Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек 14.01.23 - Урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 1 )

ГБОУ ДПО РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ УРОЛОГИИ

______________________________________________________________                                                                на правах рукописи

Джафарзаде

Мехман Фахраддин оглы

Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек

14.01.23 - Урология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Научный руководитель:                

доктор медицинских наук, профессор 

Москва

2014

Оглавление

Список сокращений        3

Введение        4

Глава I Обзор литературы        9

1.1. МКБ аномалийных почек        9

1.2. Выбор оперативного метода лечения МКБ аномалийных почек        17

1.3. ЧПНЛ при камнях аномалийных почек.        22

ГЛАВА II Материалы и методы исследования        33

2.1 Характеристика пациентов основной группы        33

2.2 Характеристика пациентов контрольной группы        42

2.3 Критерии эффективности ЧПНЛ:        45

2.4  Методы обследования        46

2.5  Методы статистической обработки        49

ГЛАВА III Результаты собственных исследований        52

3.1 Изучение данных комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование ЧПНЛ на  трупных почках.        52

3.2 Методика и особенности ЧПНЛ при камнях аномалийных почек        58

3.3. Эффективность ЧПНЛ при МКБ аномалийных почек        72

3.2.1. Частота достижения полной элиминации конкрементов        72

3.2.2. Осложнения ЧПНЛ у пациентов с МКБ аномалийных почек        81

3.2.3. Показания и противопоказания к ЧПНЛ        89

3.2.4. Длительность госпитального лечения после проведения ЧПНЛ (послеоперационный койко-день).        89

3.4. Сравнительный анализ ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек        92

ЗАКЛЮЧЕНИЕ        95

ВЫВОДЫ        110

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ        112

Список литературы        114

Список сокращений

ГБ – гипертоническая болезнь

ДИ – доверительный интервал

ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КГ – контрольная группа

КК – коралловидный конкремент

КН - коралловидный нефролитиаз

КТ – компьютерная томография

ЛМС – лоханочно-мочеточниковый сегмент

Ме – медиана

МКБ – мочекаменная болезнь

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ОГ – основная группа

СД – сахарный диабет

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦДК – цветовое допплеровское картирование

ЧЛС – чашечно-лоханочная система

ЧПНС – чрескожная пункционная нефролитотрипсия

ЧПНЛ – чрескожная пункционная нефролитотрипсия

в/ч - верхняя чашка

н/ч - нижняя чашка

с/ч - средняя чашка

н/3 – нижняя треть

в/3 – верхняя треть

ТП - толщина паренхимы

Введение

Актуальность темы

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевых путей. По мировым данным, от МКБ страдают 1–3% населения; 12% мужчин и 5% женщин хотя бы раз в течение жизни переносят почечную колику, как правило, обусловленную мочекаменной болезнью. Больные нефролитиазом составляют 30–40% в урологическом стационаре и до 70% поступающих в урологические стационары в экстренном порядке. В развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тысяч страдают мочекаменной болезнью. В США ежегодно более 1 млн. американцев госпитализируют по поводу камней почек и мочевых путей. Уровень заболеваемости нефролитиазом у взрослых в России составляет 460 случаев на 100 тысяч населения [12]. Рост заболеваемости, тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы диагностики и лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем урологии.

Клиническое проявление МКБ в значительной степени зависит от локализации камня, а также от анатомических и функциональных особенностей мочевыводящих путей [85]. По данным некоторых авторов, МКБ достаточно часто (16-35%) выявляется в почках с врожденными особенностями развития и строения верхних мочевыводящих путей [35, 32; 84, 46]. Кроме того, сообщалось что пороки развития почек выявляются у значительного количества больных с МКБ [84, 80].

Врожденные пороки развития почек и верхних мочевыводящих путей занимают 1-е место среди аномалий развития различных органов и систем. Различные аномалии мочевых путей в семьях имеют место у 15% сельских и до 90% городских  жителей [100].

