Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек 14.01.23 - Урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 7 )

В 13 (8,8%) случаев в анамнезе у пациентов отмечались оперативные вмешательства на стороне операции по поводу МКБ.

С целью восстановления адекватного оттока мочи из почки и лечения воспалительного процесса в 19 (12,8%) случаях ЧПНЛ проводили в два этапа.

2.2 Характеристика пациентов контрольной группы

Было обследовано 33 (45,8%) женщин и 39 (54,2%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 51,0±11,3 год.

У большинство пациентов отмечались сопутствующее заболевание: 51 (70,8%) наблюдался хронический пиелонефрит,  у 11 (15,3%)заболевания сердечнососудистой системы, 2 (2,8%) - страдало сахарным диабетом. Хронический пиелонефрит статистически достоверно наблюдался больше в КГ, по сравнению с ОГ (p<0,05). Статистически значимых отличий в представленности сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета в КГ, по сравнению с ОГ не выявлено (p1>0,05) (табл.8).

Табл. 8

Распределение пациентов КГ по сопутствующей патологии

КГ	ОГ	P
Хр. пиелонефрит	44 61,1%	56 37,6%	<0,05*
ГБ+ИБС+хр. пиелонефрит	3 4,2%	10 6,7%	>0,05
ГБ+ИБС+СД	1 1,4%	4 2,7%	>0,05
ГБ+хр. пиелонефрит	4 5,6%	16 10,7%	<0,05*
Хр. пиелонефрит+ХПН+ИБС	0 0%	2 1,3%	>0,05
ГБ+ИБС+СД+хр. пиелонефрит	1 1,4%	2 1,3%	>0,05
ГБ	2 2,8%	5 3,4%	>0,05
СД	1 1,4%	4 2,7%	>0,05
ИБС	1 1,4%	4 2,7%	>0,05

У 43 (59,7%) в моче обнаружена бактериурия (10х5 КОЕ/мл и более). При бактериологическом исследовании мочи(бак. посев) выявлены следующие возбудители: Escherichia coli 28 (65,1%), Enterobacter cloacae, 2 (4,7%), Enterococcus spp., 6 (14,0%), Streptococcus spp, 5 (11,6%), Staphilococcus aur. 2 (4,7%). Определена чувствительность выявленных микроорганизмов к хинолонам, фторхинолонам, цефалопоринами 3-го поколения и карбопинемам.

У 26 (36,1%) пациентов КГ оперативное вмешательство производилось справа, у 46 (63,9%) – слева. Статистически значимых отличий в представленности сопутствующих заболеваний, по сравнению с ОГ не выявлено (p2>0,05).

Единичные камни почек имелись у 34 (47,2%)  пациентов КГ, множественные – у 27 (37,5%), коралловидные – у 11 (15,3%).  Статистически значимых отличий в представленности сопутствующих заболеваний, по сравнению с ОГ не выявлено (p3>0,05).

У 30 пациентов КГ единичные камни располагались в лоханке, у 3 – в верхней группе чашечке и у 1 – в нижней группе чашечек.  Множественные конкременты у 8 больных находились в лоханке, у 14 – в лоханке и нижней группе чашечек, у 2 – в лоханке и верхней группе чашечек, у 3 – в лоханке и во всех группах чашечек. Коралловидные камни располагались у 4 пациентов в лоханке и средних чашечках, у 4 – лоханке и нижних чашечках, у 2 в лоханке верхних и средних чашечках, у 1 – в лоханке, верхних и нижних чашечках.

Размер единичных и максимальный размер множественных конкрементов у пациентов КГ составил 29,0 [26,6; 33,2], коралловидных – 37,5 [36,2; 57,5]. Статистически значимых отличий, по сравнению с ОГ не выявлено (p4>0,05).

С целью восстановления адекватного оттока мочи из почки и лечения воспалительного процесса в 18 (25,0%) случаях ЧПНЛ проводили в два этапа. На 1-м этапе проводили пункционную нефростомию. По сравнению с ОГ статистически достоверно наблюдалась большая доля  двухэтапных операций (18 (25,0%) и 19 (12,8%), соответственно) (p5<0,05).

В 8 (11,1%) случаев в анамнезе у пациентов отмечались оперативные вмешательства на стороне операции по поводу МКБ. Статистически значимых отличий, по сравнению с ОГ не выявлено (p6>0,05).

2.3 Критерии эффективности ЧПНЛ:

отсутствие резидуальных камней после операции частота развития осложнений послеоперационный койко-день

При решении поставленных задач:

проводился сравнительный анализ эффективности ЧПНЛ в основной и контрольной группе, согласно выбранным критериям. выявлялись предикторы эффективности ЧПНЛ аномалийных почек. В качестве возможных предикторов рассматривались вариант аномалии почек, возраст, длительность МКБ, наличие рецидивных конкрементов, тип конкремента, размер конкрементов.

