Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек 14.01.23 - Урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 4 )

К сожалению, проведение ДУВЛ иногда сопровождается травмой почки до тяжёлой, сопровождающейся формированием интрапаренхиматозных, субкапсулярных или паранефральных гематом,  приводящих к склерозированию почечной ткани и  снижению функции почки [11, 19, 52, 99].

Также применение ДУВЛ при коралловидных камнях весьма ограничено, так как при этом резко увеличивается число сеансов и различных осложнений, удлиняются сроки лечения больных. По сведениям некоторых авторов, ДУВЛ как монотерапия показано лишь при парциальных коралловидных камнях с удовлетворительной функцией почки и при отсутствии расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки [34]. При этом обязательным является дренирование верхних мочевых путей мочеточниковым стентом.

Эффективность ДУВЛ зависит от локализации, величины камня и наличие аномалий верхних мочевых путей [87]. L. Tunc et al.., 2004 отмечает, что полного освобождения от камней удавалось добиться при их расположении в средних чашечках в 50% случаях, в нижних чашечках – в 60%; при диаметре камня >30 мм в 34% случаев, <10 – в 90% [100].

Анализируя данные литературы, демонстрирующих эффективность ДУВЛ аномалийных почек, можно отметить, что самый высокий уровень освобождения от камней наблюдается при использовании ДУВЛ в удвоенных почках - 80,7-83%, менее эффективно дистанционное дробление камней  подковообразных почек - 66,7-68%, дистопированных без перекреста  (включая тазовую) - 57,2-82% и при перекрестных дистопиях - 25% [87]. В тоже время, опубликованы данные об отсутствии влияния вида аномалии на результаты применения ДУВЛ при камнях подковообразной и удвоенных почек, а также незавершённой ротации, что может трактоваться, как поясничная дистопия [90].

Чрескожная пункционная нефролитотрипсия

Одним из малоинвазивных методов является чрескожная пункционная нефролитотрипсия. Несмотря на широкое внедрение в последнее десятилетие ДУВЛ, на долю чрезкожных пособий, как монотерапии приходится по разным данным от 45 до 60 % [43,  60, 67, 102].

Чрескожные рентгеноэндоскопические вмешательства являются методом выбора при наличии технических и физиологических противопоказаний к дистанционной литотрипсии. При необходимости одновременной эндоскопической коррекции нарушенной проходимости верхних мочевых путей, при крупных, коралловидных и множественных камнях  требующих большого числа повторных сеансов дробления,  при инфицированных и «вколоченных» конкрементах,  отсутствии эффекта  или противопоказаниях к ДУВЛ, а также для проведения комбинированного с ней лечения [6, 24,  88, 103].

ЧПНЛ является первой линией оперативного лечения и при небольших коралловидных камнях независимо от функции почки и состояния ее полостной системы. ЧПНЛ может применяться как монотерапия, а при больших коралловидных камнях в сочетании с ДУВЛ («сэндвичтерапия») позволяет полностью избавить пациентов от камней [72, 88, 101].

Среди очевидных преимуществ эндоскопического лечения больных с мочекаменной болезнью - малая травматичность, сокращение сроков нахождения в стационаре, снижение объема анестезиологического пособия и малый круг противопоказаний. Послеоперационный койко-день после ЧПНЛ в 2-3 раза меньше чем после традиционной открытой операции [2, 32, 43,  46].

Недостатки метода - необходимость дорогостоящего оборудования, отсутствие прямого обзора, сопутствующая лучевая нагрузка на пациента и на персонал участвующий в операции, а также ограничения накладываемые возможностями используемых для манипуляций инструментов. Перечень противопоказаний к проведению ЧПНЛ весьма невелик. Одни авторы считают абсолютными противопоказаниями только коагулопатии, другие - ожирение, наличие инфракалькулезной обструкции, которая не может быть скорректирована во время операции (протяженные стриктуры мочеточника, нефроптоз, наличие добавочного сосуда), туберкулёз почек [24], а другие вообще настаивают на отсутствии абсолютных противопоказаний [70].

1.3. ЧПНЛ при камнях аномалийных почек.

Показания и техника выполнения данных оперативных вмешательств у пациентов без сопутствующих аномалий развития мочевой системы относительно отработаны. Однако выбор метода лечения у пациентов с сочетанием уролитиаза и аномалиями развития верхних мочевыводящих путей вызывает большие трудности, обусловленные анатомо-функциональными особенностями аномалийных органов мочевыводящей системы, и является предметом бурных дискуссий. До недавнего времени аномалии развития являлись относительным противопоказанием к проведению чрескожных малоинвазивных операций [32, 35]. Анализ современной литературы показал, что лучшие результаты полного освобождения от камней при аномалиях формы, расположения и структуры (дивертикулы) (75 - 100%) достигаются при использовании ЧПНЛ [35, 41, 46, 77].

Для удаления конкрементов тазово-дистопированной почки может быть использована ЧПНЛ,  лапароскопическая пиелолитотомия [85] или вариант лапароскопической помощи при ЧПНЛ [48] уретроскопия с применением гибких эндоскопов и лазерной литотрипсии, позволяющих добиться полного удаления камней у 75% больных. Однако ЧПНЛ рядом авторов считается наиболее эффективным и безопасным методом удаления камней тазово-дистопированной почки [53, 86].

