Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сочетающейся с заболеваниями органов брюшной полости (стр. 5 )

Проводились следующие виды операций: герниопластика местными тканями (у пациентов без ожирения с первичными грыжами небольших размеров); условно натяжная герниопластика с использованием сетчатого эндопротеза; ненатяжная герниопластика с сетчатым эндопротезом (onlay, sublay методики), абдоминопластика с герниопластикой проленовым сетчатым эндопротезом, абдоминопластика с ликвидацией диастаза прямых мышц, сочетание герниопластики и (или) абдоминопластики с миниинвазивными вмешательствами на органах брюшной полости.

Заключение. Динамическое исследование показателей центральной гемодинамики методом компрессионной осциллотонометрии позволяет выбрать оптимальный способ герниопластики, а также избежать развития в послеоперационном периоде синдрома интраабдоминальной гипертензии.

, ,

МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ НАПРЯЖЕННО-ДЕФОРМИРОВАННОГО СОСТОЯНИЯ КОЖИ ПРИ БОЛЬШИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Росздрава», Пермский государственный технический университет, МУЗ ГКБ №4 г. Пермь

Участие

Цель работы: построить математическую модель при больших деформациях кожи наружных участков тела человека, которая описывает процесс деформирования кожных лоскутов при пластических и реконструктивных операциях на передней брюшной стенке при больших вентральных грыжах.

Многие патологические и косметические изменения состояния кожи при грыжах могут быть описаны с помощью механических свойств. Диагностика, лечение и последующее определение различных кожных деформаций часто требуют детальной информации об изменениях в ее структуре и функциях. Такие изменения обычно оказывают влияние на механические свойства кожных тканей и могут быть очень информативны. Экспериментально показано, что по механическим свойствам кожа является нелинейным реологическим материалом, допускающим большие деформации. Деформирование кожи при грыжах с последующими разгрузками позволяет выявить наличие упругих, вязких и необратимых составляющих деформации, зависящих от времени и истории механического нагружения. Кожа не гомогенна и не изотропна – это композиционный материал, состоящий из дискретных частей, который имеет преимущественное направление распределения.

Результаты: проведены комплексные гистологические исследования кожи при ненапряженном и деформированном состоянии. Использован мезомеханический подход, который позволил учесть структурные изменения кожи, при построении модели. Исходя из физиологии кожи, известных экспериментальных данных и проведенных нами исследований, кожа принята несжимаемым изотропным вязкоупругим материалом. В основу модели положена вязкоупругая модель «неогукова тела», определяемая пятью механическими параметрами. Для определения коэффициентов модели была проведена серия одноосных экспериментов. На основе экспериментальных результатов было получено, что кожа меняет механические свойства с возрастом. Определены коэффициенты математической модели кожи для различных возрастных групп (ИП № г.).

Заключение: представленная модель достоверно описывает процесс деформирования кожи человека при абдоминопластике. Полученные результаты могут быть использованы для оптимизации пластических и реконструктивных операций на передней брюшной стенке.

, ,

СПОСОБ ФИКСАЦИИ СЕТЧАТОГО ЭНДОПРОТЕЗА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ

ПО ПОВОДУ БОЛЬШИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Росздрава», Пермский государственный технический университет, МУЗ ГКБ №4. г. Пермь

Доклад

Цель работы – улучшить непосредственные эстетические и отдаленные результаты хирургического лечения вентральных грыж при дифференцированном использовании сетчатых эндопротезов и элементов абдоминопластики.

Методы исследования: проведен анализ хирургического лечения 135 больных с вентральными грыжами. У больных с вентральными грыжами в сочетании с ожирением 3-4 степени и птозом брюшной стенки 3-4 степени производили герниопластику сетчатым эндопротезом в сочетании с поперечной абдоминопластикой. Нами разработан способ надапоневротической фиксации проленового эндопротеза при реконструктивно-восстановительных операциях по поводу больших вентральных грыж, сопровождающихся большими деформациями передней брюшной стенки. Преимуществами данного способа являются надежная фиксация сетки к апоневрозу, равномерное её прилегание и отсутствие складок, что способствует снижению количества раневых осложнений в послеоперационном периоде, а также более быстрому прорастанию эндопротеза соединительной тканью (ИП № г.)