Так же было изучено 2 трупных подковообразных почки, путем моделирования на них перкутанного вмешательства. При этом оценивалось расположение и пространственное взаимоотношение почечных сосудов, лоханок, чашечек и паренхимы.

2.4  Методы обследования

Одним из важнейших этапов лечения уролитиаза у пациентов с аномалиями мочевыводящей системы является комплексное обследование с применением современных способов диагностики. Традиционными методами визуализации ЧЛС на дооперационном этапе и при формировании нефростомического канала являются ультразвуковое сканирование, полипозиционная рентгеноскопия, или их комбинация. Однако эти методы не дают четкого представления о пространственных взаимоотношениях элементов ЧЛС и конкремента и не всегда позволяют принять окончательное решение в выборе конкретного метода лечения [39].

В настоящее время для предоперационной подготовки можно рекомендовать КТ, в том числе МСКТ. Возможность создания трехмерных реконструкций методом МСКТ используется, в том числе, и с целью оптимизации транспаренхиматозного доступа при планировании чрескожного пособия и решения о необходимости дополнительных пункционных доступов. Особенно это актуально при аномалиях формы, расположения, количества почек и мочевых путей (дивертикулы ЧЛС) [39].

При планировании эндоскопических операций немалое значение имеет наличие аномалий почечных сосудов. Для их выявления ранее было необходимо выполнение ангиографии. Сегодня появилась возможность получать информацию о почечной ангиоархитектонике с помощью менее инвазивных методов, таких как МСКТ, МРТ, УЗДГ.

Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включавшее сбор анамнеза, общий осмотр, лабораторные исследования, визуализация верхних и нижних мочевыводящих путей.

При сборе жалоб и анамнеза определялась длительность заболевания, наличие или отсутствие острых проявления МКБ в виде почечной колики и острого пиелонефрита, выяснялись методы лечения МКБ, проводившиеся ранее.

При общем осмотре обращали внимание на наличие рубцов, образований в области предполагаемого вмешательства, у мужчин определялось состояние наружных половых органов с целью выявления состояний, которые могут препятствовать выполнению цистоскопии и катетеризации почки.

Лабораторные исследования включали в себя: биохимический анализ крови, общий анализ мочи, посев мочи на стерильность. При биохимическом анализе крови определялись: мочевина и электролиты плазмы крови, креатинин, билирубин, общий белок и сахар крови, а также клиренс эндогенного креатинина.

Бактериологическое исследование мочи проводилось методом секторного посева на питательную среду (5% кровяного агара) с последующим определением степени бактериурии по количеству колоний.

Для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам применялись методы, заключающиеся в способности исследуемых препаратов подавлять рост микрофлоры мочи на различных питательных средах с помощью стандартных бумажных дисков, помещённых на плотную питательную среду в чашке Петри.

Обследование всех больных, помимо общего и клинического, включало следующие методики:

Обзорная и экскреторная урография у большой доли пациентов проводилась на рентгеновской установке Opera, производства  компании General Medical Merate (Италия).

Рентгенологическое исследование больных на предоперационном этапе позволяло определить форму, размеры, конфигурацию конкремента, степень его контрастности. Выполняя экскреторную урографию, обращали внимание на строение чашечно-лоханочной системы, тип лоханки, наличие или отсутствие ретенции, состояние мочеточников, а также на динамическое состояние мочевых путей. Сведения об анатомо-функциональном состоянии мочевых путей позволяли решить вопрос о необходимости предварительного дренирования мочевых путей путем катетеризации.

Для определения функционального состояния почек использовалась динамическая нефросцинтиграфия. Исследование проводилось с использованием [I131] Гиппуран, у большинства пациентов на аппарате Dyna Camera фирмы Picker (США) с компьютерной обработкой информации на PSC фирмы Picker (США).

Ультразвуковое обследование у большинства пациентов проводилось на УЗИ аппарате Voluson E8 компании GE Healthcare.

2D (B-режим) с глубиной проникновения 4-27 см, детализацией изображения (ZOOM) и частотой повторения импульсов (PRF) 2,6-4,8 кГц.

B Flow option - Режим B Flow - отображение кровотока непосредственно в режиме без использования допплеровских методик.

Real Time 4D - Режим 4D - трехмерное сканирование в реальном масштабе времени (до 45 объемных изображений в секунду).

Всем пациентам в предоперационный период была проведена компьютерная томография.

КТ у многих пациентов была выполнена на спиральном КТ-сканере AsteionTM/VP.

Мультиспиральная компьютерная томография была проведена в предоперационный период 31 (20,8%) пациенту.

МСКТ у большинства пациентов проводилась на мультиспиральном КТ-сканере Aquilion 64 и GE lightspeed VCT.

Полученные данные были обработаны на рабочей станции Vitrea2. Оценивались как аксиальные изображения так и мультинарпланарные реконструкции во фронтальной, сагитальной и искривленной плоскостях.

2.5  Методы статистической обработки

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.).