Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек 14.01.23 - Урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 8 )

Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных (%) показателей.

Количественные – с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ)  (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]).

Для оценки статистической достоверности  различий между группами определялись следующие параметры:

количественные показатели, две независимые группы – метод Манна-Уитни;

качественные показатели – независимые группы - метод хи-квадрат, при необходимости – точный критерий Фишера (в зависимости от ситуации – одно или двухсторонний).

Уровень достоверности был принят как достаточный при p < 0,05; в случае множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони, в этом случае p определялось как р=0,05/n, где n - количество сравнений на одном массиве данных.

При проведении корреляционного анализа использовалась ф (тау) - корреляция Кендалла для порядковых и количественных показателей и ф-ассоциация  признаков для качественных показателей. При этом принято, что если модуль корреляции:

│ф│ ≤ 0,25 –корреляция слабая;

0,25 ≥ │ ф│ < 0,75 –корреляция умеренная;

│ ф  ≥ 0,75 –корреляция сильная.

Метод Манна-Уитни;

Порядок действий:

Данные обеих групп объединяют и упорядочивают по возрастанию. Ранг 1 присваивается наименьшему из значений, ранг 2 – следующему и так далее. Если значения совпадают, им присваивают один и тот же средний ранг. Для меньшей группы вычисляют T – сумму рангов ее членов. Если численность групп одинакова, то T можно вычислить для любой из них. Полученное значение сравнивают с критическим значением. Если Т меньше или равно первому из них, либо больше или равно второму, то нулевая гипотеза отвергается (различия статистически значимо).

Метод хи-квадрат

1. Вычисляются оценки значений частот для каждой ячейки - ожидаемые частоты (E).

2. Вычисляется значение ч2:

, где

i - номер строки j = номер столбца

Оij – наблюдаемая частота в ij-й клетке

Eij – ожидаемая частота в ij-й клетке

3. определяется число степеней свободы (df):

, где

r – количество строк, c = количество столбцов

4. Определяется табличное значение p

Точный критерий Фишера

1. Для таблицы сопряжения вида

Признак есть	Признака нет
Группа 1	A	B
Группа 2	C	D

Вычисляется значение P

2. Определяется табличное значение p

ГЛАВА III
Результаты собственных исследований

3.1 Изучение данных комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование ЧПНЛ на  трупных почках

Для определения оптимальной точки доступа мы провели изучение данных комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование ЧПНЛ на  трупных почках.

При анализе данных полипозиционой рентгенографии, ангиографии и МСКТ с контрастированием у 19 пациентов с подковообразными и 2 пациентов с дистопированными почками были выявлено следующие особенности:

Кровоснабжение подковообразной почки

Во всех случаях кровоснабжение подковообразной почки осуществлялось переднерасположенными сосудами, а именно, обычными почечными артериями (рис.5), добавочными артериями, впадающими в почечный синус и аберрантными артериями, идущими непосредственно к полюсам почки и ее перешейку. Исключение составляли нескольких мелких аберрантных артерий перешейка, расположенных сзади и обычно «прикрытых» позвоночником.

Рис. 5. Схема типичного переднего расположения сосудов подковообразной почки

Анатомия чашечно-лоханочной системы подковообразной почки

В 17 случаях (89,5%) лоханки подковообразной почки расположены ниже обычного уровня и всегда спереди.

Можно отметить, что фронтальная плоскость подковообразной почки стремится к фронтальной плоскости тела, с чем связано расположение ее чашечек.  Так в 18 (94,7%) случаях передние группы чашечек были направлены дорзо-латерально, задние в 18 (94,7%) - дорзо-медиально. Чашечки, располагающиеся в области перешейка, в 17 (89,5%) были направлены медиально и лежали в проекции фронтальной плоскости тела (табл. 9).

