Заболевания с трансмиссивным механизмом передачи (стр. 2 )

– это преимущественно зоонозы (зооантропонозы); инфекция может передаваться и сохраняться в природе без участия челове­ка;

– характерна высокая степень адаптации животных – источни­ков инфекции к возбудителю, в результате чего они часто перено­сят заболевание в субклинической и стертой формах;

– основным, а иногда и единственным доказанным путем их распространения является трансмиссивная передача с помощью членистоногих;

– некоторые виды членистоногих обладают способностью к трансовариальной передаче вирусов, что способствует формирова­нию стойкого очага инфекции в природе, в определенной географи­ческой зоне;

– для большинства заболеваний характерна строгая эндемич–ность, что получило отражение в их названиях (кьясанурская лес­ная болезнь, лихорадка долины Рифт, колорадская клещевая лихо­радка, энцефалит долины Муррея и т. д.);

– в патогенезе всегда есть фаза вирусемии, что стимулирует им­мунные реакции уже на раннем этапе заболевания и способствует быстрому освобождению зараженного организма от вирусов;

– специфическая терапия, как и средства профилактики, при многих заболеваниях находится еще в стадии разработки.

Арбовирусы тесно связаны с грызунами и другими позвоночны­ми, чувствительными к этим возбудителям. Именно взаимоотноше­ния членистоногие, грызуны являются основой для формирования природных очагов инфекции, а человек в эти взаимоотношения вклю­чается лишь при определенных обстоятельствах (пребывание или про­живание в санитарно неблагополучном регионе, видовая чувствитель­ность к возбудителю).

Весьма актуальной проблема арбовирусных инфекций является и для Украины. Как показали исследования, проводимые преимуще­ственно во Львовском НИИ эпидемиологии и гигиены, арбовирусы достаточно широко распространены в Украине, а так называемый летний грипп почти в 25 % случаев оказывается каким–либо арбови–русным заболеванием. Уточнена и особенность циркуляции «кома­риных» и «клещевых» арбовирусов – степные и горно–лесные зоны соответственно (пока можно говорить лишь о детальном обследова­нии юга Украины, Крыма и Карпатских гор). При этом выявляются не только возбудители клещевого энцефалита, конго–крымской ге­моррагической лихорадки, но и пока «экзотические» для Украины арбовирусы лихорадки Западного Нила, Батаи, марсельской и др. Все это свидетельствует о том, что арбовирусные заболевания уже сейчас требуют самого пристального внимания и дальнейшего углубленного изучения.

Арбовирусные энцефалиты (общая характеристика)

Арбовирусные энцефалиты встречаются на всех континентах. Известно десятки вирусов, вызывающих эту патологию. В названи­ях заболеваний преимущественно отражается регион наибольшего распространения их (энцефалиты долины Муррея, леса Семлики, ка­лифорнийский, венесуэльский, энцефалит лошадей – западный, вос­точный и др.). Особенности арбовирусных энцефалитов:

– преимущественно болеют жители сельской местности;

– на высоте заболевания часто возникает менингеальный синд­ром, который может быть проявлением не только менингизма, но и серозного менингита;

– при поражении вещества мозга наиболее характерно появле­ние слабости, а затем иногда и атрофии мышц шеи, плечевого по­яса, верхних конечностей, верхнего отдела грудной клетки;

– в острый период возможна различная степень нарушения со­знания, вплоть до комы;

– возможно клиническое течение без признаков поражения ЦНС.

Для Украины и стран СНГ наибольший интерес представляют клещевой и японский (комариный) энцефалиты, поскольку имеют­ся все условия для заражения человека – очаги в природе и пере­носчики вируса. Поэтому сведения именно об этих заболеваниях будут изложены в данном разделе.

