Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек 14.01.23 - Урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 3 )

По наблюдению , 2007г. имеется тенденция более редкой встречаемости сочетания МКБ и гипоплазии почек, чем МКБ в нормальных почках [39]. и -Ясенецкий (1987)  также указывают на типичность пиелонефрита при гипоплазированной почке и отсутствие предрасположенности к  иной урологической патологии [1].

Аномалии расположения почек

Аномалии расположения почек являются следствием дефекта перемещения первичной почки в поясничную область в процессе эмбриогенеза, могут быть одно - или двусторонними и составляют 1/5 всех аномалий развития почек. В зависимости от того, на каком этапе в эмбриональном периоде произошла остановка, различают поясничную, подвздошную, тазовую, а также редко встречающиеся торакальную и перекрестную дистопии почек. Известно также, что чем ниже дистопия, тем чаще развиваются вторичные заболевания почек [22].

Наибольшее клиническое значение принадлежит тазовой дистопии. Данное обстоятельство обусловлено давлением почки на соседние органы (подвздошные сосуды, тазовое симпатическое нервное сплетение, прямую кишку, мочевой пузырь, матку) и поэтому клинические проявления могут возникать даже при отсутствии патологического процесса в аномальной почке [22].

Отмечено, что имеется тенденция более редкой встречаемости сочетание МКБ и дистопия почек, чем МКБ в нормальных почках [39].

Аномалии взаимоотношения

Из всех пороков развития почек 14—16,5% составляют аномалии взаимоотношения [21, 38]. Существуют различные варианты сращения почек. При L-образной форме между собой срастаются полюса перпендикулярно расположенных друг к другу почек, лоханки расположены с внутренней стороны. При S-образном сращении верхний полюс одной почки соединен с нижним полюсом другой, лоханки при этом открываются в противоположные стороны. При галетообразной почке они сращиваются между собой боковыми поверхностями. Подобные аномалии взаимоотношение встречается очень редко и поэтому частота развития МКБ в них не определена.

Подковообразная почка образуется в результате слияния между верхними или  чаще  нижними полюсами почек до периода их ротации в процессе эмбриогенеза. В связи с этим лоханки и мочеточники расположены спереди перешейка. Частота встречаемости подковообразной почки в популяции равна 0,25% [87].

Заболевания подковообразной почки связаны с нарушением пассажа мочи из лоханки в связи с высоким расположением мочеточника и перегибом его через перешеек. Помимо этого, аномальная сосудистая архитектоника подковообразной почки (в зоне перешейка выявляются сосудистая недостаточность и локальные ишемические изменения, так называемый  locus minoris resistentia) также создает условия для возникновения патологического процесса [18, 87].

Подковообразная почка относится к II клинико-функциональному типу развития (создающих предпосылки к развитию осложнений или сопутствующих заболеваний). Различные авторы указывают частоту заболеваний подковообразных почек (гидронефроз, пиелонефрит, МКБ, туберкулез, опухоли) в 80-100% от общего числа обследованных [1, 22]. МКБ является второй по частоте распространения (после гидронефроза) среди обследованных [1, 87]. К образованию камней в подковообразной почке приводят те же факторы, что и в нормальной. Наиболее важным фактором камнеобразования в подковообразной почке является застой мочи в ее ЧЛС и обусловленная с этим застоем мочевая инфекция. В подковообразной почке эти предпосылки встречаются несравнимо чаще, чем в нормальной [87].

Аномалии структуры почки

Из группы аномалий структуры наиболее часто встречаются поликистоз и простые кисты почек. Поликистоз — двустороннее заболевание, характеризующееся замещением паренхимы почек множественными кистами различного размера. В процессе эмбриогенеза в результате неправильного и несвоевременного соединения секреторного и экскреторного сегментов нефрона, т. е. прямых и извитых канальцев, нарушается отток провизорной мочи из проксимальных отделов нефрона, происходит расширение слепо заканчивающихся канальцев и образование в них кист [38].

Отмечается тенденция более частой заболеваемости МКБ у больных с  аномалиями структуры почек (без учета простых кист почек и почечного синуса) по сравнению с нормальными почками [39]. В отношении кист почек и кист почечного синуса статистически достоверно доказано отсутствие влияния на процесс камнеобразования [1].

Госпитальная заболеваемость МКБ статистически достоверно выше при двусторонних кистах почечной паренхимы. При этом нет зависимости возникновения МКБ от расположения кист по сторонам. Госпитальная заболеваемость МКБ статистически достоверно ниже при двустороннем характере кист почечного синуса. При этом выявлена зависимость возникновения МКБ от расположения кист по сторонам – справа конкременты выявлялись чаще [39].

