Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек 14.01.23 - Урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 9 )

Т. к. кровоснабжение подковообразной почки осуществляется переднерасположенными сосудами, создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю часть паренхимы подковообразной почки не отличается повышенным риском повреждения почечных сосудов.

В связи с особенностями анатомии ЧЛС подковообразной почки «правильный» пункционный доступ к камню (через своды задне-направленных чашечек) нередко будет располагаться ниже и более медиально, чем таковой в нормально развитую и расположенную почку. При этом всегда увеличивается протяженность всего доступа,  что усугубляется меньшей, по сравнению с нормальной, подвижностью подковообразной почки. Это необходимо учитывать при проведении перкутанного вмешательства – уменьшается «маневренность» ригидных эндоскопов, чаще приходится применять фибронефросокпию и более длинные инструменты.

Артерии тазово-дистопированной почки проникают в почку спереди. Таким образом,  создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю поверхности паренхимы тазово дистопированной почки не предполагает повышенной опасности повреждения почечных сосудов.

3.2 Методика и особенности ЧПНЛ при камнях аномалийных почек

Антибактериальная терапия, согласно посеву мочи, назначалась за несколько дней до эндоскопического вмешательства и продолжалась весь период дренирования почки, при необходимости – после восстановления уродинамики.

ЧПНЛ в 19 (12,8%) случаях проводили в два этапа  с целью восстановления адекватного оттока мочи из почки и лечения воспалительного процесса осуществляли  пункционную нефростомию, антибактериальную, противовоспалительную терапию проводили на 1-м этапе. К удалению камня, продолжая антибактериальную терапию согласно посеву мочи,  приступали после купирования воспалительных явлений. 

Оперативное вмешательство в исследуемой выборке осуществляли под эндотрахеальным наркозом 99 (66,4%) пациентам или спинальной анестезией 50 (33,6%).

В положении Тренделенбурга в начале оперативного вмешательства проводили цистоскопию и ретроградную катетеризацию на стороне операции. Целью этой манипуляции является: а) ретроградное контрастирование ЧЛС для оптимизации доступа к конкременту, б) увеличение емкости лоханки путем интраоперационного введения контрастного вещества или физиологического раствора, в) предотвращение миграции камня и его крупных фрагментов в мочеточник, дислокации камня из верхней трети мочеточника в полостную систему почки.

Операцию у всех пациентов в данной выборке проводили в положении больного на животе. При спинальной анестезии для улучшения экскурсии легких под грудь больного подкладывали подушку. Для профилактики  растяжения связок под голеностопные суставы подкладывали валики.

ЧПНЛ проводили на фоне постоянной ирригации с истечением раствора наружу.

Чрескожный доступ проводился чаще субкостально, точка пункции выбиралась индивидуально с учетом данных инструментального обследования.

Учитывая данные на ретроградной пиелографии, в ряде случаев (55 – 39,5%) – при R-негативных конкрементах оперированной почки – под контролем УЗИ, определяли оптимальную чашечку, через которую осуществляли доступ.

Один из решающих для эффективности операции моментов - создание оптимального, наиболее короткого, наименее травматичного доступа к конкременту. При этом важное значение имеет и возможность визуального осмотра ЧЛС при проведении эндоскопа через выбранную чашечку.

Табл.10  иллюстрирует чашечки почки,  через который осуществляется чрескожный доступ для удаления камней аномалийных почек в зависимости от локализации камня (камней) в нашем исследовании.

Табл. 10

Чашечка доступа при вариантах локализации конкремента (-ов)

Локализация конкремента	Чашечка доступа
в/ч	с/ч	н/ч
Лоханка	7 9,2%	26 34,2%	43 56,6%
лоханка+в/ч+н/ч	0	0	2 100,0%
лоханка+с/ч	0	11 100,0%	0
лоханка+н/ч	0	0	23 100,0%
лоханка+в/ч+с/ч	2 40,0%	3 60,0%	0
лоханка+в/ч+с/ч+н/ч	0	2 50,0%	2 50,0%
с/ч	0	10 100,0%	0
в/ч	9 100,0%	0	0
н/ч	0	0	6 100,0%
лоханка+н/3м	0	3 100,0%	0
н/ч+с/3м	0	0	1 100,0%

В ряде случаев у больных с множественными или коралловидными камнями, занимающими 2 или более чашечки, использовали два доступа – у 21 (14,1%) больного, и три – у 13 (8,8%) пациентов.