В научной литературе можно встретить термин «комплекс кле­щевого энцефалита». Он объединяет заболевания со сходным меха­низмом передачи, имеющие общий антигенный комплекс, опреде­ляемый в РТГА. По такой классификации в группу арбовирусов комплекса клещевого энцефалита кроме возбудителя клещевого энце­фалита входят вирусы кьясанурской лесной болезни, Алма–Арасан, Апои, Повассан, омской геморрагической лихорадки, Лангат, т. е. включены инфекции с различным патогенезом и клиническими проявлениями. Японский энцефалит является представителем забо­леваний комплекса японского энцефалита наряду с заболеваниями, вызываемыми вирусами Ильеус, лихорадки Западного Нила и др. Таким образом, сходные по патогенезу и клинике заболевания (кле­щевой и японский энцефалиты) отнесены в разные группы. В на­стоящее время при их описании чаще пользуются общим термином «энцефалиты», указывая таким образом на ведущий клинический синдром, обусловленный преимущественной тропностью возбу­дителя (ЦНС).

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Клещевой энцефалит – арбовирусное зооантропонозное природно–очаговое трансмиссивное заболевание, проявляю­щееся обычно лихорадкой, интоксикацией и поражением ЦНС, иногда – с множественными вялыми парезами и пара­личами.

Синонимы: таежный энцефалит, энцефалит клещевой весенне–летний, русский дальневосточный энцефалит, ве­сенне–летний менингоэнцефалит, клещевой энцефаломие­лит.

Лат. – encephalitis acahnarum.

Англ. – tick–borne encephalitis (Eastern subtype and Euro­pean subtype), encephalitis acarina, Russian spring–summer encephalitis.

Краткие исторические сведения. Еще в 1894–1895 гг. были опу­бликованы и сообщения о заболеваниях, которые значительно позже были расценены как клещевой энцефалит и его последствия.

На широкое распространение в Сибири и восточных районах европейской части России сходных по клинике паралитических за­болеваний неизвестной этиологии обратили внимание также невро­патологи , , М. Г. По–лыновский в конце XIX – начале XX в.

В 1904 г. в летнее время на Дальнем Востоке возникла крупная вспышка энцефаломиелита преимущественно среди лесорубов и школьников, отдыхавших в лесу, а также жителей таежных поселков.

Научное изучение клещевого энцефалита было начато в 1934 г. невропатологом . Он объединил различные клиниче­ские варианты в единую нозологическую форму, предположив ви­русную природу заболевания. При этом были указаны его клиничес­кие отличия от японского энцефалита (1935).

В 1937 г. вирус клещевого энцефалита был выделен –ром с сотрудниками, а годом позже глубокое изучение выделенно­го возбудителя позволило доказать его самостоятельность, отличия от вируса японского энцефалита.

Первоначально вновь описанное заболевание получило название «весенне–летний эндемический клещевой энцефалит», однако впос­ледствии общепринятым стал термин «клещевой энцефалит». В 1938–1939 гг. и соавторами была разработа­на формалиновая вакцина против клещевого энцефалита.

Дальнейшие исследования показали, что сходное по клинике за­болевание довольно часто возникает и в европейских странах: под различными названиями оно описывалось еще с середины 20–х го­дов в Болгарии, в 30–е годы – в Австрии, Прибалтике. Таким обра­зом, можно было говорить о широком распространении клещевого энцефалита как единого заболевания.

Однако дальнейшие работы, проведенные в 40–50–е годы, позво­лили установить некоторые различия в эпидемиологии и клиничес­ких проявлениях болезней, возникающих у жителей Европейского и Азиатского регионов, что дало основание выделить 2 варианта те­чения клещевого энцефалита – дальневосточный (российский, ве­сенне–летний) и центральноевропейский (западный).

Актуальность. Клещевой энцефалит является одним из наиболее распространенных арбовирусных заболеваний, он встречается на Дальнем Востоке, в Монголии, Китае, Японии, Корее, в Сибири, на Урале, в Казахстане, в европейской части России, в странах Прибал­тики, в Швеции, Финляндии, Норвегии, Дании, Польше, Германии, Австрии, Франции, Румынии, Ирландии, Беларуси, а также в Укра­ине. Ареал распространения клещевого энцефалита в настоящее время захватывает, таким образом, всю Евразию – от Тихого до Ат­лантического океана, от островов Баренцева моря до Турции. Опи­саны случаи заболевания клещевым энцефалитом в Канаде и США.