Результаты. После ушивания грыжевого дефекта (под контролем осциллотонометрии и уровня внутрибрюшного давления) на апоневроз укладывался сетчатый эндопротез с таким расчетом, чтобы его размеры на 4-5 см. превосходили размеры дефекта по всему периметру. Для фиксации сетки использовали две двухигольные проленовые нити (2.0) и аналогичную нить с одной иглой. Верхний край сетки прошивали одной из двухигольных нитей по средней линии, причем, после завязывания узла концы нити должны быть одинаковой длины. Далее эндопротез непрерывно подшивали к апоневрозу обеими концами нити через край по периметру – до середины боковых краев сетки. Аналогичным образом прошивается нижняя половина сетки. Таким образом, на середине боковых краев сетки концы каждой из двухигольных нитей связывали между собой. После этого сетка подшивается к апоневрозу непрерывным швом в продольном направлении по средней линии (нить с одной иглой). Подшивание сетчатого эндопротеза по средней линии позволяло скорректировать степень натяжения сетки, обеспечить плотное прилегание к апоневрозу и ликвидировать возможные неровности на сетке.

Заключение. Таким образом, выбор способа пластики передней брюшной стенки, вида эндопротеза и способа его фиксации при вентральных грыжах индивидуален, зависит от размера грыжи и ее локализации.

Алгоритм выбора протезирующей герниопластики у больных с послеоперационными грыжами.

ТОО «Клиника проф. », г. Караганда

Республика Казахстан

Целью исследования явилось создание алгоритма выбора протезирующей герниопластики послеоперационных грыж (ПОГ) на основе индивидуальных особенностей пациента.

Учитывались следующие факторы в выборе варианта герниопластики: размер и локализация грыжевого дефекта (по классификации SWR); возраст и физические нагрузки пациента в повседневной жизни; тяжесть и степень компенсации имеющейся сопутствующей патологии; величина внутрибрюшного давления (ВБД), измеряемого на этапах операции непрямым методом.

В гг. проведено лечение 209 пациентов с ПОГ. Средний возраст 55,7±11,7 лет. Мужчин 44(21%), женщин 165(79%). Большие и гигантские грыжи были у,1%), рецидивные - 58(27,8%).

Согласно алгоритму для грыж малого и среднего размеров с локализацией в нижних и боковых отделах живота ( М3-4) рациональнее использовать комбинированные пластики с sublay-техникой. В верхних сегментах – М1-2 - имплантация сетки в позиции onlay. При обширных грыжевых дефектах (W3-4) необходимо использовать методы, увеличивающие объем брюшной полости – в зависимости от величины ВБД используем пластики со вскрытием влагалищ прямых мышц либо inlay-технику. Последняя показана у соматически отягощенных пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни. У лиц молодого трудоспособного возраста необходимо стремиться к восстановлению белой линии живота методами разделения анатомических компонентов. При наличии дополнительных отдаленных грыжевых выпячиваний показано тотальное предбрюшинное эндопротезирование (операция Stoppa-Rives).

Е, ,

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАХОВЫХ ОБЛАСТЕЙ В ВЫБОРЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва

Цель исследования: определить критерии выбора объема и способа герниопластики на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ) у пациентов с паховой грыжей.

Методы исследования: проведен ретроспективный анализ результатов лапароскопического лечения 50 больных с паховыми грыжами (1 группа). 15 больным с клиническими проявлениями односторонней паховой грыжи выполнено УЗИ пахового канала с обеих сторон (2 группа).