Табл. 9

Расположение чашечек подковообразных почек

Расположение	n (%)
Передние группы чашечек	дорзально-латерально	18 (94,7%)
дорзально-медиально	1 (5,3%)
Итого:	19 (100%)
Задние группы чашечек	дорзально-медиально	18 (94,7%)
дорзально-латерально	1 (5,3%)
Итого:	19 (100%)
Чашечки перешейка	медиально	17 (89,5%)
дорзально-медиально	2 (10,5%)
Итого:	19 (100%)

Анатомия чашечно-лоханочной системы дистопированных почек

При дистопиях почек наибольшее клиническое значение принадлежит тазовой дистопии. Данное обстоятельство обусловлено давлением почки на соседние органы (подвздошные сосуды, тазовое симпатическое нервное сплетение, прямую кишку, мочевой пузырь, матку) и поэтому клинические проявления могут возникать даже при отсутствии патологического процесса в аномальной почке. Тазово дистопированные почки обычно ротированы,  располагаются забрющинно, в малом тазу, ниже бифуркации аорты; находятся между прямой кишкой и задней стенкой мочевого пузыря (у мужчин), прямой кишкой и задней стенкой матки (у женщин) (рис.6).

 

Рис. 6. УЗДГ тазово дистопированной почки. Вблизи позвоночник и толстая кишка

1-почка 2-позвоночник 3-кишечник 4-камень лоханки

Мочеточник такой почки всегда короткий. Для дистопированной почки характерны дольчатость и бесформенность. Почечный синус, лоханка находятся на передней или латеральной поверхности почки. Дистопированная почка кровоснабжается несколькими артериями, берущими начало от аорты, но намного ниже, чем обычно, в области бифуркации, или её кровоснабжение осуществляется подвздошными сосудами – общей или наружной подвздошной артерией своей или противоположной стороны, редко из поджелудочной или средней крестцовой артерии. Сосуды берут начало из разных источников и проникают в почку в разных местах, не образуя сосудистую ножку. Артерии проникают в почку спереди, в связи, с чем доступ через заднюю часть паренхимы более безопасен. Вены дистопированной почки мало чем отличается по атипичности от артерий, и впадают как в нижнюю полую вену, так и крупные тазовые вены.

При анализе результатов моделирования ЧПНЛ на 2-х трупных подковообразных почках можно отметить, что при создании пункционного доступа в подковообразную почку, она отличается пониженной подвижностью по сравнению с нормальной, что можно объяснить её более передним расположением, сращением полюсами и прилеганием к позвоночнику, это в свой очередь уменьшает маневренность ригидных  инструментов (рис.7).

Рис. 7. Схема создания пункционного доступа в нормально развитую (А) и подковообразную почку (Б) с более медиальным и глубоким доступом

При вскрытии почки сращены нижними полюсами. Во всех случаях брюшная аорта и нижняя полая вена смещены медиально.

Сосудистый пучок в обоих случаях расположен по передней поверхности почки, сгущаясь к ее воротам. В одном случаях почечная артерия отходила от аорты, разделяясь затем на 3 ветви питающие перешеек и боковые отделы. В другом случае почка кровоснабжалась множественными артериями, проникающими в ворота, нижние полюса и перешеек почки.

Ободочная кишка обоих случаях  проходила по передней поверхности почек. В одном случае восходящая и нисходящая толстая кишка располагалась латерально от исследуемых подковообразных почек, в другом случае печеночный угол ободочной кишки несколько огибал, отклоняясь кверху и внутри почки, а восходящая ободочная кишка частично располагалась ретроренально.

Мочеточники в обоих случаях  отходили высоко и более медиально, затем латерально, в сторону средней линии.

Во всех случаях лоханки расположены внутрипочечно на передней поверхности почек. В одном случае верхние чашечки развиты больше, чем нижние, направлены латерально, шейки верхних чашечек вытянуты и направлены внутрь, нижние чашечки недоразвиты, расположены ближе к срединной линии  и направлены медиально. В другом случае и верхние и нижние чашечки развиты одинаково, передние группы чашечек направлены дорзо-латерально, задние  дорзо-медиально.

Для эксперимента, в положении на животе, под контролем УЗ под 12-м ребром по средне-лопаточной линии, пункционную иглу провели в лоханку через заднюю группу чашечек среднего сегмента. После предварительной попадания пункционной иглы в ЧЛС произвели люмботомию, нефротомию по ходу пункционной иглы. После чего выяснилась что пункционная игла не задела кровеносные сосуды и предлежащие органы.

Таким образом, резюмируя данные, можно отметить следующее:

Планируя ЧПНЛ подковообразных почек, следует учитывать возможность ретроренального расположения ободочной кишки, что указывает на необходимость включения в план обследования КТ, в том числе МСКТ.