Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек 14.01.23 - Урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 13 )

К относительным противопоказаниям можно отнести камни перешейка, отшнурованных чашечек с узкой и длинной шейкой, вколоченные чашечковые камни, находящихся под острым углом от оси пункционного доступа, а так же ожирение. В таких ситуациях можно считать, что предпринимаемое лечение будет опаснее самой болезни, и удаление подобных камней не является рациональным. На основании результатов нашей работы выявлена небольшая частота осложнений ЧПНЛ аномалийных почек, сравнимая с таковой при вмешательствах на нормальных почках. Таким образом, показания и противопоказания для ЧПНЛ аномалийных почек соответствуют показанием и противопоказанием для ЧПНЛ нормальных почек. Многие авторы вообще не видят абсолютных противопоказаний к ЧПНЛ. Мы также как некоторые авторы считаем абсолютными противопоказаниями лишь коагулопатии, наличие инфраренальной обструкции, которая не может быть  скорректирована во время эндоскопической операции.

3.2.4. Длительность госпитального лечения после проведения ЧПНЛ (послеоперационный койко-день)

Сроки пребывания в стационаре после проведения ЧПНЛ зависели от многих факторов: активности воспалительного процесса в мочевых путях, этапности операции, технических условий ее выполнения, наличия интра - и послеоперационных осложнений.

Значимых различий в послеоперационном койко-дне в зависимости от вида почечной аномалии не отмечалось (p=0,74) (табл.18).

Табл. 18

Зависимость послеоперационного койко-дня
от вида аномалии почек после ЧПНЛ

Аномалия (n)	Ме [-95%ДИ; +95%ДИ] (дней)	Mин. (дней)	Mакс. (дней)
Подковообразная почка (66)	6,5 [4,9; 12,3]	3,0	35,0
Удвоенная почка (41)	6,0 [4,4; 11,8]	3,0	41,0
Врожденная единственная почка (22)	6,0 [2,3; 16,8]	3,0	41,0
Солитарная киста почки (15)	5,0 [3,2; 7,6]	3,0	9,0
Тазовая дистопия (3)	5,0; 7,0 и 18,0 (день)	5,0	18,0
Поликистоз почек (2)	5,0 и 8,0 (день)	5,0	8,0

В то же время различия в длительности послеоперационного койко-дня в зависимости от типа камня, можно рассматривать как статистическую тенденцию (p=0,10). Наибольшей величины она достигает при коралловидных конкрементах (9,0 [3,6; 19,2] дней), далее по убывающей: при множественных - 6,0 [5,1; 8,3] дней и единичных - 5,0 [4,9; 10,3]дней (тбл.19).

Табл. 19

Длительность пребывания в стационаре после ЧПНЛ в зависимости от типа конкремента

Конкременты (n)	Ме [-95%ДИ; +95%ДИ] (дней)	Mин. (дней)	Mакс. (дней)
Единичные  (88)	5,0 [4,9; 10,3]	3,0	41,0
Множественные  (34)	6,0 [5,1; 8,3]	3,0	13,0
Коралловидные (27)	9,0 [3,6; 19,2]	4,0	41,0

Следует отметить, что больные с резидуальными камнями статистически достоверно дольше находились в стационаре после проведенного оперативного вмешательства, по сравнению с пациентами у которых почки были полностью очищены от конкрементов (11,0 [4,0; 25,6] дней и 5,4 [5,0; 9,1] день соответственно; p=0,02420). Нефростома была удалена в первом случае на 10,5 [3,0; 23,4]день, во втором на 3,5 [3,0; 5,.6] день. Различия достигли статистически значимого уровня (p=0,00921).

Были рассмотрены корреляции предполагаемых предикторов с послеоперационным койко-днем  у больных ОГ. В качестве влияющих на послеоперационный койко-день рассматривались также наличие осложнений, длительность операций, наличие резидуальных конкрементов и объем интраоперационной кровопотери. Была выявлена умеренная прямая корреляция длительности послеоперационного госпитального периода с наличием осложнений. Кроме того отмечалась слабая прямая корреляция этого показателя с длительностью операции, наличием резидуальных конкрементов, длительностью течения МКБ, двухэтапной операцией, множественными или коралловидными конкрементами по сравнению с единичными (табл.20).

