Тема: Этиология и патогенез заболеваний роговой оболочки глаза (стр. 1 )

1. Тема: Этиология и патогенез заболеваний роговой оболочки глаза.

2. Цель:

Изучить клинику, диагностику, лечение  патологии роговой оболочки глаза.

Дополнить знания, полученные на предыдущих занятиях.

3. Аннотация лекции:

Анатомия, функции и свойства роговицы.

Роговица занимает 1/6 площади наружной капсулы глаза, имеет форму выпукло-вогнутой линзы. Она прозрачна, отличается оптической гомогенностью. Поверхность ее гладкая, зеркально блестящая.

Функция роговой оболочки — преломление и проведение лучей света и защита содержимого глазного яблока от неблагоприятных внешних воздействий.

Основными свойствами роговицы следует считать: прозрачность, зеркальность, сферичность, высокую чувствительность, отсутствие сосудов.

Благодаря своей выпуклости роговица обладает высокой преломляющей способностью (40,0 D).

Толщина центральной части роговицы 0,4—0,6 мм, на периферии 0,8—1 мм, что обусловливает различную кривизну ее передней и задней поверхностей. Средний радиус кривизны — 7,8 мм. Диаметр роговицы новорожденного равен в среднем 8*9 мм. Горизонтальный диаметр роговицы у взрослого в среднем 11 мм, вертикальный — 10 мм.

Граница перехода роговой оболочки в скле­ру идет косо спереди назад. В связи с этим роговицу сравнивают с часовым стеклом, вставленным в оправу. Полупрозрачная зона перехода роговицы в склеру носит название лимба. Ширина лимба 1 мм. Лимбу соответствует неглубокий циркулярный желобок (sulcus scleгае), который и служит условной границей между роговой и белочной оболочками.
При микроскопическом исследовании в роговице выделяется 5 слоев:
1) передний эпителий роговицы;
2) передняя пограничная пластинка, или боуменова оболочка;
3) собственное вещество роговицы, или строма;
4) задняя пограничная пластинка, или десцеметова оболочка;
5) задний эпителий роговицы, или эндотелий.

Методы исследования состояния роговицы.

Осмотр при естественном освещении, метод бокового освещения, бифокального осмотра, проходящего света, биомикроскопии, кератометрии, с помощью рефрактометра.  Для обнаружения дефектов эпителия роговицы производят инстилляцию одной капли 1 % раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок. После нескольких миганий конъюнкти-вальная полость промывается физиологическим раствором. Краска, легко смываясь с поверхности роговицы, покрытой эпителием, окрашивает эрозированные места в изумрудно-зеленый. цвет.   Пахиметрия – измерение толщины роговицы с помощью ультразвукового датчика.  Зеркальная микроскопия – фотографическое исследование эндотелиального слоя роговицы подсчетом количества клеток на 1 мм2 и анализом формы. Плотность клеток в норме – 3000 на 1 ммІ.

Кератометрия – измерение кривизны передней поверхности роговицы.  Топография роговицы – компьютерное исследование всей поверхности роговицы с точным анализом формы и преломляющей силы.  При микробиологических исследованиях используют соскоб с поверхности роговицы под местной капельной анестезией. Биопсия роговицы проводится при непоказательных результатах соскобов и посевов.

Виды инъекций  глазного яблока и васкуляризации роговицы.

Конъюнктивальная инъекция (поверхностная) характеризуется ярко-красной локальной или диффузной окраской, наличием поверхностно расположенной широкопетлистой сети сосудов, увеличением их калибра и нарастанием интенсивности гиперемии по направлению от лимба к периферии. Отдельные сосуды хорошо видны и легко смещаются вместе с конъюнктивой, расширяются или запустевают при надавливании на них одним из век или стеклянной палочкой. При биомикроскопии можно отчетливо различить ток крови и движение эритроцитов. Закапывание в конъюнктивальный мешок 1—2 капель 0,1% раствора адреналина через 2—3 мин приводит к резкому сужению сосудов и значительному уменьшению гиперемии соединительной оболочки. Этот вид инъекции возникает в ответ на любое раздражение или повреждение вспомогательного аппарата глаза (веки, слезная железа, конъюнктива).

Перикорнеальная инъекция (глубокая, цилиарная) имеет вид фиолетового (синюшного) ободка, расположенного в области склеры, прилегающей к лимбу. Эта глубокая гиперемия соответствует месту петлистой сосудистой сети, образованной из ветвей мышечных и задних длинных цилиарных артерий. Своеобразие этой гиперемии (инъекции) состоит в том, что при ней не видны отдельные сосуды, а следовательно, не может быть и речи об их смещаемости, сдавлении или наблюдении за током крови. В отличие от конъюнктивальной гиперемии она не увеличивается, а уменьшается по направлению к периферии. Глубокая инъекция обусловлена не только тяжестью, но и локализацией очага поражения, поэтому она может быть как диффузной, так и ограниченной (склерит и др.). Проба с адреналином в таких случаях отрицательная, однако на фоне конъюнктивальной гиперемии эта проба помогает обнаружить перикорнеальную инъекцию, ибо последняя нередко сопровождается и конъюнктивальной гиперемией.

Сочетание конъюнктивальной и перикорнеальной гиперемии носит название смешанной инъекции.

