Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек 14.01.23 - Урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 14 )

Врожденные пороки развития почек и верхних мочевыводящих путей занимают 1-е место среди аномалий развития различных органов и систем. Различные аномалии мочевых путей в семьях имеют место у 15% сельских и до 90% городских  жителей [100].

Развитие медицинских технологий за последние годы требует переоценки многих стандартов диагностики и лечения МКБ. Широкая распространенность уролитиаза среди людей трудоспособного возраста диктует необходимость выбора оптимального плана терапии МКБ. В связи с большой долей МКБ в структуре урологических заболеваний накоплен значительный опыт малоинвазивных методов лечения, отражённый в многочисленных публикациях, однако вопросам сочетания МКБ и почечных аномалий посвящено мало работ. Необычность ангиоархитектоники, расположения, формы, структуры, количества почек и верхних мочевых путей затрудняет выполнение как «открытых», так и малоинвазивных операций, создаёт предпосылки для снижения их эффективности и увеличения осложнений [39,  81].

За последние годы значительно уменьшилось количество показаний к открытым операциям по поводу конкрементов почек. Перкутанные операции в последнее время нашли широкое применение в эндоурологии, в том числе и  при аномалийных почках [46, 48; 41; 85]. Однако вопросы особенностей проведения перкутанных операций все еще окончательно не решены [80]. Изучение возможности и места перкутанной хирургии нефролитиаза у больных с аномалиями почек и явилось целью нашей работы.

В настоящем исследовании представлен ретроспективный и проспективный анализ клинического материала 149 пациентов, которым проводилась ЧПНЛ на аномалийных почках и 72 пациентов, которым проводили ЧПНЛ на нормальных почках, на базе 47 ГКУБ(ныне ГКБ№57), НИИ Урологии МЗ РФ,  ЦКБ№1 « и ЦКБ ГА в период с 2000 по 2012г. Больные, страдающие МКБ аномалийных почек, составили основную группу (ОГ), пациенты с МКБ нормальных почек – контрольную группу (КГ).

В ОГ было обследовано 66 (44,3%) женщин и 83 (55,7%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 49,2±12,7 лет, 49,2±12,8  среди мужчин и 49,2±12,7 среди женщин.

У больных, включенных в наше исследование, отмечались следующие аномалии: у 66 (44,3%) - подковообразная почка; у 41 (27,6%) пациентов – удвоение почки; в 22 случаях (14,8%) – единственная почка; в 15 (9,9%) – солитарная киста почки; в 3 (2,0%) – тазовая дистопия; у 2 (1,3%) наблюдался поликистоз почек.

Так же было изучено 2 трупных подковообразные почки, путем моделирования на них перкутанного вмешательства. При этом оценивалось расположение и пространственное взаимоотношение почечных сосудов, лоханок, чашечек и паренхимы. Был проведен  анализ данных полипозиционой рентгенографии и ангиографии у 19 пациентов с подковообразными и 2 пациентов с дистопированными почками.

Во всех случаях кровоснабжение подковообразной почки осуществлялось переднерасположенными сосудами, а именно, обычными почечными артериями, добавочными артериями, впадающими в почечный синус и абберантными артериями идущими непосредственно к полюсам почки и ее перешейку. Исключение составляли нескольких мелких абберантных артерий перешейка, расположенных сзади и обычно «прикрытых» позвоночником.

При дистопиях почек наибольшее клиническое значение принадлежит тазовой дистопии. Данное обстоятельство обусловлено давлением почки на соседние органы (подвздошные сосуды, тазовое симпатическое нервное сплетение, прямую кишку, мочевой пузырь, матку) и поэтому клинические проявления могут возникать даже при отсутствии патологического процесса в аномальной почке. Тазово дистопированные почки обычно ротированы располагаются забрющинно, в малом тазу, ниже бифуркации аорты. Она находиться между прямой кишкой и задней стенкой мочевого пузыря (у мужчин), прямой кишкой и задней стенкой матки (у женщин).

Мочеточник такой почки всегда короткий. Почечный синус, лоханка находится на передней или латеральной поверхности почки. Дистопированная почка кровоснабжается несколькими артериями берущими начало от аорты, но много ниже чем обычно, в области бифуркации или осуществляется подвздошными сосудами обшей или наружной подвздошной артерией своей или противоположной стороны, редко из поджелудочной или средней крестцовой артерии.  Сосуды берут начало из разных источников и проникают в почку в разных местах, не образуя сосудистую ножку. Артерии проникают в почку спереди. Вены дистопированной почки мало чем отличается по атипичности от артерий, и впадают как в нижнюю полую вену, так и крупные тазовые вены.

Анализируя результаты моделирования ЧПНЛ на 2-х трупных подковообразных почках можно отметить, что при создании пункционного доступа в подковообразную почку, она отличается пониженной подвижностью по сравнению с нормальной. Это объясняется её более передним расположением, сращением полюсами и прилеганием к позвоночнику, что в свою очередь уменьшает маневренность ригидных  инструментов. Так же отметим, что в связи с возможностью ретроренального расположения ободочной кишки при подковобразной почке, планируя предоперационное обследование, следует отдавать предпочтение на компьютерную томографию, в связи неудовлетворительным качеством визуализации толстой кишки на ультразвуковых исследованиях.

