Методические рекомендации к практическому занятию по дисциплине Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией» для студентов 6 курса медицинского факультета Тема № 5 . “Критические состояния у хирургических больных : острый респираторный дистресс синдром, кома, синдром брюшной полости ” (стр. 10 )

В первый период перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация которых зависят от причины, которая вызывала перитонит. Болей может не быть лишь в самых редких случаях молниеносного или быстротекущего септического перитонита. Кроме боли, почти всегда бывают рефлекторные тошнота и рвота.

Обычно с самого начала больной имеет вид человека, который тяжело страдает, он покрыт холодным потом, лежит в вынужденном положении (нередко на спине с подтянутыми к животу ногами), лишенный возможности глубоко дышать, но находится в абсолютном сознании. Настроение может быть тревожным, подавленным, голос - обычній. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышенная. Пульс частый и малого наполнения, не отвечает температуре. Артериальное давление в этот период чаще слегка снижено. Язык обложен белым налетом, суховатый, но слизевая оболочка щек еще влага. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (во время вдоха втягиваются лишь межреберные промежутки), иногда визуально можно определить ее ригидность.

Пальпировать живот нужно нежно, начиная с поверхностной пальпации менее всего болезненного места, стремясь определить защитное напряжение мішц. Клиническое значение этого симптома неоценимое. Г. Мондор (1937) считал, что «во всей патологии трудно найти более правильный, более точный, более полезный и более спасительный симптом». Это „надпризнак всех абдоминальных катастроф". По мере прогресса перитонита вираженость этого симптома уменьшается через нарастающую интоксикацию и вздутие брюшной стенки. Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щоткина-Блюмберга, выраженные в разной степени, определяются с самого начала перитонита.

При аускультации в первые часы болезни можно отметить усиленные кишечные шумы, потом перистальтика становится все более вялой, непостоянной, живот начинает сдуваться.

II        стадия - токсическая. Наступает через 24-72 ч. от начала заболевания (иногда раньше). Ее длительность 2-3 суток (может быть меньше). Характеризуется выраженным процессом воспаления. В віпоте — фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях
нарушено кровообращение.

Состояние больного становится тяжелым. Его тревожат слабость и жажда. Длится изнурительная рвота, в конце она приобретает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом („фекальная рвота"). Кожа влажная, лицо бледное, заостренное, глаза западают. Определяется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти - синими.

Дыхание частое, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Имеется учащенный -120-140 уд/хв, который не отвечает температуре, мягкий, то едва ощутимый, то более полный, сердечные тона глухие.

Язык сухой, обложен темным налетом, который плохо снимается. Слизистая оболочка щек также сухая. Сухость во рту мешает больному разговаривать. Живот сдут, умеренно напряженный и умеренно болезненный при пальпации, выражен симптом Щоткина-Блюмберга. При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах - притупление перкуторного звука, которое изменяет свой уровень при поворотах больного, который свидетельствует о скоплении жидкости (экссудата).

Аускультация обнаруживает резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Иногда слышать „шум падающей капли". Газы не отходят, опорожнение отсутствует. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл через час). Мочеиспускание может быть болезненным. Исследование через прямую кишку болезненно.

Больные в этот период обычно остаются притомними, хотя иногда могут возникать возбуждение и бред. Чаще больные подавлены.

III        стадия - необратимая. Наступает через 3 сутки и больше от начала болезни, иногда позже, длится 3-5 суток. Состояние больного крайне тяжелое. Его вид отвечает описательные Гиппократа. Сознание спутано, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушная, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностно, аритмично, частый едва ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижно, то бросается, вздрагивает „ловить мушек", глаза становятся жухлыми. Живот сдут, его пальпация
малоболезнена, при аускультации - „мертвая тишина".

Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепено, четких границ между стадиями нет. При молниеносных септических формах перитонита (перитонеальный сепсис) выделения фаз невозможно.

ПРОГНОЗ. Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а в случае развития полиорганной недостаточности - 80-90%.

В прогностическом отношении хирурги вернулись к позициям, которые еще в 1926 г. сформулировал : „При перитоните операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день - 50%, позже третьего дня - всего 10%".

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА

Основные принципы лечения перитонита:

предоперационная подготовка; хирургические методы лечения; послеоперационное лечение.

Предоперационная подготовка. Вместе с общими гигиеническими мероприятиями, опорожнением желудка с помощью зонда и катетеризацией мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом предоперационная подготовка при наличии распространенного острого перитонита включает выполнение трех основных заданий. Первое из них решается комплексно - устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. Это достигается инфузией изотонических полиионных растворов из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела в режиме гемодилюции. Завершается инфузионная терапия введением белковых и коллоидных препаратов.