Результаты: В 1 группе больных в 25-50% случаев при лапароскопической ревизии передней брюшной стенки было выявлено расширение внутреннего пахового кольца с контралатеральной от операции стороне, причем на дооперационном этапе клинических проявлений грыжи в этих случаях не было. Интраоперационно был решен вопрос о необходимости двухсторонней герниопластики. Во 2 группе больных в 9 случаях при УЗИ выявлено расширение внутреннего пахового канала на контралатеральной стороне и признаки формирования грыжи. Эти данные были подтверждены при выполнении последующей лапароскопической герниопластики, что также обусловило необходимость выполнения пластики паховых каналов с обеих сторон. У 6 больных УЗ-признаков расширения внутреннего пахового кольца с противоположной стороны выявлено не было, что совпало с результатами лапароскопической ревизии.

Заключение: на основании ультразвукового исследования паховых областей у больных с паховой грыжей вопрос о необходимости выполнения двухсторонней герниопластики может быть решен уже на дооперационном этапе.

, ,

Варианты аллогерниопластики

сложных дефектов передней брюшной стенки

Национальная медицинская академия последипломного образования им. , г. Киев, Украина

Закрытие сложных дефектов брюшной стенки при разных видах грыж живота, несмотря на широкое внедрение сетчатых имплантантов, продолжает оставаться далеко не простой задачей для хирурга и не теряет своей актуальности. Это обусловлено как техническими сложностями, даже при наличии сеток имплантируемых в брюшную полость, так и частым развитием тяжелых послеоперационных осложнений.

На наш взгляд, индивидуальный подход к каждому конкретному случаю, усовершенствование безнатяжных способов аллогерниопластики и создание оптимального объема брюшной полости позволит улучшить как ближайшие так и отдаленные результаты лечения.

Материал методы. За период с 2003 по 2008 г. г. в клинике по поводу послеоперационных вентральных грыж гигантских размеров со сложными дефектами брюшной стенки были прооперированны 268 пациентов в возрасте от 30 до 80 лет. Среди них, гигантские послеоперационные вентральные грыжи срединной локализации имели место у 127 пациентов, подреберные – у 28, правой подвздошной области – у 39, пояснично-боковые – у 36, паростомальные - у 32. При срединных послеоперационных дефектах брюшной стенки с выраженной контрактурой прямых мышц живота у 95 пациентов выполняли модифицированную нами операцию Ramirez. Сущность которой заключается в том, что после устранения контрактуры прямых мышц путем разделения прямых и косых мышц живота, образовавшиеся слабые апоневротические места укреплялись проленовой сеткой. Оптимальный объем брюшной полости создавался за счет лоскутков из грыжевого мешка, поверх которых фиксировалась проленовая сетка. У 32 пациентов с контрактурой прямой мышцы с одной стороны и ее рубцовым перерождением с другой стороны закрытие дефекта выполнялось по разработанному нами способу. После устранения контрактуры прямой мышцы живота дефект брюшной стенки закрывался лоскутами из грыжевого мешка в комбинации с проленовой сетки (у 18) и сеткой просид (у 14). При этом сетка фиксировалась к прямой мышце, косым мышцам и надкостнице реберной дуги.

У 28 пациентов с подреберными грыжами аллогерниопластику выполняли по методике «Onlay» причем, проленовую сетку фиксировали к надкостнице реберной дуги и мышечно-апоневротическим тканям по окружности, отступам на 10 см от сшитых краев дефекта.

У 39 пациентов с грыжами прямой подвздошной области закрытие дефекта выполняли с использованием сетки пролен, по разработанному нами способу, которую размещали преперитониально и фиксировали к мышечно-апоневротическим тканям по верхнему краю дефекта, а по нижнему к надкостнице крыла подвздошной кости, так как возле нее отсутствовали мышечно-апоневротические ткани.

У 36 пациентов с пояснично-боковыми послеоперационными дефектами операция выполнялась по способу собственной разработки. Проленова сетка размещалась преперитонеально и фиксировалась к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота и поясничной мышцы.