Чрескожная пункционная нефролитотрипсия эффективный и безопасный метод при удалении  коралловидных камней и камней, расположенных в подковообразной почке, и может считаться, в данном случае,  методом выбора [48, 55,  72, 71, 81, 89, 85, 95]. В качестве предиктора плохой эффективности при камнях подковообразной почки отмечают коралловидные конкременты [93].

В литературе имеются сообщения о хороших результатах ЧПНЛ при поликистозе почек [45, 86].

Применение ДУВЛ при камнях дивертикулов почек не является целесообразным, поскольку наличие узкой шейки не позволяет фрагментам конкремента выйти из полости в ЧЛС [39], и  уровень избавления от камней составляет от 0% до 25% [69]. ЧПНЛ показана пациентам, у которых дивертикулы локализуются в задних чашечках, и размер их более 1,0 см в диаметре. При локализации дивертикула в передних чашечках отмечен высокий риск геморрагических осложнений. Чрескожный доступ при камнях дивертикулов чашечек более эффективен по сравнению с другими малоинвазивными методами удаления камней - 91%.  При невозможности выполнения ЧПНЛ (расположение дивертикула ближе к передней поверхности почки) возможно применение лапароскопической техники [77].

Отмечается эффективность ЧПНЛ при удалении крупных и коралловидных камней единственной почки, особенно в комбинации с дистанционной литотрипсией [30, 46, 60, 101, 102].  Однако необходимо отметить ряд отрицательных моментов, связанных с характером данного вмешательства. Во-первых, это создание чрескожного доступа к почке, сама по себе, эта процедура связана с повреждением участка паренхимы почки в результате пункции и бужирования нефростомического хода, что в свою очередь может стать причиной развития массивного как артериального, так и венозного кровотечения. Во-вторых, проведение достаточно длительной манипуляции в условиях непрерывной перфузии ирригационного раствора создаёт благоприятные условия для разрушения эндотелиального барьера слизистой чашечно-лоханочной системы и способствует развитию острого воспалительного процесса в почке [96].

Открытые операции показаны пациентам с камнями аномалийных почек при необходимости оперативной коррекции аномалии [15, 35, 86].

Чрескожная пункционная нефролитотрипсия включает в себя формирование антеградного доступа к камню почки и эндопиелокаликоуретеральные манипуляции, проводимые через сформированный доступ и  направленные на удаление конкрементов. Они включают нефроуретероскопию, литотрипсию, литоэкстракцию, вымывание и растворение камней. Подавляющее большинство эндоренальных манипуляций при ЧПНЛ сегодня выполняется под эндоскопическим контролем [29]. Эндоскопические манипуляции выполняются под визуальным контролем эндоскопа или при сочетании его с рентгеноскопическим контролем.

Доступ к камню формируется через поясничную область. Периферический конец оптимального пункционного тракта должен быть расположен вблизи задней подмышечной или среднелопаточной линии. Более латеральное расположение точки вкола допустимо у тучных пациентов, у которых латеральные отделы ободочной кишки бывают смещены несколько вентрально. [29] Желательно, чтобы пункционный канал располагался субкостально - это позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением плевры. По данным литературы, при пункции, произведенной ниже 12 ребра, нижняя чашечка доступна в 95-98%, средняя чашечка - в 60-69, верхняя чашечка - 23-35%. Есть мнение, что при пункции верхней чашки из подреберного доступа развитие пневмоторакса все же вероятно в 3% случаев. Предложена техника в которой для безопасной пункции верхней чашечки сначала проводится смещение почки книзу с помощью тубуса, установленного в предварительно спунктированную среднюю чашечку, но этот метод предполагает формирование дополнительного тракта. Также с определенными неудобствами сопряжено и проведение пункционного хода к высоко расположенной верхней чашечке из подреберья, в краниальном направлении [29].

Хотя отдельные урологи выступали в защиту доступа, выполненного непосредственно в лоханку, мотивируя это отсутствием повреждения паренхимы почки  практически все авторы сходятся на том, что пункционный ход обязательно должен пролегать через паренхиму почки. Чреспаренхиматозный ход стабилизирует положение нефростомического дренажа и плотно прилежит к нему, предотвращая экстравазацию мочи в перинефральное пространство. Кроме того, при пункции лоханки выше вероятность повреждения крупных сосудов. Такую пункцию допустимо использовать только для предварительного контрастирования ЧЛС при отсутствии других возможностей ориентировки [75].

Выбор места и направления пункции в каждом случае следует принимать индивидуально для каждого пациента, с учетом синтопии, скелетотопии, анатомии ЧЛС, количества, локализации и характеристик конкрементов. Следует отметить сложность чрескожных межреберных доступов при аномалиях почек. Аномальное расположение ЧЛС требует более детального предоперационного обследования с использованием современных лучевых методов диагностики. Однако даже их применение не позволяет с уверенностью прогнозировать отсутствие осложнений [39, 78].