В 1956–1961 гг. показатель заболеваемости клещевым энцефали­том составлял от 15 до 80 на населения в Западной Сибири и на Урале. На Дальний Восток в эти годы приходилось около 5 % всех регистрируемых в СССР случаев заболеваний клещевым энце­фалитом, но показатель заболеваемости в разные годы варьировал от 10 до 100 на населения.

В Украине природные очаги клещевого энцефалита существуют в основном в Полесье, предгорьях Карпат и в Карпатах, в горных районах Крыма, что делает эту проблему актуальной и для нашей страны.

Особенностью этой патологии является широкий диапазон кли­нических проявлений – от субклинических или очень легко про­текающих форм, практически не распознаваемых, до крайне тя­желых с летальными исходами, а также возможность хроническо­го течения инфекции с прогрессирующим поражением нервной системы и инвалидизацией. Весьма сложна без применения специ­альных методов и дифференциальная диагностика лихорадочной и менингеальной форм клещевого энцефалита с другими сходными по клинике вирусными инфекциями. В этих случаях особо важ­ную роль приобретает грамотно собранный эпидемиологический анамнез.

Этиология. Возбудитель клещевого энцефалита – virus Tick–born encephalitis (VTBE) относится к роду Flavivirus, семейства Togaviri–dae, экологической группы арбовирусов.

Согласно классификации J. P. Sanford (1987), клещевой энцефа­лит вызывают два подтипа вируса: вирус русского весенне–летнего энцефалита (V. Tick–born Russian spring–summer encephalitis) и вирус центральноевропейского энцефалита (V. Tick–born Central European encephalitis).

Вирусы клещевого энцефалита содержат однонитчатую РНК, име­ют сферическую форму, диаметр от 25 до 45 нм. В центре вирусной частицы расположен плотный нуклеоид диаметром около 25 нм, во­круг – двухслойная оболочка толщиной около 6 нм. Клетки, зара­женные вирусами, синтезируют высокомолекулярный антиген – медленно седиментирующий гемагглютинин. Выявлен и другой низ­комолекулярный растворимый невирионный антиген, который не имеет гемагглютинирующей, но обладает комплементсвязывающей и преципитирующей активностью.

Вирусы клещевого энцефалита высокотропны к нервной ткани, особенно к клеткам серого вещества головного и спинного мозга, нейроглии, клеткам макрофагально–моноцитарной системы. Имеют­ся данные об их тропности также к лимфатическим клеткам, фиб–робластам, эпителию пищеварительного тракта, клеткам мышечных волокон и, возможно, к эндотелию сосудов и эритроцитам. Полага­ют, что вирус имеет различную тропность к производным всех трех зародышевых листков.

По степени тропности к различным клеткам вирусы отличаются. Так, сообщают о большей тропности восточного подтипа вируса клещевого энцефалита к клеткам головного и особенно спинного мозга, вирус центральноевропейского подтипа обладает большей висцеротропностью (в частности, к эпителию слизистых оболочек тонкой кишки) и тропностью к макрофагам.

Вирусы клещевого энцефалита высокоустойчивы к низким темпе­ратурам (при –60 °С могут сохраняться десятки лет), хорошо перено­сят лиофилизацию, высушивание. При температуре + 16... + 18 °С они сохраняются в растворах до 10 дней (особенно при рН среды в пре­делах 7,4–8,5), при температуре +37 °С –до 2 сут, в молоке и молоч­ных продуктах – до 2 мес. Однако эти вирусы высокочувствительны к высоким температурам: при +50 °С они инактивируются в течение 20 мин, при кипячении – через 2 мин. Вирусы высокорезистентны к действию кислых сред и растворов, но весьма чувствительны к обыч­ным дезинфицирующим средствам: под действием 3 % растворов ли­зола и хлорамина они погибают через 5 мин, быстро обезвреживают­ся различными детергентами, протеолитическими ферментами, эфи­ром, спиртом, формалином, ультрафиолетовыми лучами.