При кератитах, как и при любом воспалении, наблюдается гиперемия. Поверхностные сосуды идут с конъюнктивы на роговицу через лимб в ее поверхностных слоях, свободно извиваясь и древовидно ветвясь, часто анастомозируя друг с другом. Они имеют ярко-красный цвет.

Глубокие сосуды в лимбе не видны, а видны только в роговице. Они кажутся тусклыми, серовато-красными, идут прямолинейно, не анастомозируют друг с другом и часто имеют вид щеточек, метелочек или щетинок. Может иметь место смешанная васкуляризация.

1 - конъюнктивальная инъекция; 2 – цилиарная инъекция; 3 - конъюнктивальная и цилиарная (смешанная) инъекция; 4 - поверхностная васкуляризация роговицы (паннус); 5 – глубокая васкуляризация роговицы; 6 - поверхностная и глубокая (смешанная) васкуляризация. 

Общая симптоматика кератитов.

Субъективными симптомами кератитов являются: светобоязнь, боль, слезотечение, блефароспазм (кроме нейротрофических), покраснение, ощущение инородного тела и снижение зрения. Объективные признаки – инъекция, васкуляризация, наличие инфильтрата роговицы, расстройство чувствительности.

Классификация кератитов.

По Волоконникову

I. Экзогенные кератиты:

Кератиты, обусловленные механической, химической или физической травмой. Гнойные (бактериальные, грибковые, паразитарные). Кератиты, обусловленные заболеваниями конъюнктивы, век, мейбомиевых желез. Эрозия роговицы.

II. Эндогенные кератиты:

Инфекционные (туберкулезные, сифилитические, герпетические и т. д.). Неинфекционные (системные заболевания СТ). Нейропаралитические. Авитаминозные.

III Кератиты невыясненной этиологии.

Кератиты делят на поверхностные и глубокие (в зависимости от глубины локализации процесса). Они могут быть острыми и хроническими.

Дифференциальный диагноз между кератитом и бельмом.

Кардинальными признаками кератита являются:

а)        изменение прозрачности роговицы в виде инфильтрата;

б)        изменение ее блеска (роговица становится тусклой, матовой, шероховатой);

в)        при вирусных кератитах страдает чувствительность роговицы;

г)        признаки а, б, в сопровождаются роговичным синдромом и перикорнеальной или  смешанной  инъекцией;

д)        все перечисленные выше признаки сопровождаются характерными жалобами и снижением зрения.

Кардинальными признаками бельма роговицы являются:

а)        помутнение в роговице имеет белесоватый цвет, отчетливые контуры;

б)        поверхность роговицы гладкая, зеркальная, блестящая;

в)        часто — остатки запустевших сосудов, подходящих к помутнению;

г) нет триады в виде роговичного синдрома и отсут­ствует инъекция глаза.

Гнойная (ползучая) язва роговицы.

Ползучая язва роговицы вызывается чаще пневмококком, реже стафилококком и стрептококком, гонококком, синегнойной палочкой, которые внедряются в ткань роговицы через дефект в ее поверхности.

Внедрившийся в роговицу, чаще пневмококк, благодаря своим мощным протеолитическим свойствам вызывает довольно быстро бурный воспалительно-некротический процесс. При типичном течении ползучей язвы роговицы в первые сутки появляется инфильтрат, имеющий желтовато-гнойный оттенок. Гнойная инфильтрация находится ближе к какой-либо одной стороне дефекта, в эту сторону и начинает распространяться инфильтрат. Распространение идет как по поверхности, так и в глубину. Заболевание сопровождается сильными режущими болями, слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, выраженной смешанной инъекцией глазного яблока и хемозом конъюнктивы. В следующие дни инфильтрат заметно продвигается в прозрачную часть роговицы, изъязвляется. Прогрессирующий край язвы - подрытый, приподнятый, гнойно инфильтрирован; регрессивный - покатый. Регрессивный край быстро покрывается эпителием и очищается. Постепенно очищается вся язва, эпителий покрывает дно язвы, образуя фасетку в роговице. Затем ткань роговицы в месте язвы заменяется соединительной тканью, которая нарушает прозрачность роговицы. При проникновении язвы вглубь роговицы основное препятствие встречается со стороны десцеметовой оболочки. Здесь дальнейшее прогрессирование язвенного процесса может остановиться. Десцеметова оболочка под влиянием внутриглазного давления в виде прозрачного пузырька – десцеметоцеле (грыжа - descemetoсele) выпячивается в отверстие, образованное язвой. В передней камере гной (hypopyon), состоящий из фибрина и лейкоцитов. До прободения язвы гной стерильный, т. к. возникает под действием токсинов. Явления иридоциклита. В случае прободения роговицы, может образоваться сращенное бельмо роговицы, панофтальмит, атрофия глазного яблока с необратимой слепотой.

Герпетический кератит.

  Возбудителем является вирус простого герпеса – ВПГ-1, выделяемый из слизистой полости рта, носоглотки, глаз, кожи и ВПГ-2 или генитальный тип, выделяемый, главным образом, со слизистых генитальных органов.

  Вирус простого герпеса относится к ДНК-содержащим вирусам. Постоянным хозяином вируса является человек. Заражение может произойти во время родов, когда вирус попадает из зараженных половых путей матери в верхние дыхательные пути и конъюнктиву новорожденных. Позднее при поцелуе, при кормлении с ложки, побывавшей во рту матери, через игрушки, предметы обихода. Путь передачи может быть и воздушно-капельный.