1.2. Выбор оперативного метода лечения МКБ аномалийных почек

За прошедший период времени в лечении данного заболевания произошел значительный прогресс в лечении МКБ за счет внедрения различных малоинвазивных методик, выполняемых под эндоскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Если ещё в недалеком прошлом основными методами лечения мочекаменной болезни были различные открытые оперативные вмешательства, то сегодня на первый план вышли щадящие и наименее травматичные методы избавления больных от конкрементов  - дистанционная литотрипсия и рентген-эндоскопические методы лечения. Раздельное или сочетанное применение этих двух методик сегодня способно избавить пациента от мочевых камней в подавляющем большинстве случаев [15, 20, 31, 35, 33, 44, 59].

Большинство авторов отмечают высокую эффективность малоинвазивных методов в лечении МКБ, их малую травматичность, легкую переносимость для больных [27, 31, 62, 59]. Эти методы успешно применяются уже более четверти столетия. По мнению B. R.Matlaga и D. G.Assimos (2002) показания к применению открытой хирургии у больных МКБ крайне ограничены, и в основном связаны с сочетанием конкрементов и различных аномалий развития почек и верхних мочевых путей, а также осложнениями, возникшими после применения малоинвазивных методик [14, 64].

В связи с большой долей МКБ в структуре урологических заболеваний накоплен значительный опыт малоинвазивных методов лечения, отражённый в многочисленных публикациях, однако вопросам сочетания МКБ и почечных аномалий посвящено мало работ. Это связано с редкостью некоторых пороков развития. Необычность ангиоархитектоники, расположения, формы, структуры, количества почек и верхних мочевых путей затрудняет выполнение как «открытых», так и малоинвазивных операций, создаёт предпосылки для снижения их эффективности и увеличения осложнений [39]. Работы конца прошлого века показывают, что открытые операции у больных МКБ в сочетании с пороками развития почек и верхних мочевых путей, так же, как и в наблюдениях без аномалий имеют ограниченный сегмент применения. Показаниями к ним являются наличие острого пиелонефрита или пионефроза, необходимость ликвидации осложнений после ДУВЛ и эндоскопических методов лечения, выполнение сочетанных операций [39].

Открытые оперативные вмешательства

До 70-80-х годов прошлого столетия основным методом лечения МКБ была открытая операция в различных вариациях, являясь одним из самых распространённых вмешательств в урологии. Открытые операции благодаря развитию в 90х годах чрескожной и трансуретральной хирургии почек и верхних мочевыводящих путей, экстракорпоральной и интракорпоральной литотрипсии, занимают сегодня 1% всех операций у больных [16, 32, 39]. За последнее десятилетие отмечается снижение количества открытых оперативных вмешательств при МКБ на 83%  [3, 40].  В конце прошлого века главными показаниями к открытым операциям были большие размеры камней - 30%, осложнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) и эндоурологических пособий - 29%, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), стеноз шейки чашечки, дивертикулы чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) - 24%, ожирение - 10%, интеркуррентные заболевания - 7% [59].

В настоящее время плановое удаление мочевых камней методом открытых операций применяется в основном при сложных коралловидных камнях, при очень крупных закупоривающих камнях или при множественных камнях в мочеточнике, неэффективности ранее проведенной ДЛТ или при эндоурологических процедурах, анатомических аномалиях, морбидном ожирении или в других случаях, когда одновременно необходима коррекция уродинамики и иногда при многоместном уролитиазе [10, 37, 59].

В тоже время, в некоторых странах, где доля открытых вмешательств остается большой, приводятся данные об одинаковом проценте освобождения от камней, количестве осложнений и времени пребывания в стационаре у 175 больных после открытых операций на почке и 175 ЧПНЛ [59].

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Внедрение эндоскопического контактного, а затем и дистанционного метода дробления камней почек и мочеточников позволило максимально уменьшить число открытых операций у больных с МКБ. Эти современные малотравматичные методы позволяют в короткие сроки избавить пациента от камней с минимальными осложнениями и быстрее вернуть его к нормальной жизни и полноценной трудовой деятельности. Одним из таких малоинвазивных вмешательств стал метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Данный метод существенно изменил лечебную тактику у пациентов с МКБ и по праву занял одно из ведущих мест в лечении этого заболевания [31, 56].

Хотя уже были предприняты попытки применения ДУВЛ, как наименее инвазивного метода, в качестве монотерапии крупных, в том числе, и коралловидных камней, тем не менее, подобная практика сопряжена с длительными сроками лечения, повторными  сеансами  дробления  и  высокой  вероятностью  различных обструктивных осложнений.

По мнению A. Al-Ansari et al.. (2006), эффективность ДУВЛ зависит от 5 факторов: состояния почечной паренхимы и мочевых путей, наличие аномалий, размеров, расположения и количества конкрементов [42]. ДУВЛ является методом выбора для разрушения небольших конкрементов, не превышающих 2 см в диаметре без сопутствующего нарушения уродинамики верхних мочевых путей и  в отсутствии активной фазы пиелонефрита [19].