Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек 14.01.23 - Урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 5 )

Выбор доступа при некоторых аномалиях почек имеет свои особенности.

Так незавершённая ротация, характерная для подковообразной и дистопированных почек, приводит к тому, что чашечки смотрят в дорсомедиальном и дорсолатеральном направлении. Это позволяет пунктировать ЧЛС максимально коротким и безопасным путём, не вступая в конфликт с аномальными почечными сосудами, присущими для пороков формы и расположения. При этом пункционный доступ располагается  ниже и медиальнее, чем обычно [73].

По данным A. A. Shokeir (2004г) супракостальный доступ при подковообразной почке применяется у 22.2%, а субкостальный у 77,8%. Такое же мнение имеет Raj G. V. et al.. (2003) указывая что доступ через верхнюю чашечку осуществлялся в 63% наблюдений, через нижнюю в 25%,  через среднюю в 4%. Для максимально полного удаления камней у 18% пациентов используется два пункционных хода [94].

При локализации дивертикула в передних чашечках высок риск геморрагических осложнений, поэтому может примениться техника непрямого доступа (вход в дивертикул через ЧЛС). При этом выполнение  ретроградной  уретроскопии необходимо для определения входа в дивертикул и технической возможности выполнения оперативного пособия. Полость дивертикула обычно коагулируют при помощи гольмиевого лазера или электрокоагулятора, ряд хирургов расширяют или осуществляют рассечение шейки дивертикула [65].

Ригидные нефроскопы намного опережают имеющиеся на сегодняшний день гибкие аналоги по качеству изображения и диаметру рабочего канала. На сегодняшний день для применения в ЧПНЛ более подходят оптические показатели ригидных нефроскопов [24].

В большинстве случаев применение гибких эндоскопов носит в основном прикладной характер и целесообразно в тех случаях, когда необходимо удалить остаточные конкременты, локализующиеся в участках ЧЛС, недоступных для работы ригидным нефроскопом.  В случаях, когда чашечка, содержащая конкремент расположена под большим углом к оси доступа, излишнее форсирование движений ригидного нефроскопа может привести к травматизации  почечной  паренхимы  и  развитию  кровотечения,  которое потребует  прекращения  вмешательства.  В  этом  ключе  особенно  важно детальное знание индивидуальной анатомии ЧЛС, позволяющее изначально выполнить доступ в направлении, обеспечивающем у каждого конкретного пациента наиболее полную визуализацию всех актуальных участков собирательной системы почки [29].

Наиболее перспективными представляются уже разработанные приборы с ригидной проксимальной и гибкой дистальной частью, сочетающие преимущества гибких и жестких нефроскопов [24].

Во время ЧПНЛ на подковообразной почке всегда увеличивается протяженность всего доступа и интрапаренхиматозной его части, что необходимо учитывать при проведении перкутанного вмешательства – уменьшается «маневренность» ригидных эндоскопов, чаще приходится применять фибронефросокпию и более длинные инструменты [25]. При этом максимальные сложности возникают при необходимости ревизии верхнемедиальной группы чашечек, для чего у 84% больных  используются гибкие нефроскопы. Так же гибкие нефроскопы рекомендуют использовать при тазовой дистопии [69].

Более распространено применение ультразвуковых литотрипторов. Было установлено, что ультразвук частотой 25-27 кГц разрушает мочевые камни практически любого состава и при этом практически не повреждает биологические ткани. Современная контактная ультразвуковая литотрипсия подходит для разрушения конкрементов любого типа, включая коралловидные камни  [24]. Другой  метод,  применяемый для разрушения мочевых камней, это электрогидравлическая литотрипсия. Экспериментально установлено, что разрушение камней при пользовании электрогидравлическим литотриптором происходит в 2-3 раза быстрее, чем ультразвуковой литотрипсии, и при этом метод эффективен в отношении  плотных (цистиновых) камней, хуже разрушающихся ультразвуком. Однако выполнение электрогидравлической литотрипсии требует большого опыта и осторожности, поскольку этот метод более опасен, чем ультразвуковая литотрипсия в связи с возможным тепловым повреждениям и перфорацией стенки органа  [29].

Метод лазерной литотрипсии наиболее подходящий метод для разрушения конкрементов из струвита и веделита, умеренно эффективен при уратных камнях и мало годится для работы с цистиновыми и вевеллитовыми  камнями [66]. Однако  есть  работы,  показывающие эффективность лазерной литотрипсии и в двух последних случаях, особенно при увеличении количества импульсов и диаметра оптоволокна [66]. По сообщению Higashihara et al.., применение лазерной литотрипсии позволило им полностью разрушить конкременты у 86% пациентов, не прибегая при этом к другим методам литотрипсии. В целом метод считается более безопасным, чем электрогидравлическая литотрипсия, но его применение ограничивается высокой стоимостью. К  явным преимуществам следует отнести малый диаметр оптоволокна и его гибкость, что позволяет использовать лазерную технологию дробления камней при работе с гибкими эндоскопами [29].

