Заболевания с трансмиссивным механизмом передачи (стр. 4 )

Самостоятельный порядок Spirochaetales включает 2 семейства – Spirochaetaceae и Leptospiraceae. В семейство Spirochaetaceae вхо­дят 7 родов, но лишь 2 из них – Borrelia и Treponema – патогенны для человека. Патогенны также возбудители рода Leptospira семей­ства Leptospiraceae, но о них речь пойдет далее, в разделе, посвя­щенном раневым инфекциям.

В данном разделе будут рассмотрены лишь некоторые заболева­ния, вызываемые боррелиями и представляющие, на наш взгляд, на­ибольший интерес (эпидемический возвратный тиф, эндемический возвратный тиф, болезнь Лайма). В распространении этих инфек­ций самую активную роль играют членистоногие.

Лайма болезнь

Болезнь Найма (БЛ) – хроническое природно–очаговое трасмиссивное заболевание, вызываемое боррелиями и характеризующееся циклическим течением и мультиси–стемностью поражений.

Синонимы. В Европе заболевание часто описывают под другими названиями, отражающими скорее не общее название, а одну из стадий болезни с учетом наиболее выраженного симптомокомплекса: хроническая мигриру­ющая эритема, хронический акродерматит, синдром Баннверта, хронический лимфоцитарный менингит, кле­щевой монополиневрит, артрит Лайма, ювенильный рев­матоидный артрит и др.

Лат. – morbus Lyme.

Англ. – Lyme disease.

Краткие исторические сведения. Болезнь Лайма (БЛ) относится к числу новых инфекций. В 1975 г. Streete с соавторами у детей в городке Лайм (Lyme, штат Коннектикут) описали неизвестное ранее заболевание под названием «ювенильный ревматоидный артрит», ставшее впоследствии более известным как «болезнь Лайма». Прав­да, ретроспективно удалось доказать, что аналогичные заболевания в этой местности выявляли еще в 1965 г., а описание самого перво­го случая относится к 1909 г., когда Afzelius в Швеции выявил «ми­грирующую эритему» у женщины и предположил возможность ее передачи клещами. Спирохетозная этиология болезни была под­тверждена в 1981 г., когда был обнаружен возбудитель (I. dammini, позже получивший название Borrelia burgdorferi в честь обнаружив­шего его исследователя – американского ученого W. Burgdorfer). Сначала боррелия была выделена из организма клеща–переносчика, а затем – из узелков на коже и из крови больного человека.

В последующие годы распространение и особенности течения нового заболевания начали изучать исследователи в различных странах. Оказалось, что оно распространено очень широко: появи­лись сообщения о местных случаях из Египта, Японии, Швеции, Франции, Англии, Австралии – всего более чем из 40 стран.

В первое время, пока не были объединены усилия всех специа­листов и не обобщены полученные данные, практически в каждой стране болезнь имела свое название. В настоящее время ученые пришли к выводу, что многие названия отражают лишь одну из ста­дий болезни, которая получила общепризнанное название – Lyme disease (LD).

В настоящее время наиболее активно над изучением заболевания работают американские ученые.

Актуальность. Большой полиморфизм клинических симптомов приводит к тому, что больные обычно обращаются за помощью к различным специалистам – дерматологу, кардиологу, ревматологу, невропатологу и реже всего – к инфекционисту. Поэтому не слу­чайно это заболевание называют «великий имитатор». Отсутствие знаний у многих врачей об особенностях течения болезни не поз­воляет своевременно распознать и лечить ее, предотвращать воз­можность перехода одной стадии в другую. А о том, что заболева­ние распространено действительно широко, свидетельствует такой факт: ежегодно только в США регистрируется более 1000 новых случаев заболевания, и этот показатель имеет явную тенденцию к росту в первую очередь за счет, вероятно, улучшения качества ди­агностики. Но даже этот показатель совершенно не отражает ис­тинный уровень заболеваемости, которая может быть выше зареги­стрированной примерно в 5–10 раз.

В настоящее время принято название «Lyme Belt» («пояс болез­ни Лима») – зона распространения болезни. Он «перепоясывает» земной шар в Восточном полушарии между 15° и 50° с, ш., в Запад­ном– между 30° и 65° с. ш., в обоих полушариях простирается между 20° и 40° ю. ш. Как полагают, по распространенности болезнь Лайма занимает одно из ведущих мест среди всех природно–очаго–вых болезней человека. Тяжесть течения, характер осложнений, ве­роятность инвалидизации – факторы, которые привлекают к этому заболеванию внимание специалистов всего мира, общественного здравоохранения многих стран.

В эту зону риска попадает и Украина.

Этиология. Возбудитель – Borrelia burgdorferi, грамотрицатель–ный ДНК–содержащий микроорганизм, относится к отряду Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Имеет сход­ную структуру с другими боррелиями, отличаясь главным образом длиной, числом завитков, жгутиков, уплощенными концами.

