устьем в мочевом пузыре. У 27,5% больных с удвоенной почкой ее кровоснабжение осуществляется неадекватно, что способствует развитию патологических процессов в ней: гидронефротической трансформации, гнойно-воспалительных заболеваний, нефролитиаза, тяжелых склеротических изменений [18]. Наиболее частой патологией удвоенной почки является пиелонефрит. При этом отмечается высокая частота гнойных форм заболевания, что вероятно связано с особенностями кровоснабжения почки при этой патологии (наличие зон относительной ишемии в ее паренхиме) [1]. Ряд авторов, на основании собственных исследований отмечают статистическую тенденцию увеличения риска МКБ удвоенной почки, но в связи с нечастой встречаемостью патологии статистически достоверного результата получено не было [1, 39]. и -Ясенецкий (1987) отмечают, что МКБ – второе по частоте заболевание, свойственное этому пороку развития почки. В большинстве случаев рассматриваемых этими авторами конкременты располагались в лоханке  нижней половины удвоенной почки или ее мочеточнике. Во всех случаях МКБ удвоенной почки сочеталась с острым или хроническим пиелонефритом [1].

Добавочная почка

Добавочная (третья) почка - одна из наиболее редких аномалий почек [39].  Добавочная почка располагается ниже нормальной, имеет значительно меньшие размеры и собственное кровоснабжение за счет сосудов, отходящих непосредственно от аорты. Мочеточник добавочной почки либо открывается самостоятельным устьем в мочевой пузырь, либо впадает в мочеточник, дренирующий основную почку [21]. Наиболее частой патологией добавочной почки является гидронефроз [1]. Повышение частоты МКБ в добавочной почке статистически не доказано.

Гипоплазия почки

Гипоплазия почки — чаще односторонняя патология, при которой масса почки уменьшена более чем наполовину. Контрлатеральная почка, как правило, компенсаторно увеличена. Гипоплазированная почка может иметь нормальное гистологическое строение (нормонефротическая гипоплазия), либо — при олигомеганефротической гипоплазии — количество нефронов на единицу площади может быть снижено, но объем их увеличен [21]. Отмечается также снижение количества чашечек (меньше 5). Контрлатеральная почка имеет большее количество нефронов, поэтому суммарная функция обычно не страдает [39].