Развитие медицинских технологий за последние годы требует переоценки многих стандартов диагностики и лечения МКБ. Широкая распространенность уролитиаза среди людей трудоспособного возраста диктует необходимость выбора оптимального плана терапии МКБ. В связи с большой долей МКБ в структуре урологических заболеваний накоплен значительный опыт малоинвазивных методов лечения, отражённый в многочисленных публикациях, однако вопросам сочетания МКБ и почечных аномалий посвящено мало работ. Необычность ангиоархитектоники, расположения, формы, структуры, количества почек и верхних мочевых путей затрудняет выполнение как «открытых», так и малоинвазивных операций, создаёт предпосылки для снижения их эффективности и увеличения осложнений [39,  81].

За последние годы значительно уменьшилось количество показаний к открытым операциям по поводу конкрементов почек. Перкутанные операции в последнее время нашли широкое применение в эндоурологии, в том числе и  при аномалийных почках [46, 48, 41, 85]. Однако вопросы особенностей проведения перкутанных операций все еще окончательно не решены [80]. Изучение возможности и места перкутанной хирургии нефролитиаза у больных с аномалиями почек и явилось целью нашей работы.

Цель исследования

Изучить возможности и определить место перкутанной хирургии нефролитиаза у больных с аномалиями почек.

Задачи исследования

Провести изучение данных комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование ЧПНЛ на  трупных почках для выявления оптимальной точки доступа и особенностей проведения ЧПНЛ. Изучить особенности перкутанных операций для удаления камней аномалийных почек. Оценить результаты перкутанного удаления камней аномалийных почек, определить предикторы эффективности ЧПНЛ аномалийных почек. Провести сравнительный анализ эффективности ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек. Выявить возможные осложнения метода, разработать методы их профилактики и лечения. Выявить особенности  предоперационного обследования для выполнения чрескожной нефролитотрипсии у больных с аномалиями почек. Определить показания и противопоказания к перкутанной нефролитотрипсии у больных с аномалиями почек.

Научная новизна

Проведено исследование комплексного рентгенологического обследования и моделирование ЧПНЛ  на трупных подковообразных и  тазоводистопированных почках, на основании которого сформулированы рекомендации по проведении операций и определении комплекса предоперационной подготовки с учетом особенностей аномалийных почек.

Проведена оценка эффективности и обоснована целесообразность перкутанной нефролитотрипсии аномалийных почек.

Проведен сравнительный анализ эффективности перкутанной нефролитотрипсии аномалийных и нормальных почек.

Осуществлено выявление предикторов эффективности ЧПНЛ аномалийных почек.

Практическая значимость и пути реализации работы

Проведенное исследование поможет повысить эффективность оперативного лечения уролитиаза аномалийных почек, в том числе и крупных и коралловидных камней, снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При соблюдении показаний чрескожная пункционная нефролитотрипсия (ЧПНЛ) является эффективным и безопасным методом лечения уролитиаза аномалийных почек. Эффективность и безопасность ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек не имеют значимых отличий.

2. Тип аномалии почки определяет особенности создания пункционного доступа при проведении ЧПНЛ.

3. Для снижения вероятности развития интра - и послеоперационных осложнений необходима предоперационная подготовка, направленная, в частности на ликвидацию бактериурии, использование данных 3D-визуализации и персонифицированное решение о направлении доступа и количестве доступов.

4. Показанием к ЧПНЛ аномалийных почек являются конкременты, нарушающие отток мочи из лоханки и чашечек почки. Абсолютными противопоказаниями являются коагулопатии,  наличие инфраренальной обструкции, которая не может быть  скорректирована во время эндоскопической операции.

Апробация работы

Материалы, используемые в диссертационной работе, доложены на заседании кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России от 27 февраля 2013г и на кафедре урологии и оперативной нефрологии РУДН от 19 февраля 2014г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ: 5 публикаций в журналах рецензируемых ВАК и 1 в материалах научной конференции (второй Российский конгресс по эндоурологии – 2010 г, г. Москва).

Личный вклад автора

Автором лично проводилось клиническое обследование пациентов, участвовавших в исследовании; участие в хирургическом лечении 35 пациентов с аномалийными почками и 50 пациентами с нормальными почками ведении пациентов в послеоперационном периоде, систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, подготовка публикаций, формулировка выводов и практических рекомендаций проводилась автором самостоятельно.