Тема: Этиология и патогенез заболеваний роговой оболочки глаза (стр. 5 )

Традиционная подготовка пациентов к экстракции катаракты включает инстилляции антибактериальных препаратов, НПВС, а также диуретиков.

Существует два вида экстракции катаракты: интра - и экстракапсулярный.

Интракапсулярная экстракция катаракты.

Хрусталик можно удалить из глаза целиком в сумке — интракапсулярная экстракция катаракты. Хирурги обычно используют метод криоэкстракции, предложенный в 1961 г. польским ученым Крвавичемрис. Проведение предоперационной подготовки: закапывание дезинфицирующих и расширяющих зрачок капель, обезболивание (местные инъекции и внутривенное введение лекарственных препаратов), обработка операционного поля. Операционный доступ — сверху через дугообразный корнеосклеральный разрез по лимбу. Разрез большой — немного меньше полуокружности роговицы. Он соответствует диаметру удаляемого хрусталика (9—10 мм). Специальным инструментом — ирисретрактором захватывают верхний край зрачка и подтягивают радужку и зрачок кверху, при этом у края разреза обнажается хрусталик. Охлажденный наконечник криоэкстрактора прикладывают к передней поверхности хрусталика. Через 5—7 с хрусталик примораживается к наконечнику и легко удаляется из глаза. Для герметизации раны накладывают 8—10 узловых швов или один непрерывный шов.

  В настоящее время применение этого простого способа ограничено из-за того, что в послеоперационном периоде, даже в отдаленные сроки, возникают тяжелые осложнения в заднем отделе глаза. Это объясняется тем, что после интракапсулярной экстракции катаракты вся масса стекловидного тела продвигается кпереди и частично занимает место удаленной линзы. Мягкая, податливая радужка не может сдержать перемещение стекловидного тела, в результате чего появляется гиперемия сосудов сетчатки ex vacuo (вакуумный эффект). Вслед за этим могут возникать кровоизлияния в сетчатку, отек ее центрального отдела, участки отслоения сетчатки.

В настоящее время основным способом удаления мутного хрусталика является экстракапсулярная экстракция катаракты.

Суть операции заключается в следующем: после предоперационной подготовки вскрывают переднюю капсулу хрусталика, удаляют ядро и кортикальные массы, а задняя капсула вместе с узким ободком передней капсулы остаются на месте и выполняют свою обычную функцию — отделяют передней отдел глаза от заднего. Они служат преградой для перемещения стекловидного тела кпереди. В связи с этим после экстракапсулярной экстракции катаракты возникает существенно меньше осложнений в заднем отделе глаза, он легче выдерживает различные нагрузки при беге, толчках, подъеме тяжестей. Кроме того, сохранившаяся сумка хрусталика является идеальным местом для искусственной оптики.

Существуют разные варианты выполнения экстракапсулярной экстракции катаракты. Их можно разделить на две группы — мануальная и энергетическая хирургия катаракты.

Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты.

Техника ультразвуковой факоэмульсификации катаракты была предложена в 1967 г. американским Ученым C. D. Kelman. Широкое использование этого метода началось в 80—90-е годы. 

При определении показаний к проведению ультразвуковой факоэмульсификации катаракты учитывают возраст пациента и степень твердости ядра хрусталика. Особенностью этой операции является необходимость нажима на хрусталик ультразвуковым наконечником или крючками, разделяющими ядро на части. Такая процедура может быть опасной у пациентов пожилого возраста. Из-за слабости цинновых связок может произойти вывих хрусталика. От степени твердости ядра зависит продолжительность дробления катаракты и время работы ультразвука. Не рекомендуется использовать ультразвуковую энергию более 3,5 мин в связи с опасностью неблагоприятного воздействия на соседние ткани глаза. В связи с этим самые твердые желтые, бурые и черные катаракты не показаны для операции методом факоэмульсификации.

Лазерная экстракция катаракты.

