Методические рекомендации к практическому занятию по дисциплине Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией» для студентов 6 курса медицинского факультета Тема № 5 . “Критические состояния у хирургических больных : острый респираторный дистресс синдром, кома, синдром брюшной полости ” (стр. 9 )

При нормальном иммунном гомеостазе благоприятное действие медиаторов воспаления преобладает над их повреждающим действием. Реакция жизненно важных систем организма на воспаление носит умеренный, адекватный характер, без признаков системной реакции, без дисфункции органов.

При массивной бактериальной агрессии, тяжелой травме (в частности хирургической), наличии участков некроза, нежизнеспособных тканей, при остром панкреатите происходит гиперактивация макрофагов, нейтрофилов и других клеток. В связи с этим резко растут продукция и содержание цитокинов в крови и клетках, что их продуцируют, нарушается баланс между про - и антивоспалительными цитокинами и другими медиаторами. В результате этого повреждается иммунна система: она перестает контролировать секрецию цитокинов и других медиаторов воспаления. Повреждающее действие медиаторов воспаления начинает превалировать над защитной. Дезорганизация функции иммунной системы, потеря контроля над продукцией цитокинов и других медиаторов воспаления приводят к тому, что про-й антивоспалительные цитокины и другие медиаторы воспаления (N0,02, простагландин Е2), вместо ограничения воспалительного процесса, начинают оказывать повреждающее, деструктивное действие на ткани не только в очаге инфекции, но и в других органах.

Цитокины, которые циркулируют в крови, непрерывно активируют макрофаги, лейкоциты и другие цитокинпродуцирующие клетки: возникает их неконтролированная продукция. В результате этого поверхность эндотелия приобретает повышенную тромбогенность и адгезивность, возникают микротромбозы, нарушается микроциркуляция, возникает массивная вазодилатация, переполнение венозного русла, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, гипоксия тканей. Развиваются отеки и гиповолемия, нарушается кровоснабжение жизненно важных органов, возникает их дисфункция, которая при определенных условиях может перерасти в необратимую полиорганную недостаточность, сепсис и септический шок.

Таким образом, патологический процесс может развиваться непрерывно: от синдрома системной реакции на воспаление к сепсису, полиорганной недостаточности и септическому шоку. Признание непрерывности патологического процесса позволяет в ранний срок распознавать опасность развития сепсиса и проводить необходимые лечебные меры к развитию осложнений.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ПЕРИТОНИТА

Наиболее частыми источниками перитонита является:

червеобразный отросток (30-65%): аппендициты - перфоративный, флегмонозный, гангренозный; желудок и двенадцатиперстная кишка (7-14%): перфоративная язва, перфорация рака желудка, флегмона желудка, инородные тела и тому подобное;

-женские половые органы (3-12%): сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез;

-        кишечник (3-5%): острая непроходимость кишечника, ущемленные грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при неспецифическом язвенном колите, туберкулезе, гранулематозном колите (болезни Крона), дивертикулите;

желчный пузырь (10-12%): холециститы - гангренозный, перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации желчного пузыря; поджелудочная железа (1%): панкреатит, панкреонекроз; послеоперационный перитонит составляет 5-10% от всех заболеваний. перитонит, который редко встречается, возникает при абсцессах печени и селезенки, нагноении хилезного асцита, прорыве паранефрита, плеврите, некоторых урологических заболеваниях и тому подобное.

В некоторых случаях первопричину перитонита невозможно установить даже после рассечения. Такой перитонит называют криптогенным.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА

По клиническому течению различают острый и хронический перитонит. Последний в абсолютном большинстве случаев носит специфический характер: туберкулезный, паразитарный и тому подобное. В практической деятельности хирургам чаще придется встречаться с острым перитонитом.

Принято выделять первичный, вторичный и третичный перитонит.

Первичный перитонит встречается достаточно редко, приблизительно в 1 % всех случаев. При первичном перитоните распространение воспаления брюшины обусловлено гематогенным, лимфогенным или другой транслокацией возбудителей из экстраперитонеального очага.

Первичный перитонит разделяют на туберкулезный и спонтанный у детей и взрослых. Туберкулезный перитонит развивается в результате гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечнике, а также туберкулезном нефрите и у женщин при туберкулезном сальпингите. Спонтанный перитониту детей (неонатальный период и в 4-5 лет) имеет, как правило, в своей основе системные заболевания (красная волчанка) или нефротоксический синдром. Спонтанный перитонит у взрослых нередко возникает у больных циррозом печени, с хронической почечной недостаточностью после дренирования асцита, а также в случае применения длительного перитонеального диализа. К этой же форме принадлежит перитонит, который развивается у женщин в результате транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевые трубы.

