Методические рекомендации к практическому занятию по дисциплине Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией» для студентов 6 курса медицинского факультета Тема № 5 . “Критические состояния у хирургических больных : острый респираторный дистресс синдром, кома, синдром брюшной полости ” (стр. 5 )

Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в объеме, соответственно, 1 и 1,5 л. При гиперосмолярной и длительно протекающей кетоацидотической комы показана гепаринотерапия - до 10 тыс. ЕД внутривенно.

3. Голодная (алиментарно-дистрофичная) кома.

Согревания больного, инфузия 0,9% раствора натрия хлорида (с добавлением 40% раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, дробное введение витаминов - тиамина (100 миллиграмм), пиридоксина (100 миллиграмм), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 миллиграмм); гидрокортизона 125 миллиграмм; при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии и появлении признаков застоя - прессорные амины - дофамин, норадреналин.

4. Алкогольнаякома.

Для подавления бронхореи и как премедикация перед интубацией трахеи - болюсное введение 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. В течение 4 часов после приема алкоголя показано промывание желудка через зонд (после интубации трахеи) до чистых промывных вод (10-12 л воды комнатной температуры) и введение энтеросорбента, согревание, инфузия 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких с возможным последующим переходом на раствор Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40% раствора глюкозы, дробное введение витаминов - тиамина (100 миллиграмм), пиридоксина (100 миллиграмм), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 миллиграмм); при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии - пресорные амины - дофамин, норадреналин.

5. Опиатная кома.

Введение налоксона. При необходимости интубации трахеи обязательная премедикация 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина.

6. Церебро-васкулярная кома при инсульте.

Поскольку на догоспитальном этапе предоставления помощи дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов абсолютно невозможна, здесь проводится только недифференцированое лечение:

нарушения гемодинамики корректируются по обычным для коматозных состояний рекомендациям; для улучшения перфузии мозга - болюсное медленное введение 7 мл 2,4% раствора эуффилина (при АД > 120 мм рт. ст.) при тяжелом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза - болюсное введения 250 миллиграмм этамзилата, для подавления протеолитической активности - капельное введение апротинина (гордокса, контрикала, трасилола) в дозе 300 тыс. КИО (30 тыс. Атре) инсульт служит основным показанием для применения глицина, семакса, мексидола, пирацетама.

7. Эклампсическая кома.

Болюсное введения 3750 миллиграмм магния сульфата в течение 15 минут, при сохранении судорожного синдрома - диазепам болюсно по 5 миллиграмм до его купирования; капельное введение раствора Рингера со скоростью 125-150 мл/ч, декстрана 40 (реополиглюкина) 100 мл в час.

8. Гипертермическая кома (тепловой удар).

Охлаждение, нормализация внешнего дыхания, инфузия 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 1-1,5 л в час, гидрокортизон до 125 миллиграмм.

9. Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома.

Болюсное введения 40% раствора глюкозы и тиамина, гидрокортизон - 125 миллиграмм, инфузия 0,9% раствора натрия хлорида (с добавлением 40% раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора с учетом уже введенного болюсно количества) с начальной скоростью 1-1,5 л в час под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.

       

       МЕРОПРИЯТИЯ, НЕДОПУСТИМЫЕ ПРИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ

При любом коматозном состоянии независимо от глубины церебральной недостаточности применения средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов) чревато усилением тяжести состояния; исключение составляют комы, с судорожным синдромом, при котором показан диазепам.

Кома служит противопоказанием к применению средств со стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных аналептиков); исключение составляет дыхательный аналептик бемегрид, который как специфический антидот показан при отравлении барбитуратами.

Ноотропные препараты (пирацетам) противопоказаны при нарушениях сознания глубже поверхностного сопора.

На догоспитальном этапе противопоказано проведение исулинотерапии.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ,
которые НАХОДЯТСЯ В КОМАТОЗНОМ СОСТОЯНИИ