Использовали 3-х компонентные пункционные иглы. После аспирации мочи из просвета пункционной иглы (показатель попадания пункционной иглы в ЧЛС) через нее осуществлялось контрастирование ЧЛС (рис.8).

Рис. 8 Пункция ЧЛС, антеградное контрастирование ЧЛС

Затем под рентгенологическим контролем по просвету пункционной иглы в ЧЛС проводили струну-проводник с гибким концом, стремясь завести ее в мочеточник, игла удалялась, и  по струне-проводнику проводился двухпросветный катетер для установки страховой струны (рис. 9).

Рис. 9. Антеградное проведение двухпросветного катетера в ЧЛС и заведение страхового проводника в мочеточник

Далее осуществлялось бужирование канала до 26-30Fn(French-шариер). После бужирование  свищевого хода устанавливался рабочий кожух AMPLATZ, по которому осуществлялись манипуляции в ЧЛС. Кроме осуществления доступа в почку кожух позволяет тампонировать свищ, обеспечивать гемостаз, предотвращать экстравазацию контрастного вещества в параренальное пространство при выполнении нефроскопии и литотрипсии (рис.10).

Рис. 10. Кожух AMPLATZ установлен в ЧЛС, страховая струна находится в мочеточнике

Нефроскопию осуществляли ригидным эндоскопом на фоне ирригации  физиологическим раствором. После визуализации камня в ЧЛС, оценки его размеров, формы и состава выполнялось удаление конкремента целиком, либо после его предварительной дезинтеграции. Использовался аппарат для интракорпоральной литотрипсии SWISS LithoClast Master (Швеция).

Целиком можно удалить камни примерно до 1,0 см в поперечнике при условии плотного их захвата и фиксации. Конкременты размером более 1,0 см предварительно подвергали ультразвуковой (рис.11) или пневматической литодеструкции с последующим удалением всех фрагментов. При плотных (цистиновых) камнях использовали пневматический модуль, в иных случаях – ультразвуковой модуль. В некоторых случаях, при плотных множественных конкрементах и коралловидных камнях, наибольший эффект достигали комбинацией ультразвукового и пневматического методов литодеструкции.

Рис. 11. Ультразвуковая нефролитотрипсия с аспирацией-нефролитолапаксия

У 10 больных (6,6%) камни удалялись целиком, у 81 (54,1%) – после ультразвуковой деструкции, у 46 (31,1%) – после пневматической и в 12 (8,2%) случаях конкременты подвергались комбинированной ультразвуковой и пневматической обработке.

Несмотря на то, что цель лечения заключалась в удалении, по возможности, всех камней, мы отдавали себе отчёт в том, что при множественных и коралловидных камнях это не всегда возможно, а в ряде случаев – и нецелесообразно. Поэтому основной задачей оперативного вмешательства считали удаление камней, которые нарушают или потенциально могут нарушить отток мочи. При камнях перешейка, «отшнурованных» чашечек, нижнеполярных чашечек с узкой и длинной шейкой, «вколоченных» чашечковых камнях, находящихся под острым углом от оси пункционного доступа, и ряде других клинических ситуаций мы считали, что предпринимаемое лечение будет опаснее самой болезни, и не делали попыток к поиску и удалению подобных камней. В то же время, для возможно более полного избавления от камней, мы применяли многодоступные ЧПНЛ и «высокий» межрёберный доступ, что было необходимо для решения конкретной клинической ситуации.

Операция завершалась дренированием почки с помощью катетера Малеко, катетера, имеющего хвост для проведения в мочеточник «типа гиббон» или баллонным катетером типа Фолея (рис.12). 

Рис. 12. Заключительный этап операции; дренирование почки путем нефростомии (Малеко)

Затем на антеградной пиелографии оценивали состояние мочевых путей и локализацию нефростомического дренажа. Проксимальный отдел нефростомического дренажа должен находиться в лоханке для обеспечения адекватного дренирования ЧЛС. Диаметр нефростомического дренажа должен быть не менее чем у последнего бужа, что обеспечивает тампонирование свищевого хода и отхождение оставшихся фрагментов.

Можно отметить следующие особенности создание пункционного доступа при проведении ЧПНЛ у больных с аномалиями почек.

Пункция подковообразной и тазоводистопированной почки проводится, как правило, значительно ниже, а для подковообразных почек – и медиальнее, чем в случае иных почечных аномалий или нормальных почек. В связи с особенностями расположения подковообразной почки, кожух при бужировании пункционного свища проводится значительно глубже, чем при иных вариантах аномалии почек. У 17 (11,5%) пациентов с подковообразной почкой потребовалось применение гибкого нефроскопа.