Вторичный перитонит - самая частая форма абдоминальной хирургической инфекции, какая встречается в 80-90% случаев. Как разновидности вторичного перитонита выделяют:

перитонит, вызванный перфорацией и деструктивными заболеваниями органов брюшной полости; посттравматический перитонит в результате закрытой травмы или проникающих ранений живота; послеоперационный перитонит.

Третичный перитонит - воспаление брюшины, отмечаемое иногда как „перитонит без источника инфекции" „замедленный перитонит". Обычно он развивается у тяжелых, ослабленных больных, которые перенесли несколько операций на органах брюшной полости. Перебежал такого перитонита не проявляется выраженной перитонеальной симптоматикой, отмечается стертой клинической картиной. Характерными являются умеренные признаки тяжелого сепсиса (полиорганной дисфункции и рефрактерного ендотоксикозу), который развился. Третичный перитонит развивается в результате тяжелого вторичного иммунодефицита, при наличии которого значимые изменения со стороны иммунной системы выражены максимально.

В практической хирургии чаще придется встречаться с острым перитонитом как проявлением воспалительного процесса в брюшной полости.

По распространенности процесса различают:

местный; распространенный: диффузный (выходит за пределы зоны воспаление и охватывает расположенные рядом зоны);

-разлитый (охватывает значительную часть или всю брюшную полость).

По характеру экссудата:

серозный; фибринозныий; гнойный; фібринозно-гойный; гнилостный; желчный; сухой.

По причинам возникновения:

травматический; контузионный (после закрытого повреждения органов); перфоративный; послеоперационный;

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ течения ОСТРОГО ПЕРИТОНИТА

Учитывая существенные отличия в результатах лечения разных форм острого перитонита, обязательным этапом диагностически тактического алгоритма является своевременное определение тяжести заболевания. При этом наиболее важным является раннее выявление тяжелого перитонита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком

его началу.

Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что во многих больных клиническое течение перитонита зависит не только от степени поражения брюшины (что, безусловно, остается главным), но и от многих других факторов, связанных с возрастом, сопутствующими заболеваниями, состоянием иммунитета и тому подобное. В связи с этим проводится оценка степени тяжести эндотоксикоза с помощью бальных систем.

Шкальная система основана на числовой оценке клинических, физиологичных, лабораторных и биохимических параметров. Наличие клинических симптомов или отклонения клинического или биохимического параметра от нормы определяется баллом, и значения, которые касаются одного пациента, подытоживаются в общую шкалу. Полученное число дает разъяснение относительно точности диагноза или определенной степени тяжести течения болезни.

Шкалу APACHE II признано золотым стандартом, она широко используется для оценки качества, организации интенсивного лечения и аргументации выводов у больных с травмами, септическим шоком и перитонитом.

Для прогнозирования исхода гнойного перитонита разработан индекс, который получил название перитонеального індекса Манхаймера (ПИМ). ПИМ предусматривает три степени тяжести перитонита:

-1 степень: сумма баллов составляет 12-20, прогнозируемая летальность - 0%;

Таблица

Перитонеальний индекс Манхаймера

ФАКТОРЫ РИСКА	ОЦЕНКА
ТЯЖЕСТИ
РИСКА (бали)
Возраст старше 50 лет	5
Женский пол	5
Органная недостаточность	7
Злокачественная опухоль	4
Длительность перитонита більше 24 ч.	4
Толстая кишка является источником перитонита	4
Диффузное распространение перитонита	6
Экссудат (только один ответ):
- прозрачный;	0
- мутно гнойный;	6
- калово-гнойный	12
Сумма позитивных ответов:	47 (max)

2 степень: сумма баллов 21-29, прогнозируемая летальность - до 29%; 3 степень: сумма баллов 30-47, прогнозируемая летальность - 100%.

СТАДИИ ПЕРИТОНИТА

І стадия - начальная. ее длительность составляет от нескольких часов до суток и больше. В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться; местный перитонит переходит в разлитый. Потовыделение серозное или серозно-фибринозное.

Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина состоит из симптомов, присущих прорывной язве, перфорации желчного пузыря, перфорации кишки, перфоративному аппендицита и тому подобное. Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, который развился в связи с перфорацией, будут более или менее внезапные резкие боли в животе, которые сопровождаются картиной шока (резко выраженного, например, при прорывной язве, менее резко - при прорывном аппендиците и тому подобное). Перитонит, который осложняет воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет такого резкого начала: нет катастрофы, но есть более или менее быстрый прогресс местного процесса.