Тема: Этиология и патогенез заболеваний роговой оболочки глаза (стр. 2 )

Классификация герпетического кератита.

1. Первичный герпетический кератит включает (дети до 3-5 лет):

герпетический блефароконъюнктивит (фолликулярный, пленчатый); эпителиальный кератит; кератоконъюнктивит с изъязвлением и васкуляризацией роговицы.

2. К послепервичному герпетическому кератиту относят:

А) Поверхностные формы:

эпителиальный кератит; субэпителиальный точечный кератит; древовидный кератит.

Б) Глубокий (стромальный) герпетический кератит:

метагерпетический (амебовидный, ланкартообразный) кератит; дисковидный кератит; глубокий диффузный кератит; кератоиридоциклит; задний эпителиальный.

Клинические признаки и симптомы.

Клиническая картина первичных герпетических кератитов имеет ряд общих признаков:

1.  характерно сочетание кератита с конъюнктивитом и поражением кожи и слизистой оболочки других областей тела;

2.  выраженное снижение чувствительности роговицы;

3.  образование поверхностных форм кератита (эпителиальный кератит), который характеризуется - появлением точечных серовато-беловатых субэпителиальных инфильтратов и пузырьков,  приподнимающих эпителий и затем вскрывающихся с образованием эрозий. В некоторых случаях наблюдается диффузное помутнение с последующей деструкцией эпителия, изъязвляются также и поверхностные слои стромы;

4. обильная ранняя васкуляризация роговицы.

Клиническая картина послепервичных герпетических кератитов также имеет ряд общих признаков:

1. развитию заболевания предшествуют переохлаждение организма, общие лихорадочные заболевания;

2. нехарактерно поражение слизистой оболочки и кожи век;

3. редкое развитие эпителиальных точечных кератитов;

4. как правило, поражается один глаз;

5. частое развитие стромальных кератитов и увеакератитов;

6. снижение чувствительности роговицы;

7. замедленная регенерация;

8. слабая тенденция к новообразованию сосудов;

9. склонность к рецидивам, сезонность обострений.

  Для поверхностных форм характерно наличие дефекта переднего эпителия роговицы, который прокрашивается флюоресцеином. На поверхности роговицы появляются субэпителиальные точечные серовато-беловатые инфильтраты и пузырьки, которые приподнимают эпителий и затем вскрываются с образованием эрозий (эпителиальный и точечный субэпителиальный кератит). Довольно часто пузырьки и инфильтраты сливаются и образуют причудливые фигуры в виде веточки дерева (древовидный кератит).

  При глубоких формах всегда отсутствует дефект на поверхности роговицы, поражение идет со стороны эндотелия роговицы и инфильтрат располагается в глубоких слоях роговицы и сопровождается иридоциклитом. Выделяют метагерпетический глубокий кератит, для которого характерно образование обширной язвы с ландкартообразными очертаниями, и дисковидный кератит — в глубоких слоях стромы роговицы появляется инфильтрат с четкими очертаниями дисковидной формы, серовато-беловатого цвета, с интенсивным белым пятном в центре. Оптический срез роговицы в области инфильтрата резко утолщен, эпителий не изменен. Иногда дисковидный кератит трансформируется из древовидного. При этом дефект на поверхности исчезает, процесс переходит на средние и глубокие слои стромы. В большинстве случаев смешанная инъекция конъюнктивы выражена умеренно (относительно очага поражения). Васкуляризация появляется поздно, сосуды могут быть как поверхностными, так и глубокими, количество их незначительное. Дисковидный кератит почти всегда сопровождается иридоциклитом с наличием преципитатов на эндотелии роговицы. Преципитаты локализуются соответственно диску, за пределы инфильтрированной ткани не выходят. Течение глубоких герпетических кератитов упорное, длительное, возможны рецидивы в различные сроки (от нескольких недель до нескольких лет).

Лечение:  должно быть направлено на борьбу с вирусом герпеса, с воспалительной реакцией, на усиление сопротивляемости организма, стимуляцию регенераторной способности роговицы.

Первым препаратом селективного противовирусного действия был диоксуридин (0,1 % офтан-иду), который и сегодня остается в офтальмологической практике для лечения герпетических конъюнктивитов и поверхностных кератитов. Затем в практику вошли отечественные противовирусные препараты: оксолиновая мазь 0,25 – 0,5 %, теброфеновая мазь 0,5-1,0 %, 3-4 раза в день, 0,5-1,0 % флореналь в виде капель, мази и глазных лекарственных пленок, 0,05 % бонафтоновая мазь 3 раза в день, при вирусемии бонафтон дают внутрь по 50 мг 4 раза в день.

Наиболее эффективным и менее токсичным является ацикловир (зовиракс). Кроме 3 % мази ацикловир применяется внутривенно по 250 мг три раза в сутки, в течение 7-10 дней. И в таблетках по 0,2, 5 раз в день в течение 5-ти дней. Сходным действием обладает фамцикловир, его дают по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Применяют дополнительное системное и местное лечение в связи  со значительными кожными поражениями. Валтрекс – ацикловир второго поколения применяют 2 раза в день в таблетках по 500 мг, в течение 5 дней. При острых кожных проявлениях ацикловир (зовиракс) назначают внутрь по 600-800 мг 5 раз в день или Валтрекс по 1,0 2-3 раза в день, 7-10 дней. Внутривенно в связи с интоксикацией назначают капельно дезинтоксикационные препараты – реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы.

