Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек 14.01.23 - Урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 12 )

Табл. 16

Характеристика пациентов с интра - и послеоперационным

кровотечением у пациентов основной группы

Подково-образная почка	Удвоенная почка	Единственная почка
К-во (n)	9	2	4
Интраоперационное (n)	2	1	1
Послеоперационное (n)	7	1	3
Послеоперационная атака пиелонефрита (n)	2	2	2
Единичный конкремент, d (мм)	19; 21; 22 и 22 (мм)	25 мм
Множественные конкременты, d max (мм)	25 и 20 (мм)	22 и 23 (мм)
Коралловидный конкремент, d (мм)	51, 59 и 60 (мм)	51 мм	48 и 54 (мм)
Рецидивные конкременты (n)	3	1	1
Длительность операции (мин)	105,1[78,5;110,2] (мин)	70 и 120 (мин)	40; 80, 100 и 150 (мин)
2-х-этапная операция (n)	2	0	1
Резидуальные конкременты (n)	3	0	1
ГБ (n)	6	1	4
СД (n)	4	1	1
МСКТ (n)	3	0	2

Здесь и далее:

ГБ - гипертоническая болезнь

СД - сахарный диабет

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

Послеоперационные кровотечения были остановлены консервативно, с помощью гемостатической терапии. В 4 случаях (2,7%) потребовалась гемотрансфузия.

Кровотечение во время проведения бужирования наблюдалось у 3 пациентов, и было остановлено тампонированием пункционного канала трубчатым дренажом, соответствующим размеру бужа.

Клинический пример: 55 лет, находился в 1 урологическом отделении ГКУБ№47(ныне ГКБ №57) с диагнозом:  МКБ. Камни обеих половин подковообразной почки. Хронический пиелонефрит. Гипертоническая болезнь 2ст.  МКБ с 1976г. При УЗИ и КТ – имеется подковообразная почка, правая половина обычных размеров, ТП - 1,6 см. В лоханке правой половины камень размером 1,0 х 1,5см, левая половина заполнена множественными камнями суммарным размером 3  х 4,5см. Мочевой пузырь без патологических изменений.

ОАК: Л-9,0*10-9/л, Э-4,2*10-12/л, Гем-124г/л, СОЭ-20мм/час

ОАМ: от. плот-1022г/л, белок-0,03г/л, Э-18-20в п/з, Л-2-4в п/з

Биохимия крови:АЛТ-30МЕ/л, АСТ-28МЕ/л, креат.-98мкмоль/л,

мочев.-6,8ммоль/л, глюкоза-5,4ммоль/л

Радиоизотопная ренография – дефицит секреции слева – 41%, секреторно-эвакуаторная функции правой половины подковообразной почки в пределах нормы. На обзорной урографии – в проекции правой половины подковообразной почки тень камня размерами 1см, ЧЛС левой половины заполнена камнями. На серии экскреторных урограмм – лоханки обеих половин ротированы, расположены ниже обычного, контраст своевременно выделяется с обеих сторон, справа – ЧЛС не расширена, слева пиелокаликоэктазия, в лоханке и чашечках множественные камни. Мочеточник контрастирован фрагментарно. Пассаж мочи по левому мочеточнику не нарушен. Контуры мочевого пузыря четкие, ровные.

Под эндотрахеальным наркозом под рентген наведением с первой попытки произведена пункция ЧЛС через заднюю группу чашечек верхнего сегмента левой половины подковообразной почки по средне лопаточной линии, на 1см ниже 12 ребра. Пациенту выполнена перкутанная нефролитолапаксия слева. Лоханочные фрагменты полностью удалены, при удалении чашечных фрагментов интраоперационно  возникло кровотечение, которое было остановлено тампонированием пункционного канала нефростомическим дренажом, соответствующим размеру бужа (рис.25).

Рис. 25.  Доступ в ЧЛС через верхнюю группу чашечек.
Интраоперационное кровотечение,  контраст попадает  в почечную вену

Операция была приостановлена в связи со сложностью визуализации. На контрольном обзорном снимке резидуальные конкременты средней и верхней группы чашечек левой почки, нефростома. Интраоперационные геморрагические осложнение купированы консервативно: с искусственным тампонированием лоханки с помощью пережатия нефростомического дренажа на 2 часа и проведением в/в гемостатической терапии. Кровопотеря суммарно 400мл. Нефростома удалена не 9-е сутки. На КТ  с контрастированием, резидуальные конкременты средней и верхней группы чашечек левой половины подковообразной почки, не нарушающий пассаж мочи. Пациент выписан на 12 - е сутки.