Культивируют вирусы клещевого энцефалита в мозговой ткани белых мышей, в культуре тканей жидкой карциномы Эрлиха мы­шей, в 8–9–дневных куриных эмбрионах, в большинстве первичных и перевиваемых клеточных культур теплокровных животных, человека, клещей, особенно в культуре перевиваемой ткани почки эмбриона свиньи, где вызывают отчетливый цитопатический эф­фект, что используют для их дифференциации. Восприимчивы к ви­русу клещевого энцефалита многие теплокровные животные (белые мыши, обезьяны, поросята, хомяки и др.) и птицы.

Эпидемиология. Основной источник инфекции при клещевом эн­цефалите и основной резервуар ее в природе – иксодовые клещи. При русском весеннелетнем клещевом энцефалите – это Ixodes persulcatus, в основном распространенные в Азии, а при центральноевропейском клещевом энцефалите – Ixodes ricinus, обитающие в Европейском регионе. В пределах основной части Европейской тер­ритории бывшего СССР, в том числе и в Украине, выявляются оба вида клеща. В Канаде и США источником инфекции и резервуаром в природе могут быть Ixodes cookei. Зараженность вирусом клеще­вого энцефалита выявлена еще у 16 видов иксодовых клещей.

Роль гамазовых и других клещей как переносчиков инфекции для человека значительно меньше, чем иксодовых, но они могут быть ее резервуаром, передавая вирусы клещевого энцефалита мел­ким грызунам в местах их спячки.

В организме клещей вирусы клещевого энцефалита, размножа­ясь и накапливаясь в клетках эпителия кишечника и слюнных же­лез, могут сохраняться годами, часто в течение всей жизни клещей, передаваясь межфазово и трансовариально.

Дополнительным источником инфекции при клещевом энцефали­те являются дикие и домашние животные и птицы. В организме не­которых их них (бурундуки, белки, зайцы, ежи и др.) возникает дли­тельная бессимптомная вирусемия, достаточная для передачи вируса при кровососании неинфицированным клещом. Такая же вирусемия наблюдается в организме многих птиц (глухари, тетерева, рябчики, дятлы). Перелетные птицы, заражаясь и становясь резервуаром ин­фекции и перенося не только вирус, но и клещей, могут участвовать в формировании новых природных очагов инфекции.

Дополнительным, а при заболевании, вызванном центральноевропейским подтипом вируса клещевого энцефалита, и основным ис­точником инфекции могут быть домашние животные – козы, овцы.

Больной человек как источник инфекции существенной роли не играет из–за невыраженной и непродолжительной (7–10 дней) вирусемии; вряд ли важную роль могут играть и больные инаппарантной формой, так как вирусемия у них еще менее значительна и про­должительна, чем у больных с клинически выраженными формами.

Основной механизм передачи клещевого энцефалита – транс­миссивный, при этом вирус поступает в восприимчивый организм при кровососании инфицированными клещами с их слюной. Таким способом инфекция передается человеку в 80–90 % случаев, что и позволяет относить клещевые энцефалиты к инфекциям с преиму­щественным трансмиссивным механизмом передачи. Однако для заражения иногда достаточно попадания на кожу инфицированных клещей или нимф (стадия развития клеща) и втирания в микротрав­мы на коже остатков раздавленных насекомых и их выделений. Мо­жет реализовываться и еще один путь передачи – пищевой: в пери­од вирусемии, возникшей у зараженного животного, возбудитель попадает в молоко, а затем с некипяченым молоком, сыром, творо­гом – в организм человека. Наиболее опасны при этом инфициро­ванные козы (длительная вирусемия). Значительно меньше роль ин­фицированных коров из–за кратковременности и невыраженности вирусемии, но тем не менее о такой возможности следует помнить. В соседних с Украиной Чехии и Словакии на долю алиментарного пути заражения, связанного с употреблением молочных продуктов, приходится от 10 до 40 % всех случаев заболевания клещевым эн­цефалитом. Такой путь передачи инфекции с молочным фактором как основным более характерен для центральноевропейского вари­анта клещевого энцефалита, чем для весенне–летнего.