Для определения оптимальной точки доступа мы провели изучение данных комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование ЧПНЛ на  трупных почках.

Т. к. кровоснабжение подковообразной почки осуществляется переднерасположенными сосудами, создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю часть паренхимы подковообразной почки не отличается повышенным риском повреждения почечных сосудов. В связи с особенностями анатомии ЧЛС подковообразной почки «правильный» пункционный доступ к камню (через своды задне-направленных чашечек) нередко будет располагаться ниже и более медиально, чем таковой в нормально развитую и расположенную почку. При этом всегда увеличивается протяженность всего доступа. Это необходимо учитывать при проведении перкутанного вмешательства - уменьшается «маневренность» ригидных эндоскопов, чаще приходится применять фибронефроскопию и более длинные инструменты.

Артерии тазово-дистопированной почки проникают в почку спереди. Таким образом,  создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю поверхности паренхимы тазово дистопированной почки не является  повышенным риском повреждения почечных сосудов.

У 65 (43,6%) пациентов оперативное вмешательство производилось справа (правая почка, правая половина подковообразной почки), у 84 (57,4%) – слева (левая почка, левая половина подковообразной почки).

Единичные камни почек имелись у 88 (59,0%)  пациентов, множественные камни обнаружились у 34 (22,8%) больных, коралловидным нефролитиазом страдали 27 (18,1%) пациентов. В 13 (8,8%) случаев в анамнезе у пациентов отмечались оперативные вмешательства на стороне операции по поводу МКБ.

В контрольной группе было обследовано 33 (45,8%) женщин и 39 (54,2%) мужчин перенесших ЧПНЛ на нормальных почках. Средний возраст пациентов составил 51,0±11,3 год. У большинства пациентов - 48 (66,6%) наблюдался хронический пиелонефрит. У 26 (36,1%) пациентов КГ оперативное вмешательство производилось справа, у 46 (63,9%) – слева. Единичные камни почек имелись у 34 (47,2%)  пациентов КГ, множественные – у 27 (37,5%), коралловидные – у 11 (15,3%).  С целью восстановления адекватного оттока мочи из почки и лечения воспалительного процесса в 18 (25,0%) случаях ЧПНЛ проводили в два этапа. На 1-м этапе проводили пункционную нефростомию. При оценке сравнимости групп выявлено: в КГ, по сравнению с ОГ статистически достоверно наблюдалась большая встречаемость пиелонефрита (48 (66,6%) и 86 (57,7%), соответственно) и чаще проводились двухэтапные операции (18 (25,0%) и 19 (12,8%), соответственно) (p<0,05). По всем остальным вышеописанным показателям (пол, возраст, сторона проведения операции, тип конкремента) группы были сравнимы (p>0,05).

В качестве критериев эффективности ЧПНЛ выбраны следующие показатели: частота отсутствия резидуальных камней после операции, частота развития интра - и послеоперационных осложнений, послеоперационный койко-день.

Обследование всех больных, помимо общего и клинического, включало следующие методики: всем пациентам проводили обзорную и экскреторную урографию, динамическую нефросцинтиграфию с использованием [I131] Гиппуран, ультразвуковое исследование. Всем пациентам в предоперационный период была проведена компьютерная томография и 31 (20,8%) - мультиспиральная компьютерная томография.

Несмотря на то, что цель лечения заключалась в удалении, по возможности всех камней, мы отдавали себе отчёт в том, что при множественных и коралловидных камнях это не всегда возможно, а в ряде случаев – и нецелесообразно. Поэтому основной задачей оперативного вмешательства считали удаление камней, которые нарушают или потенциально могут нарушить отток мочи. При камнях перешейка, «отшнурованных» чашечек, нижнеполярных чашечек с узкой и длинной шейкой, «вколоченных» чашечковых камнях, находящихся под острым углом от оси пункционного доступа и ряде других клинических ситуаций мы считали, что предпринимаемое лечение будет опаснее самой болезни, и не делали попыток к поиску и удалению подобных камней. В то же время, для возможно более полного избавления от камней, мы применяли многодоступные ЧПНЛ и «высокий» межрёберный доступ, что было необходимо для решения конкретной клинической ситуации.

Можно отметить следующие особенности проведения ЧПНЛ аномалийных почек.

Пункция подковообразной и тазоводистопированной почки проводится, как правило, значительно ниже, а для подковообразных почек  и медиальнее, чем в случае иных почечных аномалий или нормальных почек. В связи  с особенностями расположения подковообразной почки кожух при бужировании пункционного свища проводится значительно глубже, чем при иных вариантах аномалии почек. У 17 (11,5%) пациентов с подковообразной почкой потребовалось применение фибронефроскопии. О рациональности использования гибких нефроскопов в некоторых случаях ЧПНЛ аномалийных почек упоминает и ряд зарубежных авторов [69].