При нефролитолапаксии (с помощью ультразвукового разрушения) производится одновременная аспирация фрагментов. Так же для эвакуации мелких остаточных конкрементов была предложена методика коагуляционной нефролитотомии. Она предполагает введение в чашечно-лоханочную систему геля, который, застывая, образует с остаточными камнями единый конгломерат. Этот конгломерат разрушают и извлекают крупными фрагментами  [24].

Завершающим этапом нефролитотрипсии большинство авторов рекомендуют установку на 1-6 дней нефростомического дренажа, обеспечивающего адекватный отток мочи, тампонаду свищевого канала и возможность контрольной антеградной пиелографии. Однако некоторые авторы считают возможным немедленное заживление нефростомы [86].

При всей своей эффективности, ЧПНЛ не может рассматриваться как совершенно безопасный способ избавления больных от конкрементов. Как и другие хирургические методы, она может сопровождаться осложнениями, которые встречаются на любом этапе выполнения чрескожных манипуляций и в первую очередь обусловлены техническим оснащением операционной (наличием соответствующего инструментария и аппаратуры) и навыками хирурга [39]. Те или иные осложнения имеют место в 8.3-34.6 % операций [29, 39].

Геморрагические осложнения ЧПНЛ являются самыми распространенными. Наиболее часто источником кровотечения являются стенки пункционного канала, и для его остановки достаточно корректной установки рабочего кожуха. Достаточно редко происходит непосредственное  повреждение крупных венозных сосудов, и при введении контраста в ЧЛС он контрастирует сегментарные или почечные вены [29].

Ранения артериальных сосудов случаются редко, гораздо чаще в литературе упоминается формирование артериовенозных  фистул и псевдоаневризм. Для минимизации повреждения артерий рекомендуется использование цветного допплера в ходе пункции ЧЛС, что позволяет выбрать свободный от крупных сосудов участок паренхимы. Полученные данные могут служить доказательством более безопасного, в плане геморрагических осложнений, формирования перкутанного доступа с использованием УЗ аппаратов с цветовым допплеровским картированием ЦДК [13]. Наличие аномалий количества (удвоение почек) и кист, особенно в проекции пункции увеличивает риск повреждения сосудов при ЧПНЛ [39].

Перфорации собирательной системы почек во время  перкутанной нефролитотрипсии случаются довольно часто. Lee et al..  отметили экстравазацию контраста в 7 % выполненных ими операций, реже происходит перфорация лоханки [24].

Большинство повреждений легких и плевры, происходят при высоком формировании доступов. Клинически значимые повреждения этих структур происходят реже: у пациентов, которым выполнялась чрескожная пункционная нефролитотрипсия из межреберного доступа, пневмоторакс по различным данным развился от 0 до 4 % случаев, а гидроторакс  от 0 до 8 % [24].

Перфорация ободочной кишки, по данным литературы, случается менее чем в 1 % случаев [29, 91]. Как правило, оно развивается у пациентов с ретроренальным расположением ободочной кишки. Такой вариант анатомии по данным КТ, характерен для 0.6 % популяции,  но более вероятен у пациентов с различными формами сращения почек, в частности, с подковообразной почкой; при дистопии почек, а также при состояниях, сопровождающихся растяжением ободочной кишки, в частности при наличии еюноилеоанастомоза [91].

Анализируя причины перфорации толстой кишки, А. К Goswami. et al..  (2001) пришли к выводу об обязательном применении КТ при планировании чрескожных операций при подковообразной и дистопированных почках [29].

Наиболее частыми осложнениями ЧПНЛ на фоне подковообразной почки  являются: кровотечение - 6,67-12,5%, пневмоторакс - 2,22%, сепсис - 2,22%, перфорация толстой кишки - 2,22%, E. N.Liatsikos в 2010 г. отмечал 20% больших и 46,6% малых осложнений ЧПНЛ подковообразной почки.

Инфекционно-воспалительные осложнения

Несмотря на антибиотикотерапию, у ряда пациентов, перенесших ЧПНЛ, в послеоперационный период развиваются инфекционно-воспалительные осложнения. Основными предикторами их возникновения служат: оперативное вмешательство на фоне сохранившейся бактерурии, предоперационная нефростомия, коралловидные камни [57].

Эффективность ЧПНЛ аномалийных почек

Добиться полного освобождения больного от камней удаётся не всегда. По данным литературы, резидуальные камни остаются после 10-20 % выполненных перкутанных нефролитотрипсий [80, 55].

Вероятность сохранения резидуальных конкрементов зависит от количества и размеров камней у пациента, метода литотрипсии и состава камней [24]. Этот процент выше в группе операций выполненных по поводу коралловидных камней и составляет в среднем 26%  [54]. 

По данным литературы ЧПНЛ как монотерапия КК была эффективной у 70,7-75,8% пациентов, у 18,3-24,2% оставшиеся после перкутанной операции камни чашечек фрагментированы методом ДУВЛ в плановом порядке [92, 101].

Эффективность одной процедуры ЧПНЛ при уролитиазе почек с аномалиями положения и строения по данным литературы оценивается в 81-94,8% [36]. По мнению ряда авторов эффективность и частота осложнений ЧПНЛ аномалийных почек подобна таковым при ЧПНЛ на нормальных почках [80, 55].