Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек 14.01.23 - Урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 11 )

Табл. 12

Эффективность ЧПНЛ  при единичных конкрементах аномалийных почек в зависимости от их локализации

Локализация	Полностью очищено от конкрементов	Остались резидуальные камни
лоханка	63 (98,4%)	1 (1,6)%
в/ч	8 (88,1%)	1 (11,1)%
с/ч	9 (100,0%)	0 (0,0%)
н/ч	5 (83,4%)	1 (16,6)%
ИТОГО:	85 (96,4%)	3 (3,6%)

В случае множественных или коралловидных камней (61 пациент) наблюдалась следующая картина. При локализации камня в лоханке (12 пациентов) эффективность ЧПНЛ составила 100%, при локализации конкрементов в лоханке и нижней группе чашечек (23 пациента) – 73,9%,  в лоханке и средней группе чашечек (11 пациентов) – 72,7%, в лоханке, верхней и средней группы чашечек  (5 пациентов) – 20,0%, в лоханке, верхней и нижней группе чашечек (2 пациента) – 50%,  при локализации камней в лоханке и во всех групп чашечек (4 пациента) 0%, то есть в 100% случаев наблюдались резидуальные конкременты. В 3 случаях наблюдался камень лоханки и в/3 мочеточника и 1 случае крупный камень нижней чашечки и с/3 мочеточника. Во всех 4 случаях камни почек и в/3 мочеточника (после перемещения в лоханку) – эффективно удалялись с помощью ЧПНЛ-100%, камень с/3 мочеточника – с помощью контактной литотрипсии (табл.13).

Табл. 13

Эффективность ЧПНЛ множественных или коралловидных конкрементов в зависимости от локализации у больных ОГ

Локализация	Полностью очищено от конкрементов	Остались резидуальные камни
Лоханка	12	0
100%	0%
лоханка+н/ч	16	7
69,5%	30,4%
лоханка+с/ч	7	4
63,6%	36,4%
лоханка+в/ч+с/ч	1	4
20,0%	80,0%
лоханка+в/ч+н/ч	1	1
50,0%	50,0%
лоханка+в/ч+с/ч+н/ч	0	4
0%	100%
лоханка+	3	0
н/3 мочеточника	100%	0,0%
н/ч+с/3 мочеточника	1 100%	0 0,0%
ИТОГО:	41 67,2%	20 32,8%

Таким образом, расположение конкрементов в лоханке и более чем одной  группе чашечек является отрицательным предиктором для эффективности ЧПНЛ (неполная эффективность, в данном случае  отмечается у 9 пациентов из 11(Таблица 12)) по сравнению с иным вариантом (неполная эффективность у 11 пациентов из 50)  (p<0,05)13.

При анализе эффективность ЧПНЛ в зависимости от стадии коралловидного нефролитиаза у больных ОГ выявлено, что при стадии К1  эффективность статистически достоверно выше по сравнению с более высокими стадиями (p14=0,014) (табл.14).

Табл. 14

Эффективность ЧПНЛ в зависимости от стадии коралловидного нефролитиаза у больных ОГ

Стадия	Полностью очищено от конкрементов	Остались резидуальные камни
К1	15	78,9%	4	21,1%
К2	1	25,0%	3	75,0%
К3	1	25,0%	4	80,0%
ИТОГО:	17 (60,7%)	11 (39,3%)

Влияния возраста на эффективность ЧПНЛ не наблюдалось, средний возраст 50,0 [45,7; 53,3] лет у больных с полной эффективностью и средний возраст 49,0 [40,4; 56,5] лет у пациентов с оставшимися резидуальными конкрементами (p=0,6415).

Длительность анамнеза МКБ у тех пациентов, у которых удалось добиться полного очищения от конкрементов 14,0 [9,4; 22,0] лет, в ином случае – 20,0 [5,0; 40,0] лет, статистически достоверных различий не выявлено (p=0,6316).

Полная эффективность чаще отмечалась при оперативных вмешательствах на левой стороне, по сравнению с правой (94,3% и 76,9%, соответственно). Различия находились на уровне статистической тенденции (p=0,05517).

У 13 (9,8%) пациентов оперативное вмешательство проводилась по поводу рецидивных камней. Не было замечено влияния наличия оперативного вмешательство на стороне поражения в анамнезе пациента на эффективность. Во всех случаях удалось полностью очистить почку от конкрементов. Оценивая этот результат, следует помнить о малой выборке, а, следовательно, и малой мощности исследования.