Средний срок предоперационной подготовки составляет 2-4 часа. Общий объем и качественный состав инфузионной терапии определяется:

дефицитом жидкости; объемом плазматической и интерстициальной жидкости; минутным объемом сердца; общим периферическим сопротивлением сосудов; ударным объемом сердца; в самых тяжелых случаях - электролитными нарушениями.

Объем инфузионной терапии определяется также сроками заболевания с учетом тяжести и состояния больных (шкалы APACHE II, SAPS, MODS):

при бальном оценочном критерии (SAPS) сумма баллов <10 - общий объем инфузии к операции составляет 20-35 мл/кг или 1,5-2 литра в течение 2 ч. (гемодинамические расстройства выражены нерезко, обезвоживание не превышает 10% от массы тела); при сумме баллов > 10 (SAPS) объем инфузии увеличивается до 25-50 мл/кг или 3-4 литра в течение 2-3 часов (выраженные нарушения гемодинамики и водного обмена: потеря жидкости больше 10% массы тела).

Второе задание предоперационной подготовки заключается в медикаментозной коррекции расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией и фоновыми заболеваниями, если к этому есть показание.

Третье, чрезвычайно важное задание заключается в обеспечении раннего (дооперационного) начала адекватной антибактериальной терапии. Как известно, хирургическое вмешательство связано с неминуемым механическим разрушением сохраненных биологических барьеров, которые отграничивают очаги воспалительной деструкции и кишечные микробиоценозы. Отсюда необходимость предупредительного создания терапевтической концентрации антибиотиков в тканях, пока еще не пораженных инфекционным процессом. Антибиотики при перитоните начинают вводить еще до хирургического вмешательства и продолжают их введение в послеоперационном периоде. Для достижения быстрого и максимального эффекта антибиотики вводят внутривенно. Режимы антибактериальной терапии должны включать препараты, которые влияют на все клинически значимые штаммы микроорганизмов.

При перитоните умеренной и средней тяжести преимущество следует отдавать цефалоспоринам 3 поколения - Цефобиду, Медоцефу (цефоперазону) - 1 г внутривенно через 12 ч., Фортуму (цефтазидиму) - 1-2 г внутривенно через 8-12 ч., Роцефину, Медаксону (цефтриаксону) - 1-2 г внутривенно через 8-12 ч., или полусинтетическим пенициллинам, резистентным к пенициллиназе: Уназину (ампицилину+сульбактаму) - 3 г внутривенно через 6 ч. или фторхинолонам: Таванику (левофлоксацину) - 0,5 г через 12 ч. в сочетании с производными нитроимидазола: Орнидазолом - 0,5 г внутривенно через 12 ч.

При тяжелых формах перитонита лечения необходимо начинать с использования карбапенемов: Меронему (меропенему) - 1 г через 8 ч., Тиенаму (имепенем-целастатину) - 1 г через 6 ч. или фторхинолонов: Авелоксу (моксифлоксацину) - 0,4 г внутривенно через 24 ч., Гатифлоксацину - 0,4 г внутривенно через 24 ч. или цефалоспоринов 4 поколения: Максипиму (цефепиму) - 2 г через 12ч. в соединении из линкозамидами: Далацином Ц (клиндамицином) - 0,6 г внутривенно через 6 ч. или производными нитроимидазолу: Орнидазолом - 0,5 г внутривенно через 12 ч. Следует помнить, что длительное применение антибиотиков должно сопровождатся введением противогрибковых препаратов - Дифлюкана, Флуконазола.

Выбор конкретного соединения препаратов и схемы их применения осуществляется дифференцировано в зависимости от оценки функционального статуса организма, которая определяется в баллах за одной из шкал SAPS, SOFA или APACHE II.

Оперативное лечение. Выбор метода обезболивания зависит от состояния больного. Наиболее пригодным видом обезболивания является общая анестезия.

При разлитом или общем перитоните операция выполняется из срединного доступа открытым способом. В последнее время при перитоните применяют відеолапароскопические и лапароскопически ассистованные операции.

Основные этапы операции:

ревизия брюшной полости; устранение источника перитонита; санация брюшной полости; интубация кишечника; дренирование брюшной полости.

Ревизия брюшной полости включает:

оценку характера экссудата, его количества и распространенности; аспирацию экссудата, бакпосев; оценку состояния внутренних органов; уточнение источника перитонита: в первую очередь, осматривают червеобразный отросток, желчный пузырь, желудок и двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, места выхода грыж, тонкий и толстый кишечник; при наличии в брюшной полости крови ревизию следует начинать с обзора паренхиматозных органов и органов малого таза с целью выявления источника кровотечения и его остановки.

Устранение источника перитонита. Одним из основных заданий операции есть устранение источника перитонита. В этих случаях объем оперативного вмешательства зависит от причины, которая вызывала перитонит. При невозможности или нецелесообразности полного устранения источника инфекции проводят его дренирование и отграничение от брюшной полости тампонами с антисептиками.