У 32 пациентов с парастомальными дефектами брюшной стенки аллогерниопластику выполняли по способу разработанному в нашей клинике. При этом, у 6 пациентов проленовая сетка размещалась и фиксировалась по методике «Onlay», а у 26 – преперитонеально и фиксировалась к связке Купера, косым и прямым мышцам. У 8 пациентов при закрытии парастомального дефекта было выполнено иссечение стомы и восстановление непрерывности толстой кишки.

Антибиотикопрофилактика и профилактика тромбоэмболических осложнений выполнялась в комплексе с необходимой корригирующей терапией.

Результаты и обсуждение. Непосредственные результаты лечения показали, что абдоминальный компартмент синдром легкой степени наблюдался у 3 (1,1%) пациентов и был купирован благодаря интенсивной терапии и ликвидации пареза кишечника. Пневмония имела место у 4 (1,5%). Среди раневых осложнений серома наблюдалась у 18 (6,7%), причем длительность ее больше 6-7 суток имела место у пациентов после аллопластики по «Onlay». Инфильтрат в области послеоперационной раны диагностирован у 12 (4,5%), нагноение – у 4 (1,5%). Умерли 3 (1,1%), 2 – от тромбоэмболии легочной артерии, Несмотря на антикоагулятивную профилактику и терапию, 1 – от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 230 пациентов. Рецидив грыж выявлен у 4 (1,7%). Хроническая боль в области брюшной стенки диагностирована у 14 (5,2%). Как видно, благодаря индивидуальному подходу к закрытию сложных дефектов брюшной стенки и использование усовершенствованных и разработанных способов аллогерниопластики достигнуто уменьшение послеоперационных осложнений и рецидивов грыж в 2-3 раза по сравнению с литературными данными.

Вывод. Закрытие сложных дефектов брюшной стенки по разработанным индивидуальным вариантам позволяет надежно укрепить место герниопластики без натяжения тканей и уменьшения объема брюшной полости, что улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

,

Протезирование передней брюшной стенки у больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный , хирургическое отделение

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами путем разработки тактических подходов к протезированию брюшной стенки.

Материалы и методы: в исследование было включено 192 больных, перенесших герниопластику с использованием полипропиленового протеза. Причем у 45 пациентов грыжи носили рецидивный характер. У 14 пациентов на момент операции имелась клиника ущемления содержимого грыжевого мешка. Площадь грыжевых ворот колебалась от 180 до 380 см2. Величина грыж определялась по размерам грыжевых ворот (классификация с соавторами, 1995 г.). В свою очередь площадь эксплантата колебалась от 225 см2 до 900 см2.

У 142 больных (74%) выявлено наличие сопутствующих соматических заболеваний: сахарный диабет, алиментарное ожирение 2-4 ст., гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма и т. д. Интерес представляет большое количество симультанных операций (холецистэктомия, фенестрация кист печени, атипичная резекция печени, надвлагалищная ампутация матки, дистальная субтотальная резекция желудка по Ру, гемиколэктомия справа, гемиколэктомия слева, дерматолипорезекция) которые были выполнены 34 пациентам, что составляет 17,7 %. 145 человек прооперировано по методике «sublay» и «In lay», при этом эксплантат укладывался предбрюшинно или ретроректально, а у 47 человек – по методике «On lay», здесь эксплантат укладывался над апоневрозом.