Табл. 20

Корреляции предполагаемых предикторов с послеоперационным койко-днем  у больных ОГ
(в порядке убывания)

ф22	P
Послеоперационные осложнения	0,40	<0,000*
Длительность операции	0,22	0,001*
Резидуальные конкременты	0,22	<0,000*
Длительность МКБ	0,21	0,003*
Двухэтапная операция	0,19	0,001*
Множественные или коралловидные конкременты по сравнению с единичными	0,17	0,003*
Объем интраоперационной кровопотери	0,09	0,119
Рецидивные конкременты	0,08	0,129
Возраст	-0,08	0,165
Максимальный размер конкремента	-0,06	0,342

* корреляции достигли статистически значимого уровня

3.4. Сравнительный анализ ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек

В контрольной группе  из 72 проанализированных оперативных вмешательств у 56 (77,7%) почка была полностью очищена от конкрементов превышающих 4 мм в максимальном измерении.

10 (13,8%) пациентов были полностью избавлены от камней в результате комбинации ЧПНЛ с ДУВЛ («сэндвич-терапия»).

Статистически достоверных различий в эффективности ЧПНЛ у больных с аномалийными и нормальными почками не выявлено (p>0,05) (табл.21).

Табл. 21

Эффективность ЧПНЛ у больных основной и контрольной группы

Основная группа n (%)	Контрольная группа n (%)	P
Эффективна ЧПНЛ	126 (84,6%)	56 (77,8%)	>0,05
Эффективна ЧПНЛ+ДУВЛ	13 (8,7%)	10 (13,9%)	>0,05

У больных КГ наблюдались следующие  осложнения ЧПНЛ: интраоперационная перфорация ЧЛС – у 1 (1,4%) пациента,  геморрагические осложнения – у 7 (9,7%) и инфекционно-воспалительные осложнения – у 11 (15,3%). Статистически достоверное различие по уровню данных показателей по сравнению с ОГ выявлено только по встречаемости инфекционно-воспалительных осложнений, которые чаще отмечались в контрольной группе по сравнению с основной (11 (15,3%) и 7 (4,7%), соответственно).  Это, в данном случае, можно объяснить большей распространенностью хронического пиелонефрита и абструктивного процесса в КГ (табл.22).

Табл. 22

Осложнения ЧПНЛ у больных основной и контрольной группы

Основная группа n (%)	Контрольная группа n (%)	p
Интраоперационная перфорация ЧЛС	9 (6,0%)	1 (1,4%)	>0,05
Геморрагические осложнения	15 (10,1%)	7 (9,7%)	>0,05
Инфекционно-воспалительные осложнения	7 (4,7%)	11 (15,3%)	<0,05*

* различия достигли статистически значимого уровня

Послеоперационный койко-день 6,0 [6,7; 8,9] после ЧПНЛ аномалийных почек, по сравнению с аналогичным показателем при ЧПНЛ нормальных почек 5,5 [4,7; 6,4]. Различия не достигли статистически значимого уровня (p>0,05).

Таким образом, на современном этапе развития хирургии, при тщательном предоперационном обследовании и подготовке, при достаточном опыте хирурга, эффективность и безопасность ЧПНЛ аномалийных и нормальных точек не имеют значимых отличий. Полученный результат не противоречит современным литературным данным, к подобному же выводу в 2011 г. пришли P. J.Osther et al.. [80].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время проблема мочекаменной болезни является актуальной во всем мире. МКБ - одно из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевыводящих путей. По мировым данным, от МКБ страдают 1–3% населения; 12% мужчин и 5% женщин хотя бы раз в течение жизни переносят почечную колику, как правило, обусловленную мочекаменной болезнью. Больные нефролитиазом составляют 30–40% в урологическом стационаре и до 70% поступающих в урологические отделения в экстренном порядке. В развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тысяч страдают мочекаменной болезнью. В США ежегодно более 1 млн. американцев госпитализируют по поводу камней почек и мочевых путей. Уровень заболеваемости нефролитиазом у взрослых в России составляет 460 случаев на 100 тысяч населения [12]. Рост заболеваемости, тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы диагностики и лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем урологии.

Клиническое проявление МКБ в значительной степени зависит от локализации камня, а также от анатомических и функциональных особенностей мочевых путей [85]. По данным некоторых авторов, МКБ достаточно часто (16-35%) выявляется в почках с врожденными особенностями развития и строения [35, 32; 84, 46]. Кроме того, сообщалось, что пороки развития почек выявляются у значительного количества больных с МКБ [84, 80].