Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14.01.17 – хирургия 14.01.09 – инфекционные болезни (стр. 4 )

У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 4):

Рис. 4. Основные сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом

У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом (группа 1, n – 60) наиболее часто встречались следующие сопутствующие заболевания: наркомания у 35 (58%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 29 (48%), генитальный герпес у 20 (33%), кандидоз пищевода у 17 (28%) больных. 

У больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом (группа 2, n –54) чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 5): пищевая токсикоинфекция у 34 (63%) пациентов, гипертоническая болезнь у 21 (39%), ожирение у 15 (28%), хронический вирусный гепатит С у 7 (14%) больных.

Рис. 5. Основные сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом

В основном больные поступили в первые сутки от начала заболевания. При этом у больных при поздних стадиях ВИЧ-инфекции в 38,7% случаев отмечалось поступление позднее 24 часов от начала заболевания (IIIА - 20% и III Б - 18,7%). Чаще тяжелое состояние больных острым панкреатитом отмечалось при поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Рис. 6. Основные симптомы острого панкреатита у больных группы 1 и группы 2.

На рис. 6 наглядно показано, что у больных с ВИЧ-инфекцией основные симптомы острого панкреатита менее выражены, что связано с сопутствующей патологией (наркомания, алкоголизм, гепатиты смешанной этиологии, приемом ВААРТ и др.).

Разнообразие форм острого панкреатита, характер течения болезни, а также различный патогенез происходящих нарушений в различные периоды течения болезни создают значительную сложность и многоплановость в лечебной тактике.

Чаще при оперативном лечении острого панкреатита применялась лапароскопическая санация брюшной полости, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости – 21 (35%) и 21 (38,9%) соответственно, из них у 6 (10%) и 4 (7,4%) больных также была выполнена чрескожная холецистостомия под контролем лапароскопа.

Распределение способов оперативного лечения в обеих группах представлено в таблице 11.

Таблица 11

Распределение способов оперативного лечения в обеих группах в зависимости от формы острого панкреатита

Форма острого панкреатита	Метод оперативного вмешательства
Лапароскопическая санация	Срединная лапаротомия
Жировой панкреонекроз	группа 1 (n – 60)	6 (10%)
группа 2 (n – 54)	8 (14,8%)
Геморраги-ческий панкреонекроз	группа 1 (n – 60)	15 (25%)	8 (13,3%)
группа 2 (n – 54)	13 (24,1%)	7 (12,9%)
всего в обеих группа (n – 114)	42 (36,8%)	15 (13,2%)

У больных  ВИЧ-инфекцией (группа 1, n - 60) в 38 (63,3%) случаях диагностирован постнекротический инфильтрат, флегмона парапанкреатической клетчатки у 19 (31,7%) пациентов, киста сальниковой сумки у 15 (25%) пациентов, абсцесс сальниковой сумки у 4 (6,7%) пациентов, разлитой гнойный перитонит у 3 (5%) пациентов, аррозивное кровотечение у 2 (3%) и наружные свищи у 1 (2%) пациента (рис. 7).

Рис 7. Осложнения острого панкреатита группы 1 и группы 2

Наиболее часто встречаются осложнения у больных с тяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ): постнекротический инфильтрат - 100% и 68,8%; абсцесс сальниковой сумки – 20% и 12,5%; флегмона парапанкреатической клетчатки – 80% и 56,3%, соответственно.

Показатели периферической крови, как до операции, так и в послеоперационном периоде достоверно не отличались между собой. При этом у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечались выраженные изменения в составе периферической крови (лейкопения, анемия, повышение СОЭ) в пред - и послеоперационном периодах.

Показатели коагулограммы не изменялись между собой у больных всех исследуемых групп.

При анализе показателей КЩС у больных без осложнений не было выявлено существенных изменений  во всех исследуемых группах как до, так и после лечения. В то же время при осложнениях острого панкреатита, таких как абсцесс сальниковой сумки, некроз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, отмечались значительные отклонения данных показателей от нормы.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное увеличение активности АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными контрольной группы. Эти изменения были связаны с коинфекцией (вирусный гепатит С и/или вирусный гепатит В),  на фоне наркомании и/или злоупотребления алкоголем, что приводило к гипопротеинемии и повышению активности АлАТ, АсАТ  как в до, так и после лечения.

Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех исследуемых группах в пред - и послеоперационном периоде  достоверно не отличались между исследуемыми группами.

У пациентов ВИЧ-инфекции отмечалось снижение показателей клеточного иммунитета в предоперационном периоде, что определялось стадией ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов второй группы отмечалось достоверное снижение СD4-лимфоцитов и увеличение CD8- лимфоцитов, в то время как у больных первой группы эти изменения были недостоверными (см. таблицу 12).

Таблица 12

Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки  у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после лечения

Показатели	подгруппа 1а (n-39) (стадии II Б и II В)	подгруппа 1б (n-21) (стадии III А и III Б)	1P
до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
CD4	449 ± 7,8	410 ± 7,0*	121 ± 6,4	72 ± 9,3*	<0.05	<0.05
CD8	455 ± 8,1	388 ± 10,1	510 ± 7,4	480 ± 8,4*	<0.05	<0.05
CD4/CD8	0,8 ± 0,1	0,6 ± 0,1	0,4 ± 0,1	0,3 ± 0,1	<0.05	>0.05
РНК ВИЧ 1 обнаружено в количестве (Ig)	4,3 ± 1,1	4,5 ± 1,0	5,2 ± 1,1	4,8 ± 1,1	>0.05	>0.05

? Р - достоверность различий между подгруппами 1а и 1б.