При выполнении операций с использованием эксплантатов мы руководствуемся следующими принципами: применение современных способов диссекции, что позволяет минимизировать кровопотерю и обеспечить работу в условиях «сухого поля»; мобилизация кожных лоскутов до неизмененного апоневроза с оценкой их жизнеспособности; аккуратное и экономное иссечение грыжевого мешка, ткани которого могут использоваться для изоляции органов брюшной полости при наличии натяжения апоневротических листков при закрытии брюшной полости. При недостатке тканей для закрытия брюшной полости возможно использование для отграничения протеза пряди большого сальника; главным принципом является установка эксплантата без натяжения, что позволяет профилактировать кардиореспираторные расстройства в послеоперационном периоде; предпочтение отдается подапоневротическому расположению сетки; особым случаем являются грыжи пояснично-подвздошной области, при которых в связи с выраженными нейродистрофическими процессами в области грыжевых ворот требуется сшивание протеза, заходя за края грыжевых ворот на 6-7 см, особенно во внеапоневротической зоне; для ускорения приживления сетки и уменьшения выраженности экссудации необходимо тщательное подшивание подкожножирового слоя к открытым участкам сетчатого протеза; обязательным моментом является дренирование парапротезного пространства ПХВ-трубкой с использованием активной вакуум-аспирации в течение 3-х суток.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде: нагноение п/операционной раны – 1 случай (2,9%), серома – 2 случая (5,8%). Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у больного с тяжелой формой сахарного диабета, и было обусловлено трудно поддающейся коррекции гипергликемией и как следствие сниженной реактивностью. Отдаленные результаты прослежены у 78 пациентов в сроки от 3 до 18 месяцев. Рецидив грыжи отмечен в 2-х случаях (5,8%), на этапе освоения методики, причиной рецидива явился недостаточный охват эксплантатом протезируемых грыжевых ворот.

Таким образом, строгое выполнение вышеописанных принципов позволяет достичь хороших непосредственных и отдаленных результатов в лечении больших и гигантских послеоперационных грыж. Выполнение симультанных операций не ухудшает результаты хирургического лечения грыж у данной категории пациентов

, .

МАЛОИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ.

Первое хирургическое отделение, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов – главный» С.-К. ж.д.

Частота встречаемости ГПОД составляет от 2 до 35%, занимая в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта второе место после желчно-каменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки ( с соавторами, 2001; , 1978; , 1976; Cohen et Harris, 1971). В эпоху широкого внедрения лапароскопических технологий открываются новые перспективы лечения ГПОД (, 2003). Появление эндоскопической техники и предложение в 1991 году B. Dalemage лапароскопической фундопликации по Ниссену-Розетти, а также использование новых синтетических материалов (эксплантатов) позволило значительно расширить возможности и показания к хирургическому лечению ГПОД. Малая травматичность с выраженным косметическим эффектом, снижение послеоперационных осложнений, отсутствие летальности, ранняя реабилитация и другие факторы делают оперативные вмешательства через лапароскопические доступы операциями выбора в лечение ГПОД и их осложнений (, 1998).

Цель исследования – улучшение результатов малоинвазивного хирургического лечения ГПОД путем индивидуализации выбора метода хирургического лечения.

Материалы и методы. За период гг. в клинике накоплен опыт лапароскопических вмешательств по поводу различных форм хиатальных грыж у 318 больных (176 женщины, 142 мужчины) в возрасте от 26 до 79 лет. В план догоспитальной диагностики входили обязательное клиническое обследование, дополненное ЭФГДС, полипозиционным рентгенологическим исследованием пищевода и желудка, рН-метрией пищевода и желудка, эзофагогастроманометрией, УЗИ органов брюшной полости.

У%) больных были выявлены эзофагальные аксиальные грыжи, у %) - кардиальные, у%) - кардиофундальные. У %) пациентов хиатальные грыжи сочетались с калькулезным холециститом, у %) с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у%) с сочетанием калькулезного холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у%) больного был пептический эзофагит. ,5%) больным была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Розетти,,6%) - Тупе,,9%) – Дору,%) - диафрагмокрурорафия и диафрагмофундопексия, Всем пациентам с калькулезным холециститом одномоментно выполнена холецистэктомия,%) больным длительно страдающим язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выполнена селективная проксимальная ваготомия.