Достоверных сведений о передаче инфекции непосредственно от человека к человеку при отсутствии переносчиков нет. Однако опи­саны случаи заражения прозекторов при небрежном вскрытии ими трупов людей, погибших от клещевого энцефалита. Возможно ин­фицирование сотрудников лабораторий при попадании зараженно­го материала на царапины, кожу, слизистую оболочку ротоглотки и глаз. Описано трансплацентарное заражение плода.

Уровень заболеваемости клещевым энцефалитом в значительной мере зависит от агрессивности клещей, увеличивающейся в жаркие и сухие годы, от преобладания в популяции самок, отличающихся более длительным кровососанием. Развитие инаппарантной формы клещевого энцефалита чаще наблюдается при укусах самцов иксо­довых клещей, хотя их инфицированность вирусом не отличается от таковой у самок. Объясняют это кратковременным кровососани­ем, в результате чего в кровь жертвы поступает меньшее количест­во вирусов, чем при нападении самок. Агрессивность иксодовых клещей в странах Центральной и Южной Европы характеризуется бифазностью, что совпадает с пиками заболеваемости клещевым энцефалитом (март–апрель, а затем август–сентябрь). При центральноевропейском варианте пик приходится на май–июнь. В странах с теплым субтропическим климатом заболевания регистрируются круглый год.

Клещевой энцефалит является классическим примером природно–очаговой инфекции, поскольку заражение происходит преиму­щественно в диких природных очагах при укусах инфицированных клещей. Оба подтипа вируса одинаково часто циркулируют и в пе­реходных природно–антропургических очагах, возникающих в ре­зультате хозяйственной деятельности человека в природных очагах клещевого энцефалита.

Восприимчивость человека к обоим подтипам вируса клещевого энцефалита всеобщая. При первичном попадании возбудителей в организм человека инфекция в 95 % случаев протекает в инаппа–рантной форме.

Наименьшее число заболевших приходится на лиц в возрасте 50 лет и старше, что объясняется значительным увеличением с воз­растом прослойки иммунных лиц в очагах клещевого энцефалита. Это подтверждают и статистические данные: антитела к вирусу кле­щевого энцефалита в соответствующих регионах выявлялись у 50– 55 % обследованных лиц этой возрастной группы, тогда как у детей и молодых людей (6–20 лет) лишь в 7 % случаев.

Существует отчетливая связь между уровнями заболеваемости, частотой выявления антител к вирусу клещевого энцефалита и про­фессиями людей, особенно тех, кто проживает в очагах инфекции. Наиболее часто антитела к вирусу клещевого энцефалита в Запад­ной Сибири выявляли у колхозников, животноводов
, лесорубов (у 80–90 % обследованных).

В Украине очаги клещевого энцефалита выявлены в Полесье, Карпатах, горных районах Крыма, в меньшей степени изучена об­становка в других регионах.

Обращает на себя внимание и изменившееся соотношение сель­ских и городских жителей среди заболевших: если в 50–60–х годах заболевания регистрировались преимущественно среди сельского на­селения, то в 1982–1984 гг. оно становится практически одинаковым.

Классификация. В зависимости от того, каким подтипом вируса вызвано заболевание, различают варианты:

– центральноевропейский клещевой энцефалит;

– русский (весенне–летний, восточный) клещевой энцефалит. Клещевой энцефалит может протекать в инаппарантной и мани­фестной форме.

В зависимости от особенностей клинического течения манифест­ная форма имеет следующие варианты:

– стертая (абортивная);

– лихорадочная;

– менингеальная;

– менингоэнцефалитическая;

– полиомиелитическая;

– полирадикулоневритическая.