Нарушение дыхания	Возобновление проходности дыхательных путей. ИВЛ через маску или интубационную трубку (после премедикации атропином). Ингаляция кислорода.
Нарушение гемодинамики	Снижение АД к уровню, который превышает привычный на 15-20 мм рт. ст. (магния сульфат, дибазол или эуфиллин. Повышение АД к приемлемому уровню глюкокортикоидами, инфузионной терапией или прессорными аминами. Возобновление адекватного ритма сердца.
Подозрение на травму	Имобилизация шейного отдела позвоночника.
Диагностика и борьба с гипогликемией	Болюсное введения 20-40 мл 40% р-ра глюкозы с предыдущим обязательным введением 100 миллиграмм тиамина.
Интоксикации	Промывание желудка через зонд с введением сорбента. Обмывание кожи и слизистых оболочек водой.
Подозрение на интоксикацию наркотиками, точечные зеницы, ЧДД < 10 в 1 мин.	В/в или эндотрахеальное введение 0,4-0,8 миллиграмм налоксона.
Подозрение на интоксикацию бензодиазепинами	Болюсное введения 0,2 миллиграмм флумазенила с возможным дополнительным введением 0,1 миллиграмм к общей дозе 1 миллиграмма.
Борьба с внутричерепной гипертензией и отеком мозга	Инфузия маннитола (при отсутствии противопоказаний) 2 г/кг за 10-20 мин с последующим введением 40 миллиграмм фуросемида. Введение 8 миллиграмм дексаметазона. Ограничение введения гипотонических и изотонических растворов. ИВЛ в режиме гипервентиляции (как терапия отчаяния).
Нейропротекция и повышение уровня бессонницы	При превалировании очаговой симптоматики над общемозговой - пирацетам 6-12 г в/в. . При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы - глицин 1 г с/л или за щеку, мексидол 200-300 миллиграмм в/в. При любом уровне нарушения сознания - семакс 3 миллиграмма интраназально.
Симптоматическая терапия	Нормализация температуры тела (согревание без грелок или физическая и фармакологическая гипотермия). Купирование судорог (Диазепам). Купирование блевоты (церукал, реглан).
Во всех случаях	Регистрация ЭКГ.
После проведения дифференциальной диагностики и установления варианта комы	Дифференцирована терапия.

       5 . 3. СИНДРОМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ПЕРИТОНИТ-2 часа

Перитонит есть одним из наиболее частых, тяжелых и опасных осложнений острых хирургических заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости. Под этим термином понимают особенную форму ответа организма на контакт патогенного агента, чаще микробного, с серозной оболочкой, которая укрывает внутренние органы брюшной полости и ее стенки, которая сопровождается грубыми нарушениями функции жизненно важных органов.

Перитонит - это воспалительное, чаще гнойно-воспалительное поражение как отдельных участков, так и всей брюшины, которое имеет фазное течение и проявляется тяжелым кишечным парезом, эндогенной интоксикацией, расстройствами водно-электролитного баланса, в результате чего развиваются нарушения системного и регионального кровообращения, легочного газообмена, функции печенки и почек.

В мирное время острый перитонит является причиной 2/3 смерти при хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Практически в 85% больных к перитониту приводят разные острые заболевания органов брюшной полости, в 5-8% - травмы живота и в 5-10% перитонит является послеоперационным осложнением.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА

Диагноз перитонита устанавливается на основе общих и местных симптомов.

К общим симптомам принадлежат:

острое, внезапное начало или усиление болей на фоне предыдущего хронического воспаления; симптомы, связанные с развитием общей тканевой гипоксии и интоксикации: бледность кожных покровов, синюшность губ и носа, акроцианоз, заострение черт лица, возможной является желтушная расцветка кожи и склер;

-        изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, аритмия, снижение AД и ЦВД;

-дыхательная недостаточность: частое поверхностное дыхание, повышена влажность кожных

покровов, венозная гиперемия, ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки;

печеночно-почечная недостаточность: снижение диуреза, в тяжелых случаях желтушность кожи и склеры; прогрессирующее обезвоживание (потеря жидкости с блюет, мочой, транссудация жидкости в брюшную полость и просвет кишечнику): сухость слизистых оболочек, жажда, олигоурия, судороги, снижения кожного тургора; признаки недостаточности кровообращения: головокружение, коллапс, слабый пульс, похолодание конечностей, снижения температуры тела.

Местные симптомы перитонита:

боли в животе, наиболее выраженные в месте расположения источника воспалительной реакции брюшины; положительный симптом Щоткина-Блюмберга (резкое усиление боли в животе при быстром вычитании пальпирующей руки из брюшной стенки после нажатия). Для выявления симптома во время пальпации живота нажимают рукой на переднюю брюшную стенку, отмечая в этот момент более или менее выраженную болезненность. При быстром снятии пальпирующей руки боль в животе резко усиливается - симптом положительный. Если при отнимании руки характер боли не изменяется - симптом отрицательный. Положительный симптом Щоткина-Блюмберга обусловлен раздражением брюшины и является самым ярким признаком перитонита. Симптом может иметь местный характер, например, определяется в правом подвздошной области у больных с острым аппендицитом или разлитой характер, например, при перфорации полого органа и истекании содержания желудочно-кишечного тракта в брюшную полость; вздутие живота; напряжение мышц брюшной стенки, особенно выраженное в зоне локализации источника перитонита; тимпанит при перкусии живота; ослабление или отсутствие перистальтики кишечника, в запущенных случаях „шум плеска" при аускультации живота; задержка стула и газов.

Локальное или распространенное напряжение мышц брюшной стенки, а также положительный симптом Щоткина-Блюмберга следует считать основными признаками перитонита.