В 1995 г. группой отечественных офтальмологов (, ) под руководством академика впервые в мире была разработана технология разрушения и эвакуации катаракты любой степени твердости с помощью лазерной энергии и оригинальной вакуумной установки. Известные другие лазерные системы позволяют эффективно разрушать только мягкие и средней твердости катаракты. Операцию выполняют бимануально через два прокола у лимба. На первом этапе расширяют зрачок и вскрывают переднюю капсулу хрусталика в виде круга диаметром 5—7 мм. Затем в глаз вводятся лазерный (диаметром 0,7 мм) и отдельно ирригационно-аспирационный (1,7 мм) наконечники Они едва касаются поверхности хрусталика в центре. Хирург наблюдает, как в течение нескольких секунд растаивает" ядро хрусталика и формируется глубокая чаша, стенки которой распадаются на фрагменты. При их разрушении снижают уровень энергии. Мягкие кортикальные массы аспирируют без использования лазера. Разрушение мягких и средней твердости катаракт происходит за короткий период времени — от нескольких секунд до 2— 3 мин, для удаления плотных и очень плотных хрусталиков требуется от 4 до 6—7 мин.

Вторичные катаракты.

Помутнение задней капсулы.

Влияющее на зрение помутнение задней капсулы явля­ется наиболее частым осложнением после хирургии ка­таракты. Помимо снижения зрения помутнение задней капсулы снижает контрастную чувствительность, вы­зывает блики и монокулярную диплопию. Некоторые акриловые ИОЛ реже вызывают помутнения задней капсулы по сравнению с ИОЛ из ПММА и силикона. Имеет значение форма ИОЛ: при квадратном крае оп­тики помутнения более редкие.

Клиническая картина.

а) шары Elschnig (рис. 32) (пузырчатые клетки, или клетки Wedl) - следствие пролиферации и миграции остаточных эпителиальных клеток вдоль задней капсулы в области контакта между остатками пе­редней и задней капсул. Они имеют вид вакуолей и лучше выявляются при ретроиллюмииации. Это наиболее частая форма помутнения, ко­торая зависит от возраста пациента. Обычно встречается у детей, которым во время операции не производили задний капсулорексис;

Афакия и артифакия.

Афакия — это отсутствие хрусталика. Глаз без хрусталика называется афакичным.

Врожденная афакия наблюдается редко. Обычно хрусталик удаляют хирургическим путем в связи с его помутнением или вывихом.

При исследовании афакичного глаза обращают на себя внимание глубокая передняя камера, дрожание радужки (иридодонез), гиперметропия высокой степени и одна фигура Пуркинье. Если в глазу сохранилась задняя капсула хрусталика, то она сдерживает толчки стекловидного тела при движениях глаза и дрожание радужки выражено слабее. При биомикроскопии световой срез выявляет место расположения капсулы, а также степень ее прозрачности. В случае отсутствия хрусталиковой сумки стекловидное тело, удерживаемое только передней пограничной мембраной, прижимается и слегка проминирует в область зрачка. Такое состояние называют грыжей стекловидного тела. При разрыве мембраны в переднюю камеру выходят волокна стекловидного тела. Это — осложненная грыжа.

Коррекция афакии. После удаления хрусталика резко изменяется рефракция глаза. Возникает гиперметропия высокой степени.

Преломляющая сила утраченного хрусталика должна быть компенсирована оптическими средствами — очками, контактной линзой или искусственным хрусталиком.

Очковую и контактную коррекцию афакии в настоящее время используют редко. Для коррекции афакии эмметропичного глаза потребуется очковое стекло силой +10,0 дптр, что существенно меньше, чем сила преломления удаленного хрусталика, которая в среднем равна 19,0 дптр. Такая разница объясняется прежде всего тем, что очковая линза занимает другое место в сложной оптической системе глаза. Кроме того, стеклянная линза окружена воздухом, в то время как хрусталик — жидкостью, с которой имеет почти одинаковый коэффициент преломления света. Для гиперметропа силу стекла нужно увеличить на необходимое количество диоптрий, у миопа, наоборот, оно будет тоньше, меньшей оптической силы. Если до операции миопия была близка к 19,0 дптр, то после операции слишком сильная оптика близоруких глаз нейтрализуется удалением хрусталика и пациент будет обходиться без очков для дали.

Пpи коppекции афакического глаза используется фоpмула:

+10,0D - (+ 1R/2), где R - величина клинической pефpакции глаза больного до операции в диоптриях.

Афакичный глаз не способен к аккомодации, поэтому для работы на близком расстоянии назначают очки на 3,0 дптр сильнее, чем для дали. Очковую коррекцию нельзя использовать при монокулярной афакии. Линза +10,0 дптр является сильным увеличительным стеклом. Если она поставлена перед одним глазом, то в этом случае изображения в двух глазах будут слишком разные по величине, они не сольются в единый образ. При монокулярной афакии возможна контактная или интраокулярная коррекция.