Однако деление на такие клинические формы часто бывает весь­ма условным: начинаясь как лихорадочная форма, заболевание может в последующем приобрести черты менингеальной и полиомие–литической и т. д. Клиническую форму в этих случаях определяют по комплексу преобладающих симптомов.

В некоторых работах 3 последних варианта объединены под общим названием «очаговые формы клещевого энцефалита» (–ев, 1986).

Как отдельную клиническую форму выделяют клещевой энцефа­лит с двухволновым течением (двухволновая молочная лихорадка).

По степени тяжести различают течение клещевого энцефалита:

– легкое;

– средней степени тяжести;

– тяжелое;

– очень тяжелое – молниеносная форма, при которой смерть наступает уже в 1–2–е сутки болезни еще до развития характерных симптомов.

Основные критерии тяжести – выраженность интоксикационно­го синдрома, наличие и характер поражения нервной системы, осложнений.

По длительности клещевой энцефалит может быть:

– острым;

– затяжным;

– хроническим (прогредиентным).

Последние две формы не всегда четко верифицируются, нередко за них принимают остаточные явления в виде парезов, параличей и других нарушений деятельности нервной системы. При этом обыч­но не учитывают того, что диагноз не подтверждается ни вирусоло­гическими, ни серологическими методами исследований, а основы­вается главным образом на полученных от больного сведениях (не всегда достоверных) о перенесенном в прошлом клещевом энцефа­лите.

Следует отметить, что классификаций клещевых энцефалитов су­ществует множество, они различаются главным образом большей детализацией клинических форм, уточнением распространенности и характера процесса, отдельных синдромов.

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе необходимо ука­зать тяжесть течения, подтип возбудителя, его вызвавшего (цент–ральноевропейский или русский весенне–летний), преобладающий клинический синдром.

1. Клещевой энцефалит, инаппарантная форма (anti–VTBE IgM–f).

2. Клещевой энцефалит, лихорадочная форма средней степени тяжести (anti–VTBE IgM–f–F subtipe Central Europe).

Поскольку клещевой энцефалит протекает преимущественно как острая инфекция, термин «острый» обычно опускается. Но если продолжительность заболевания составляет 3 мес и более, можно говорить о затяжном или хроническом его течении, что указывают в диагнозе.

3. Клещевой энцефалит, прогредиентное течение, полирадикуло–невритическая форма.

Патогенез. От путей проникновения вируса в организм в значи­тельной мере зависят патогенетические и клинические особеннос­ти клещевого энцефалита.

При наиболее частом трансмиссивном заражении вирус попадает под кожу при укусе клеща. В первой фазе патогенеза – проникно­вения и первичного накопления возбудителя – вирус размножается в месте внедрения в коже, подкожной основе, тканевых макрофа­гах. Часть вирусов уже через несколько минут обнаруживается в крови – возникает первичная (резорбтивная) кратковременная ви–русемия. В результате вирус распространяется по всему организму, проникая в эндотелий сосудов, лимфатические узлы, паренхиматоз­ные органы, ЦНС, где происходит его интенсивное размножение и накопление. При этом уже в инкубационный период выявляют пол­нокровие внутренних органов, нередко – кровоизлияния в сероз­ные оболочки. Развиваются паренхиматозный отек, нарушение ми­кроциркуляции со стазом в капиллярах. В мышце сердца возникают признаки паренхиматозной дистрофии, в легких – полнокровие со стазами, увеличивается печень, а иногда и селезенка, в некоторых случаях бывает заметно истончение коркового слоя надпочечников и небольшие геморрагии в их мозговом веществе.