Отдаленные результаты прослежены 107 пациентов (68 женщин, 29 мужчин) в возрасте от 28 до 74 лет, в сроки от 6 месяцев до 12 лет после лапароскопических вмешательств по поводу различных форм хиатальных грыж: у 30 (28%) – эзофагальные аксиальные грыжи, у,2%) - кардиальные, у,6%) - кардиофундальные. У 61.1% пациентов хиатальные грыжи сочетались с калькулезным холециститом, у 41.5% с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 23.5% с сочетанием калькулезного холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у 28.1% больного был пептический эзофагит. Из них в 39% была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Розетти, которая при размерах грыжевых ворот 4,5 см и более в 8% случаев дополнялась пластикой проленовой сеткой. В качестве эксплантата использовали проленовые сетки площадью от 66 до 96 см2 округлой формы, индивидуально выкраиваемые в соответствии с площадью грыжевых ворот, с формированием «окна» для пищевода. Через 14 мм троакар его вводили в брюшную полость и производили фиксацию с помощью многоразового эндостеплера 2-3 скобами с каждой стороны к ножкам диафрагмы и между собой с формированием соответствующего пищеводного отверстия.

Распределение пациентов происходило по полу, возрасту, клиническим проявлениям, видам проведенного оперативного вмешательства, срокам послеоперационного обследования.

Отдаленные результаты лечения: Отдаленные результаты лечения были расценены как хорошие у 76.6% больных, у 16.5% - как удовлетворительные, у 6.9% - как неудовлетворительные. Рецидив ГПОД выявлен у 6 пациентов, прооперированных по поводу кардиофундальных ГПОД – 4 пациента (1 - по Doru, 2 – по Toupet, 1 - по Nissen-Rosetti), кардиальных – 2 (1 - по Nissen-Rosetti, 1 – по Toupet). Следует отметить: в группе пациентов, прооперированных с диафрагмопластикой проленовой сеткой рецидивов не отмечено.

Выводы: Проведенное исследование показало, что оперативное лечение ГПОД с использованием лапароскопической техники позволяет получить хорошие отдаленные результаты в 76,6% случаях, удовлетворительные – в 16,5%.

По нашему мнению, при наличии у больных кардиофундальных и кардиальных ГПОД с факторами риска в отношении развития рецидива, а также рецидивных ГПОД целесообразно выполнять лапароскопическую фундопликацию с диафрагмопластикой с использованием эксплантата с целью предотвращения возможных рецидивов (неудовлетворительные отдаленные результаты в 6,9%). Обоснованные лапароскопические вмешательства при ГПОД являются перспективным направлением хирургии и обеспечивают высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

, ,

К ВОПРОСУ О ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СЕТЧАТЫХ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТОВ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета МГМСУ. Москва.

Цель: В рамках научно-исследовательской работы кафедры проанализировать ближайшие результаты экстренных оперативных вмешательств при грыжах передней брюшной стенки с пластикой полипропиленовыми эндопротезами.

Методы исследования: С апреля 2006 года было выполнено 49 экстренных операций с пластикой передней брюшной стенки полипропиленовым аллотрансплантатом.

Операции выполнялись по поводу ущемленных пупочных, послеоперационных вентральных, паховых грыж, наличии грыжи при острой спаечной кишечной непроходимости в грыжевом мешке, острой толстокишечной непроходимости на фоне рака печеночного изгиба ободочной кишки T3N0M0, выявленном в грыжевом мешке.

Из оперированных больных мужчины – 23, женщины – 26 в возрасте от 24 до 84 лет.

Характер оперативных вмешательств был следующим: герниолапаротомия, рассечение спаек – 10; грыжесечение с пластикой по Лихтенштейну – 21; грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом – 15; герниолапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия, аллопластика передней брюшной стенки -1; герниолапаротомия, резекция тонкой кишки с аллопластикой – 2.

Результаты: Из послеоперационных осложнений у 7 больных наблюдались серомы послеоперационной раны, в одном случае отмечено нагноение послеоперационной раны. На фоне лечения ни в одном случае удаления аллотрансплантата не потребовалось. Из 49 пациентов умерло 2 вследствие острой миокардиальной недостаточности на фоне тяжелой сопутствующей соматической патологии.

За время наблюдения оперированных пациентов рецидивов грыж не отмечено.

Заключение: Таким образом небольшое количество осложнений в послеоперационном периоде и отсутствие рецидивов подтверждают возможности более широкого применения сетчатых аллотрансплантатов в условиях ургентной хирургии.