В вышеописанном случае причиной кровотечения послужило травмирование шейки чашки и крупного сосуда проходящего там. Резидуальные камни были оставлены в связи с активным кровотечением, затруднением визуализации из-за замутнения среды кровью.

Осложнившая в 1 случае послеоперационный период гемотампонада лоханки была купирована консервативно, через 3 дня после которой у пациента развился двухсторонний плеврит, потребовавший соответствующей терапии.

У 1-го пациента в послеоперационном периоде развился карбункул почки, потребовавший ревизии почки, иссечении карбункула.

Инфекционно-воспалительные осложнения ЧПНЛ, развившиеся у пациентов ОГ (табл.17).

Бактериурия сохранялась на момент проведения ЧПНЛ у 5 пациентов.

Обострение хронического пиелонефрита развилось у 1 (33,3%) пациента с тазовой дистопией, у 2 (9,1%) с единственной почкой и у 4 (6,1%) – с подковообразной почкой. Пиелонефрит сопровождался карбункулом почки у пациента с единственной почкой. В 3-х случаях операция проводилась по поводу единичного конкремента, в 2-х – множественных и в 2-х – по поводу коралловидного камня.

Длительность операции находилась в пределах 35-100 мин.

В 1-м случае проводилась одноэтапная операция, в 6-и – двухэтапная.

Резидуальные конкременты были оставлены в 2-х случаях.

Табл. 17

Характеристика пациентов основной группы, послеоперационный период которых осложнился инфекционно-воспалительным процессом

Подковообразная почка	Единственная почка	Тазовая дистопия
К-во	4 (6,1%)	2 (9,1%)	1 (33,3%)
Карбункул почки (n)	0	1	0
Послеоперационное кровотечение (n)	3	1	0
Бактериурия >105 КОЕ/мл (n)	3	1	1
Единичный конкремент, d (мм)	15 и 20 (мм)	17 мм	-
Множественный конкремент, d (мм)	20  мм	18 мм	-
Коралловидный конкремент, D max (мм)	49 мм	-	60 мм
Рецидивные конкременты (n)	1	0	0
Длительность операции (мин)	40-100	45, 90	35
2-х-этапная операция (n)	3	1	1
Резидуальные конкременты (n)	1	1	0
ГБ (n)	3	1	0
СД (n)	3	0	1
МСКТ (n)	1	2	0
УЗДГ (n)	1	0	0

В 6-и случаях атака пиелонефрита была купирована консервативно, в 1‑м по поводу карбункула проводилась ревизия почки, иссечения карбункула, нефростомия.

В качестве причины возникновения 5-и случаев развития инфекционно-воспалительного осложнения можно назвать оперативное вмешательство на фоне сохранявшейся бактериурии, 2-х – длительное течение оперативного вмешательства.

Таким образом, профилактика инфекционно-воспалительных осложнений при аномалийных почках не отличается от таковых при ЧПНЛ нормальных почек. В случае необходимости ЧПНЛ следует проводить в 2 этапа. На 1-м этапе, с целью восстановления адекватного оттока мочи из ЧЛС и лечения воспалительного процесса в ней, проводить пункционную нефростомию. К удалению камней приступать после купирования воспалительных явлений. При дооперационном обследовании в обязательном порядке проводить бактериологическое исследование мочи с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам выявленной флоры. Всем больным интраоперационно, во время  эндоскопического вмешательства, необходимо начать антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры мочи, и продолжать ее  весь период дренирования почки.

При решении вопроса о направлении доступа целесообразно использовать данные 3D-визуализации (МСКТ, в том числе и в сосудистом режиме), что позволит не только повысить эффективность вмешательства но и послужит профилактикой ранения сосудов почки, оптимизировать длительность оперативного вмешательства, что немаловажно для предотвращения как геморрагических, так и инфекционно-воспалительных осложнений. 3D-визуализация особенно актуальна при ЧПНЛ коралловидных камней аномалийных почек. В случае невозможности проведения 3D-картирования, следует использовать методы, направленные на визуализацию сосудистого русла оперируемой почки: УЗДГ или прямую ангиографию.

3.2.3. Показания и противопоказания к ЧПНЛ

Доказанная в нашем исследовании эффективность ЧПНЛ при камнях аномалийных почек указывает на возможность считать ЧПНЛ методом выбора у данной категории больных. При этом основным показанием к ЧПНЛ аномалийных почек  мы считаем наличие конкрементов, нарушающих отток мочи из лоханки или чашечек почки.