Пораженную кожу век и лица смазывают подсушивающими и антисептическими растворами – бриллиантового зеленого, 10 % метиленового синего или жидкости Кастелани.

Местно рекомендуют наклоф 0,1 %, тауфон 4 %, витасик, корнерегель, солкосерил 2 % гель или актовегин. Важным препаратом является интерферон, лактоферон и интерфероногены. Из последних лучшим является полудан, который применяется в виде капель 100 МЕ в 0,5 мл дистиллированной воды, субконъюнктивально или парабульбарно в той же концентрации, на курс № 5-10.

Для улучшения метаболических процессов назначают внутримышечно тималин ежедневно в течение 5-20 дней, внутримышечно вмтамины группы В (В1, В6, В12) и аскорбиновою кислоту. Применяются иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. Левамизол по 150 мг ежедневно 3 дня подряд в неделю, в течение 1 месяца. Через 3-6 месяцев повторный курс. Детям по 20-50 мг в сутки в 2-3 приема по 3 дня в неделю в течение 4-5 недель.

В качестве иммунокорректора применяют также нуклеиновую кислоту или нуклеиновокислый натрий в дозе от 0,4 до 1,0 грамма в сутки в 3-5 приемов ежедневно, 10-30 дней. Применяют Т-активин подкожно 2 раза в день из расчета 1-2 мкг/кг в течение 1-2 недель, неспецифический гамма-глобулин (противокоревой, противогриппозный) в виде инстилляций, подконъюнктивальных инъекций по 0,3 1 раз в два-три дня. Всего № 5.

Для борьбы с вторичной инфекцией и ее предупреждением окацин, флоксал и др., а также антибиотики в виде мазей (1 % тетерациклиновая, флоксал, эритромициновая). Для профилактики и лечения иридоциклита применяются мидриатики (1 % мидриацил, 1 % атропин, 1 % гоматропин).

Применяются магнитофорез и электрофорез с различными лекарственными веществами, стимуляция гелий-неоновым лазером. После стихания острых процессов применяются кортикостероиды в малых дозах.

При поверхностных дефектах эпителия используют туширование 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, а так же проводят крио-, термо - или диатермокоагуляцию краев и дна язвы.  Соскабливание можно делать с помощью эксимер-лазера, криообдувания.

Иногда применяют вакцинотерапию при частых обострениях офтальмогерпеса.

Кератопластика.

По размерам участка роговицы, подлежащего замене, кератопластику принято разделять на:

- тотальную - диаметр пересаженной роговицы равен диаметру роговицы реципиента (10-11 мм);

- субтотальную (7-9 мм);

- частичную (4-6 мм);

- с каймой склеры (более 11 мм)

По слоям, которые подлежат замене в процессе операции, кератопластику можно разделить на:

- сквозную кератопластику — замена всех слоев роговицы;

- послойную кератопластику.

В зависимости от поставленной цели различают оптическую (удаление бельма, улучшение зрения), рефракционную (исправление аномалий рефракции), тектоническую (ликвидация стафиломы или закрытие дефекта), профилактическую (предотвращение перфорации при истончении роговицы), терапевтическую (лечение некоторых заболеваний роговицы), мелиоративную (обогащение бельма роговичными элементами) и косметическую пересадку роговицы.

Показания к кератопластике.

К срочным показаниям к пересадке роговицы глаза относятся следующие состояния:

- Перфорации роговицы на фоне гнойного процесса

- Перфорации роговицы на фоне дегенеративно-дистрофического процесса

- Проникающие ранения роговицы с поражением большой площади

- Угроза перфорации роговицы в результате различной патологии

В плановом порядке сквозная пересадка роговицы может производиться при следующих состояниях:

- Грубые помутнения и бельма роговицы травматического происхождения

- Бельма роговицы как исход тяжелых бактериальных, акантамебных, грибковых и вирусных кератитов

- Первичные врожденные и семейно-наследственные дистрофии роговицы

- Вторичные эпителиально-эндотелиальные дистрофии (ЭЭД) роговицы, развившиеся в результате предыдущих оперативных вмешательств

- Кератоконус

4. Форма организации лекции: традиционная, интерактивная лекция.

       

№	Наименование  этапа	Время (мин.)
1.	Организационные вопросы: дисциплина, успеваемость и т. д.	2
2.	Тема, цель, актуальность.	3
3.	Анатомическое и гистологическое строение роговицы. Методы исследования. Классификация кератитов. Гнойная язва роговицы.	40
4.	Перерыв.	5
5.	Инфекционные и вирусные кератиты. Диагностика, клиника, лечение. Кератопластика.	30
6.	Демонстрация видеозаписей хирургических методов лечения.	15
Итог:	95

5. Методы, используемые на лекции (в том числе активные и интерактивные).