, ,

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПРИ «СЛОЖНЫХ» ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ.

НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Иркутск-

Пассажирский»

ГОУ ДПО ИГИУВ Росздрава

г. Иркутск

Доклад.

Целью работы явился поиск наиболее простой и универсальной хирургической техники при «сложных» формах паховых грыж.

Выполняется прямой доступ. Апоневроз наружной косой мышцы рассекается в 0,5 см от его нижнего края. В случае прямой грыжи ее погружают в брюшную полость с ушиванием поперечной фасции. При косой паховой грыже и рубцовом процессе стенку грыжевого мешка рассекают от верхушки до шейки без выделения. Ликвидируют полость мешка наложением поперечных гофрирующих швов. Проксимальный шов фиксируют приемом Barker. При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок пересекают на уровне наружного пахового кольца. Дистальную часть или удаляют или оставляют на месте.

При выполнении пластики, в отличие от техники I. L.Lichtenstein, дополнительно укрепляют паховую связку. Верхний край сетки фиксируют к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы с внутренней стороны. Переднюю стенку пахового канала восстанавливают с использованием узкого участка сетки.

Выполнено 142 герниопластики в предложенном варианте. В 17 случаях грыжевые мешки при косых паховых грыжах обработаны по методу гофрирования. Рецидивов, случаев гидроцеле не наблюдалось.

Представленная техника позволяет избежать проблем с выделением и обработкой грыжевого мешка. Достигается более прочная фиксация сетчатого протеза.

, ,

РЕАКЦИЯ ТКАНЕЙ НА ИМПЛАНТАЦИЮ

ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО ЭНДОПРОТЕЗА В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ ЕГО РАСПОЛОЖЕНИЯ

Казанская государственная медицинская академия

(кафедра эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии)

доклад

Цель исследования: изучить при помощи атомно-силовой микроскопии структуру волокон полипропиленового эндопротеза и их взаимодействие с окружающими тканями.

Методы: имплантация стерильных образцов сетчатого монофиламентного полипропиленового эндопротеза АОЗТ СП «Линтекс» (г. С-Петербург) размерами 15 х 10 мм проводилась половозрелым лабораторным крысам-самцам над и под апоневрозом мышц спины. Забор материала выполняли через 90 суток после операции. Исследования проводились на атомно-силовом микроскопе Solver P47H в контактном режиме на воздухе при комнатной температуре.

Результаты: при подапоневротической локализации эндопротеза в контакте с мышечной тканью на срезах филаментов сетки выявлено большое количество участков соединительной ткани двух типов: плотной (сила адгезии 30,64±11,5 нН) и рыхлой (51,85±6,01 нН). В количественном отношении значительно преобладала плотная ткань. Параметры шероховатости и адгезии выявленных включений во внутреннюю структуру синтетического материала коррелировали со значениями, полученными с поверхности ткани, окружающей волокна сетки. Учитывая имеющиеся данные об особенностях соединительной ткани в зоне имплантации, включающие преобладание зрелых коллагеновых волокон и интенсивное новообразование сосудов, можно утверждать о подобных процессах и внутри филаментов полипропилена. Активное врастание коллагеновых волокон с неоваскуляризацией материала имплантата свидетельствует о надежной интеграции протеза с окружающими тканями при его расположении под апоневрозом. Атомно-силовая микроскопия поверхности срезов волокон полипропиленовых сеток, имплантированных над апоневрозом, также выявила включения внутри синтетического материала. Однако характер полученных изображений (отсутствие ячеистости), значения шероховатости и адгезии (10,77±3,41 нН) близкие к чистому полипропилену, указывают на скудное врастание очень плотной, рубцовой ткани.

Заключение: надапоневротическая имплантация эндопротеза в контакте со слабоваскуляризированной подкожной жировой клетчаткой приводит к худшему прорастанию сетки окружающим тканям и усилению рубцовых процессов во внутренней структуре полипропилена, по сравнению с его подапоневротическим расположением.