Затем вирус уже в большом количестве повторно входит в кровь (вторичная вирусемия), что совпадает с началом клинических про­явлений болезни. Вторичная вирусемия длится обычно 5–7 дней. В это время вирус обнаруживается не только в крови, но и в спинно­мозговой жидкости, моче, носовом секрете. Интенсивный, быстро нарастающий иммунный ответ с участием неспецифических (систе­ма лизоцима, интерферона и т. п.) и специфических гуморальных и клеточных факторов приводит к разрушению значительного чис­ла возбудителей, освобождению гранулоцитами медиаторов воспа­ления, которые наряду с интерлейкинами обусловливают интокси­кационный и лихорадочный синдромы. Роль самого вируса и его па­тогенных факторов при этом достаточно не изучена. В дальнейшем происходят связывание значительного числа вирусных частиц в им­мунные комплексы и захват их макрофагами, лизис клеток, инфи­цированных вирусом клещевого энцефалита, и освобождение в ре­зультате этих процессов организма от возбудителя (рис. 1). Уже к 7–10–му дню от начала болезни вирусы не обнаруживаются не только в крови, но и в спинномозговой жидкости, а также в веще­стве мозга умерших, за исключением случаев затяжного течения за­болевания.

Иммунитет после перенесенного заболевания, даже протекающе­го субклинически, сохраняется пожизненно. Доказательство тому – редкие случаи заболевания пожилых людей, проживающих в энде­мических регионах, выявление у большинства из них специфичес­ких антител. Тем не менее, возможность возникновения повторно­го заболевания не исключается.

При лихорадочной форме клещевого энцефалита вирусы обычно не проникают через гематоэнцефалическии барьер. Возможность преодоления такой физиологической преграды обусловлена многи­ми факторами – дозой возбудителя и его свойствами, состоянием реактивности организма больного, его генетическими особенностя­ми и т. д.

В том случае, когда вирус проникает через гематоэнцефаличес­кии барьер в ЦНС, возможны различные варианты повреждения структур мозга.

Если размножение вируса ограничивается эндотелием сосудов моз­говой оболочки, возникает менинтеалъная форма без признаков вовле­чения в процесс вещества мозга, что бывает относительно редко.

Чаще вирусы, преодолевшие гематоэнцефалическии барьер, про­никают в клетки олигодендроглии, астроциты, мотонейроны, где ак­тивно размножаются, что приводит к развитию энцефалитических и энцефалополиомиелитических явлений. Непосредственное по­вреждающее действие вирусов на нервные клетки коры головного мозга, гипоталамуса, ствола мозга, передних рогов верхнегрудинно–го и шейного отделов спинного мозга усиливается гипоксией и на­рушением микроциркуляции, возникающими на фоне повреждения эндотелия сосудов. У умерших на секции обнаруживают полнокро­вие и напряженность твердой мозговой оболочки, заполнение сину­сов жидкой кровью. Такие же изменения наблюдают в мягкой моз­говой оболочке, иногда с кровоизлияниями в ней. Мозговые изви­лины уплотнены на фоне отечности вещества мозга. В передних рогах (а к ним вирус проявляет особую тропность) нередко обнару­живают кровоизлияния и очаги размягчения. Характерно образова­ние глиальных узелков в веществе мозга, а при ранней смерти мо­гут возникать очаги некроза без выраженного воспаления вокруг. В области ядра глазодвигательного нерва, красного ядра, в варолие–вом мосту и продолговатом мозге встречаются микрогеморрагии, микронекрозы, периваскулярный и перицеллюлярный отек, около­сосудистые инфильтраты. Такого же характера, но менее интенсив­ную сосудистую реакцию выявляют в мозжечке. Микрогеморрагии, периваскулярные инфильтраты обнаруживают и в спинном мозге.

Рис. 1 Схема патогенеза менингоэнцефалитической формы клещевого энцефалита (трансмиссивное заражение)

До сих пор продолжаются дискуссии о возможности проникно­вения вируса с места внедрения (укуса) в ЦНС не только гемато­генным, но и лимфогенным путем. Основной аргумент в споре – почти закономерное соответствие места укуса клеща возникающим сегментарным расстройствам. Полагают, что клиника в значительной мере зависит от того, какой путь преобладает. Так, считают, что при гематогенном пути проникновения вирусов в ЦНС чаще возникают или более выражены менингеальный и менингоэнцефалитический синдромы, при лимфогенном – полиомиелитический и полирадику–лоневритический. Не исключается и возможность центростремитель­ного продвижения вирусов клещевого энцефалита в ЦНС перинев–ральным путем.