Интраокулярная коррекция афакии — это хирургическая операция, суть которой состоит в том, что помутневший или вывихнувшийся естественный хрусталик заменяют искусственной линзой соответствующей силы. Расчет диоптрийной силы новой оптики глаза выполняет врач, используя специальные таблицы, номограммы или компьютерную программу. Наличие искусственного хрусталика в глазу обозначают термином "артифакия". Глаз с искусственным хрусталиком называют артифакичным.

Интраокулярная коррекция афакии имеет ряд преимуществ перед очковой. Она более физиологична, устраняет зависимость пациентов от очков, не дает сужения поля зрения, периферических скотом, искажения предметов. На сетчатке формируется изображение нормальной величины.

В настоящее время существует множество конструкций ИОЛ.

По принципу крепления в глазу выделяют три основных типа искусственных хрусталиков:

переднекамерные линзы (рис. 37) помещаются в передней камере глаза и находят опору в углу передней камеры. Они контактируют с очень чувствительными тканями глаза — радужкой и роговицей. Эти линзы провоцируют образование синехий в углу передней камеры глаза, чем и объясняется их редкое использование в настоящее время; зрачковые линзы (пупиллярные) называют также ирисклипс-линзами. Их имплантируют в зрачок по принципу клипсы, удерживаются эти линзы передними и задними опорными (гаптическими) элементами. Первый хрусталик такого типа — линза Федорова—Захарова — имеет 3 задние дужки и 3 передние антенки. В 60—70-е годы XX в., когда применяли в основном интракапсулярную экстракцию катаракты, линзу Федорова—Захарова широко использовали во всем мире. Главным ее недостатком является возможность вывиха опорных элементов или всей линзы; заднекамерные линзы размещают в сумке хрусталика после удаления ядра и кортикальных масс при экстракапсулярной экстракции катаракты. Они занимают место естественной линзы в общей сложной оптической системе глаза, поэтому обеспечивают наиболее высокое качество зрения. ЗКЛ лучше других укрепляют разделительный барьер между передним и задним отделами глаза, предупреждают развитие многих тяжелых послеоперационных осложнений, таких как вторичная глаукома, отслойка сетчатки и др. Они контактируют только с капсулой хрусталика, не имеющей нервов и сосудов, не способной к воспалительной реакции. Этот тип линз в настоящее время является предпочтительным. Среди ЗКЛ можно выделить заднекапсулярные, которые крепят непосредственно на капсулу. Их используют в тех случаях, когда после ранее перенесенной травмы не сохранилась прозрачная сумка хрусталика, а осталась лишь уплотненная мутная задняя капсула, сросшаяся с остатками передней.

ИОЛ изготавливают из жесткого (полиметилметакрилат, лейкосапфир и др.) и мягкого (силикон, гидрогель, полиуретанметакрилат, сополимер коллагена и др.) материала. Они могут быть мультифокальными или выполненными в виде призмы.

4. Форма организации лекции: традиционная, интерактивная лекция.

       

№	Наименование  этапа	Время (мин.)
1.	Организационные вопросы: дисциплина, успеваемость и т. д.	2
2.	Тема, цель, актуальность.	3
3.	Анатомическое и гистологическое строение хрусталика. Методы исследования. Классификация катаракт. Врожденная катаракта – диагностика, клиника, лечение.	40
4.	Перерыв.	5
5.	Приобретенные катаракты – диагностика, клиника, лечение. Виды хирургического лечения катаракт. Принципы интраокулярной коррекции афакии.	30
6.	Демонстрация видеозаписей хирургических методов лечения.	15
Итог:	95

5. Методы, используемые на лекции (в том числе активные и интерактивные).

- монологический метод - это обусловленная принципами обучения система правил подготовки и изложения обучающим учебного материала с целью объяснения учащимся готовых выводов науки в форме рассказа или лекции с применением аудиовизуальных средств (мультимедийная форма изложения) и формирования у учащихся знаний на уровне их восприятия и понимания.

- Основные функции:

а) передача учащимся готовых выводов науки в виде фактов, законов, принципов, правил и положений;

б) организация повторения и закрепления пройденного материала, углубление знаний;

в) совершенствование репродуктивного мышления.

6. Средства обучения:

- дидактические: таблицы, схемы, плакаты.

- материально-технические: мел, доска (интерактивная доска), мультимедийный проектор.