, ,

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ ПО TRABUCCO

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ

доклад

Цель работы: улучшение результатов лечения пациентов с паховыми грыжами.

Материалы и методы. С 2005 года на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ и ГКБ 40 по методу Trabucco оперированы 32 пациента с вправимыми косыми паховыми грыжами в возрасте от 48 до 62. Большинство больных оперированы под местной анестезией. Операция выполнялась по классической методике.

Результаты. «Ненатяжной» бесшовный метод пластики пахового канала занимал в среднем 35 минут. В послеоперационном периоде больные активизированы через 3-4 часа после операции и выписаны на следующий день из стационара. Назначения наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде не потребовалось ни у одного пациента. Ранних послеоперационных осложнений, таких, как скопление сером в области послеоперационной раны, нагноения, отторжения трансплантата или стойкой невралгии нами не отмечено ни у одного больного. Отдаленные результаты пластики пахового канала по Trabucco изучены в сроки 3 года после операции. Данных за рецидив не выявлено ни у одного больного. Дискомфорт в области операции отметили 5 человек (6 месяцев после операции).

Заключение. Таким образом, в настоящее время одним из последних и перспективных достижений герниологии можно считать пластику пахового канала по Trabucco.

Causes of local Complications under Surgical Treatment of

Postoperative Ventral Hernias

Lubyansky V. G., Onoshkin V. V., Poberezhskaya A. G.

State Educational Institution, Higher Professional Education, Altai State Medical University, Hospital Surgery Department, Barnaul, Russia

314 patients with postoperative ventral hernias were examined and operated in the clinic. According to SWR-classification (J. P.Chevrel et A. M. Rath, 1999), %) cases were referred to the category of big ventral hernias. There were 258 women and 56 men among them with middle age of 56,5±1,2 years. In %) patients the hernia arose after operations on bodies of the small basin, and after cholecystectomia at%). Recurrent hernias occurred in 104 patients (39 %).

Preoperative investigation included: duplex scanning of the lower extremities veins and lower cava veins, measurement intra-abdominal pressure, ultrasonic research of the belly cavity and a forward belly wall.

In the majority combined plastic methods of aponevrosis (185 patients, 59 %) were used. Tension plastics surgery with sewing aponevrosis together «edge in edge» was made in a longitudinal or cross direction with the arrangement of a mesh implant by the «on lay» on aponevrosis technique. In 33 patients (10 %) non - tension plastic surgery without clamping muscular - aponevrosis edges was carried out. Aponevrosis defect was closed by the tissue of the hernial bag. The mesh implant was put above with an allowance on aponevrosis not less that 4 cm to form the skeleton of a forward belly wall.

Due to the vivid adhesive processes in 57 patients total enterolis was performed, and a resection of a gut with interintestinal anastomosis improsing had to be done in 8 patients of this group.

In the nearest postoperative period 5 patients had a compartment syndrome which was the result of paresis intestines after total enterolis and resection of a thin gut. Thromboembolia pulmonary arteries arose in 5 patients, in 2 of them installation of the cava-filter was carried out. Inflammatory complications near the wound were characterized by tissue infiltration in the projection of the implant arrangement in 16 patients (8 %).

Remote results were investigated within the period of 6 months - 5 years. Unsatisfactory outcomes were revealed in%) patients. Analysis of the causes showed the connection between the uses of kapron strings for implant fixing at the initial stage of work, implant abruption from the fixing points with the following relapse, use of small size implant without closing the weak sites of aponevrosis, formation of cavities in the scalin skin rag zone, superfluous weight of the body.

Thus, application of a mesh implant is accompanied by local inflammatory reaction the intensity of which depends on the reactivity of the organism and on the degree of the cellular tissue drainage. Inflammatory infiltration in the zone of implanted structures may cause hernia relapses because of the implant abruption when cutting fixing strings and prevention of implant germination by fibrous tissue. Thrombotic complications occur due to the implant infection and formation of liquid congestions.