*  достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р < 0,05).

В заключении необходимо отметить, что острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных (особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции) являются тяжелыми хирургическими заболеваниями, которые протекают с грозными осложнениями.

Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных имеют свои особенности в клиническом течении, в диагностике и в  тактике хирургического и медикаментозного лечения, и особенно на поздних стадиях заболевания  (IIIА  и IIIБ).  Учет этих данных позволяет снизить частоту и тяжесть осложнений и сократить время пребывания больных в стационаре, что имеет выраженный экономический эффект.

Выводы

Отмечается ежегодное увеличение хирургических вмешательств по поводу острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных, что обусловлено продолжающейся эпидемией этого заболевания. У ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости чаще встречаются следующие заболевания: гепатит смешанной этиологии, цирроз печени, туберкулез и кандидоз пищевода на фоне наркомании и алкоголизма. Клинические проявления острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях  IIБ и IIВ не отличаются от клинической картины у пациентов без ВИЧ-инфекции.  На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) и при наличии отягощающих заболеваний острый аппендицит и острый панкреатит протекают с тяжелыми осложнениями, что обусловлено трудностью диагностики, стертостью клинической картины и поздними сроками обращения. Лабораторные данные у ВИЧ-инфицированных больных не всегда коррелируют с тяжестью воспалительного процесса при остром аппендиците и остром панкреатите, что диктует необходимость проведения дополнительных инструментальных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию) для подтверждения диагноза.  На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) отмечается нарастание иммунодефицита в послеоперационном периоде, что утяжеляет течение болезни и обосновывает применение иммунозаместительной терапии, а оперативное лечение предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, что в значительной степени снижает частоту послеоперационных осложнений. Результаты хирургического лечения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных определяются стадией ВИЧ-инфекции, сроками от начала заболевания и методом оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Все ВИЧ-инфицированные больные с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости подлежат обязательной госпитализации в специализированный стационар при первом обращении к врачу.  Амбулаторное наблюдение этой категории больных недопустимо.  На поздних стадиях ВИЧ-инфекции всем больным с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости помимо общеклинических анализов показано проведение специальных методов исследования (иммунный статус, вирусная нагрузка), а также проведение УЗИ органов брюшной полости и при необходимости диагностической лапароскопии. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) хирургическое вмешательство больным при остром аппендиците и остром панкреатите предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, что значительно сокращает риск развития осложнений. ВИЧ-инфицированным больным в стадии IIIА и IIIБ с острым аппендицитом и острым панкреатитом необходимо назначать  иммунозаместительную терапию в течение 2-3 суток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. , , Яргина компьютерной томографии в хирургическом лечении абсцессов и кист брюшной полости. / Научные аспекты практического здравоохранения // Сборник научных трудов, посвященный 15-летию Клинической больницы № 83. – М.: НИП «2Р», 2000. С – 80-82.

2. , , Тонкоглаз и место малоинвазивной хирургии в лечении больных с механическими желтухами в инфекционном стационаре. // Инфекционные болезни и антимикробные средства. Программа, тезисы докладов, каталог участников Второй научно-практической конференции. Москва, 06-07 октября 2004 г. – М.: ГЕОС, 2004. – С. 15.

3. , , Морозова аспекты диагностики и лечения больных с механической желтухой в инфекционном стационаре. // Там же. – С. 30.

4. , , Михалевская малоинвазивной хирургии в лечении ВИЧ-инфицированных больных. // Там же. – С. 185.

5. , , Исаенко хирургия влечении ВИЧ-инфицированных больных при заболеваниях органов брюшной полости./ /Сборник тезисов VII Российского съезда инфикцинистов. – Н. Новгород, Ремедиум. – 2006. – С. 158.

6. , , Пархоменко инъекционного применения коаксила у ВИЧ-инфицированных наркоманов. / Инфекционные болезни и антимикробные средства. Пятая научно-практическая конференция. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 4-5 октября 2007 г. – М.: ГЕОС, 2007. – С 26.

7. Proceedings of International Conference «Information and Telecommunication Technologies in Intelligent Systems», Catania, Italia, May 27 – June 03, 2006, p. 9 – 13. Труды международной конференции «Информационные и телекоммуникационные технологии в интеллектуальных системах», Катания, Италия, май 27 – июнь 03, 2006 г., С. 9 – 13.

8. , , Сундуков лечение острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. / Инфекционные болезни и антимикробные средства. Шестая научно-практическая конференция. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 2-3 октября 2008 г. – М.: ГЕОС, 2008. – С 24.

9. , , . Особенности течения и хирургического лечения острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных.  Хирургия. Журнал имени , 2008; 12: 12 – 16.

10. , , Кубышкин лечения острого аппендитцита у ВИЧ-инфицированных больных.  Научно-практический журнал «Инфекционные болезни». – 2008. – том 6. - № 4. – С. 54-57.