В табл. 2 показана связь ведущих клинических симптомов, появ­ляющихся при клещевом энцефалите, с некоторыми патогенетиче­скими механизмами.

Таблица 2. Патогенез ведущих клинических проявлений клещевого энцефалита

Симптомы	Патогенез
Острое, внезапное начало бо­лезни, лихорадка	Вторичная интенсивная вирусемия
Выраженная интоксикация	Вирусемия, действие биологически ак­тивных веществ
Гиперемия лица, инъекция со­судов склер и конъюнктивы	Поражение эндотелия сосудов, симпатикотония в начальный период болезни
Брадикардия	Раздражение центров блуждающего нерва (при тяжелом течении)
Увеличение печени	Тропность вируса к паренхиматозным органам
Менингеальные знаки	Поражение мягкой мозговой оболочки вирусом
Потеря сознания, судороги, гипертермия	Глубокое диффузное поражение го­ловного мозга с отеком–набуханием его вещества
Вялые параличи мышц шеи, плечевого пояса, верхних ко­нечностей	Преимущественное избирательное по­ражение мотонейронов передних ро­гов верхних отделов спинного мозга с некрозом и нейронофагией
Развитие мышечных атро­фии в местах вялых парезов	Выпадение нейронов, иннервирующих соответствующие сегменты, демиелинизация их

При алиментарном пути заражения заболевание протекает по типу двухволновой лихорадки, что обусловлено особенностями пер­вичной репликации вируса. При этом первичное проникновение вируса в кровь происходит через слизистые оболочки желудка и тонкой кишки, в эпителии которых произошло интенсивное раз­множение и накопление вирусов. Поэтому и первичная (малая) ви–русемия бывает более массивной, больше выражена и паренхима­тозная диффузия. В период инкубации идет активное размножение вирусов в эпителиальных клетках тонкой кишки и паренхиматоз­ных органах.

Вторичная (большая) вирусемия, возникающая при массовом вы­ходе возбудителей из очагов размножения, сопровождается появле­нием основных клинических симптомов – лихорадки, интоксика­ции. Действие специфических и неспецифических факторов защи­ты приводит к резкому уменьшению интенсивности вирусемии, что сопровождается падением температуры. Но даже в период апирек–сии подпороговая концентрация вирусов в крови может обнаружи­ваться за счет поступления прежде всего из кишечника, что объяс­няет сохраняющийся у больных, хотя и нерезко выраженный, ин­токсикационный синдром.

Размножение и накопление вирусов в сохранившихся очагах (клетки макрофагально–фагоцитарной системы, эпителий тонкой кишки) приводит к повторному выходу уже гораздо большего коли­чества вирусов в кровь, в результате появляется вторая волна лихо­радки. Она более высокая, чем первая, сопровождается более выра­женной интоксикацией, обусловленной как более интенсивной ви–русемией с большими изменениями во внутренних (особенно па­ренхиматозных) органах, так и сформировавшимися к этому време­ни не только иммунными, но и аутоиммунными реакциями.

При двухволновой лихорадке вирус проникает в ЦНС гематоген­ным путем, главным образом на фоне второй волны лихорадки. Способ проникновения определяет и характер поражения ЦНС – развиваются преимущественно менингеальные и менингоэнцефа–литические синдромы. Но так как иммунная система уже готова к этому времени к встрече с возбудителем, происходит быстрая эли­минация его из крови, ликвора и мозговых структур. Поэтому кле­щевой менингоэнцефалит, протекающий с двухволновой лихорад­кой, чаще всего заканчивается полным выздоровлением без фор­мирования прогредиентного течения. Серьезные повреждения в сосудах и веществе мозга не успевают развиться у большинства больных.