Для ранжирования значимости факторов, влияющих на эффективность ЧПНЛ аномалийных почек, проведен корреляционный анализ, на основании которого выявлено, что наиболее значимым для полной эффективности отрицательным предиктором является расположение конкремента (-ов) в лоханке и более чем одной группе чашечек (ф=-0,57),  множественный или коралловидный характер конкрементов  являются следующими по значимости фактором. Отмечается средней силы обратная  корреляция максимального размера множественных конкрементов (размеры коралловидного конкремента) с возможностью полной элиминации камней при ЧПНЛ (ф=-0,37), для единичных конкрементов эта зависимость не столь выражена, находится на слабом уровне и ее достоверность можно расценить как статистическую тенденцию (ф=-0,22; p=0,055) (табл.15).

Табл. 15

Корреляции предполагаемых предикторов с полной элиминации камней при ЧПНЛ у больных ОГ
(в порядке убывания)

ф18	P
Расположение конкремента (-ов) в лоханке и более чем в одной группе чашечек	- 0,57	<0,000*
Множественные или коралловидные конкременты по сравнению с единичными	-0,37	<0,000*
Максимальный размер конкремента для множественных или коралловидных конкрементов	- 0,35	0,024*
Размер конкремента для единичных конкрементов	- 0,22	0,055#
Рецидивные конкременты	-0,11	0,308
Длительность МКБ	0,10	0,305
Возраст	-0,07	0,194
Двухэтапная операция	-0,05	0,380

* - корреляция статистически достоверна

#  - корреляция на уровне статистической тенденции

Таким образом, по результатам нашего исследования нельзя утверждать, что тип аномалии почек влияет на эффективность ЧПНЛ. В качестве отрицательных предикторов выявлены следующие факторы: расположение конкремента (-ов) в лоханке и более чем в одной группе чашечек; множественные или коралловидные конкременты по сравнению с единичными; размер конкремента. Эффективность ЧПНЛ при уролитиазе аномалийных почек составила 86,9%, что соответствует данным литературы [36].

3.2.2. Осложнения ЧПНЛ у пациентов с МКБ аномалийных почек

У пациентов ОГ наблюдались следующие  осложнения ЧПНЛ: интраоперационная перфорация ЧЛС - 9 (6,0%), смещение (отхождение) нефростомического дренажа - 11 (7,4%), геморрагические осложнение - 15 (10,1%) и инфекционно-воспалительные осложнения - 7 (4,7%).

Геморрагические осложнения отмечались у 15 (10,1%) пациентов: 5 (3,4%) - интероперационное кровотечение и 10 (6,7%) - послеоперационное кровотечение.

У 7 (4,7%) пациентов в послеоперационном периоде развилось обострение хронического пиелонефрита, при этом у 1 (0,7%) пациента  развился карбункул почки. У 4 (2,7%) пациентов хронический пиелонефрит обострился после  интраоперационного кровотечения и тампонады лоханки в послеоперационном периоде.

Анализируя возникшие осложнения, следует учитывать, что в связи с небольшим их количеством, статистически достоверного уровня в различии подгрупп с осложнениями  и без осложнений по возможным предикторам не достигнуто.

Кровотечение возникло у 15 (10,1%) пациентов. При этом отмечались следующие особенности (табл.15).

В  2 (5%) случаях кровотечением осложнилась ЧПНЛ удвоенной почки, в 4 (18%) - единственной почки и  в  9 (14%) – подковообразной.

В 5 случаях ЧПНЛ проводилась по поводу единичного конкремента, в 6 – коралловидного и в 4 – множественных.

В 4-х случаях послеоперационного кровотечения вмешательство проводилось на фоне рецидивных камней.

Статистически значимых различий в объеме кровопотери у пациентов с резидуальными камнями и полностью освобожденных от конкрементов не отмечалось (110,0 [60,9; 172,5] мл и 100,0 [87,6; 126,3] мл соответственно, p=0,48319).

Следует отметить, что в 11-и случаях из 15-и длительность операции составила 100 и более минут, при средней по выборке 60 [59,2; 76, 6] мин.

В 1-м случае длительность оперативного вмешательства составила 40 мин, однако пациент  находился в группе высокого риска возникновения геморрагического осложнения, имел гипертоническую болезнь, снижение функции оперируемой почки на 24%, два оперативных вмешательства на оперируемой почке, коралловидный конкремент большого (60 мм) размера. Оперативное вмешательство у данного больного проводилось в два этапа. 

Из пациентов, у которых возникли осложнения ЧПНЛ, только у 5-и пациентов при дооперационном обследовании проводилось МСКТ, у 3-х УЗДГ .