Как и другие боррелии, В. burgdorferi в процессе жизнедеятель­ности в живом организме может многократно изменять свою анти­генную структуру. Такая антигенная мимикрия позволяет ей дли­тельно сохраняться в инфицированном организме.

Детальное изучение возбудителей, выделенных в различных ре­гионах, позволило говорить об их единстве. Сейчас выделяют 3 ос­новных субтипа В. burgdorferi: I – собственно В. burgdorferi; II – В. garinii, III – В. group VS461. Оказалось также, что микроорганиз­мы, выделяемые в различных регионах, отличаются по степени пато­генное™, тропности к различным органам и тканям, что определя­ет варианты клинического течения болезни.

Боррелии обладают большим набором антигенов, формирующих образование антител различной степени специфичности; антигены, содержащиеся в жгутиках, обеспечивают перекрестное реагирова­ние с другими боррелиями, а также трепонемами и лептоспирами. Среди белков поверхностной мембраны особого внимания заслужи­вают шоковые белковые антигены (heat shock protein antigenes).

Наружная мембрана боррелии содержит липопротеид и липопро–теидную субстанцию, обладающую слабым эндотоксиноподобным действием.

Возбудители БЛ, как и другие боррелии, высокочувствительны к различным дезинфицирующим средствам, не выживают во внеш­ней среде вне живого организма, быстро погибают при УФО, кипя­чении. Они – микроаэротрофы, температурный оптимум роста + 33...+ 35 °С.

Для выращивания боррелей оптимальной является модифициро­ванная среда Келли; для выделения и идентификации возбудителя необходимо не менее 3 нед. После 10 и более пассажей в культуре боррелии способны значительно уменьшить и даже полностью ут­ратить свою инфекциозность, сохранив антигенные свойства.

Для выявления возбудителей в исследуемом материале пригодны все те же методики, что и для других боррелии.

В организме больного человека боррелии БЛ находятся в коже, крови, спинномозговой жидкости, лимфоидной ткани, синовиаль­ной жидкости, плаценте и даже моче, но вероятность обнаружения их в определенных органах и биологических жидкостях определя­ется периодом болезни и характером органных нарушений.

Эти боррелии высокочувствительны ко многим антибиотикам, особенно тетрациклинового и пенициллинового ряда.

Эпидемиология. Переносчиками боррелии, вызывающих БЛ, яв­ляются иксодовые клещи. В каждом регионе имеется свой клещ, к которому адаптированы эти боррелии: в США – I. pacificus, I. dammini, I. scapularis, в Японии – I. persulcatus, в Европе – пре­имущественно I. ricinus. В некоторых регионах естественная заражен­ность клещей может достигать 30–60 %. В инфицированных клещах боррелии сохраняются в течение всей их жизни, инфекция даже пе­редается трансфазово и трансовариально. Таким образом, клещи не только переносчики, но и источники (резервуар) инфекции. Зараз­ны все активные стадии клеща – личинки, нимфы, половозрелые особи.

В США резервуаром в природе является особая порода мышей – мыши с белыми лапками (у них развивается хроническая бессимп­томная спирохетемия), а также белохвостый олень. На мышах пара­зитируют в основном незрелые формы, на оленях – половозрелые, которые нападают и на человека. Резервуаром инфекции могут

быть и другие животные и птицы (всего более 24 видов), в том чис­ле домашние и сельскохозяйственные.

Человек заражается во время кровососания клеща, когда в ран­ку вместе со слюной, а в некоторых случаях и фекалиями клеща по­падают боррелии. Описаны случаи внутриутробного инфицирова­ния плода у заболевшей женщины, так как боррелии способны про­никать через плаценту.

Наибольшая активность клещей отмечается в весенне–осенний период, что совпадает с подъемом заболеваемости среди людей. Ре­гистрируется БЛ преимущественно в лесных ландшафтных зонах умеренного климата.

Восприимчивость высокая, почти абсолютная. Иммунитет несте­рильный. Заболевания зарегистрированы в разных возрастных группах людей – от 2 до 82 лет. Болеют сельские и городские жи­тели, в некоторых местах заболеваемость среди горожан даже вы­ше; заражение у них происходит главным образом при посещении лесопарков, расположенных в городской зоне, при работе на дач­ных участках.

Классификация. Ранее существовавшая классификация выделяла 3 стадии в течении БЛ – I, II, III. Но от нее вынуждены были отка­заться, поскольку не всегда при заболевании последовательно раз­вивались все 3 стадии.

С 1991 г. более приемлемой считается классификация, предусма­тривающая возможности возникновения различных вариантов в те­чении БЛ (Tessa Gardner, 1995).

1. Ранняя локализованная БЛ:

– изолированная мигрирующая эритема;

– лимфоцитома (изолированная, с регионарной лимфаденопати–ей, с минимальными конституциональными симптомами).

2. Ранняя диссеминированная БЛ:

– множественная мигрирующая эритема;

– ранние неврологические, суставные, сердечные или другие ор­ганные проявления.

3. Поздняя хроническая БЛ (о хроническом течении заболевания можно говорить, если нарушения сохраняются не менее 6 мес):

– хронический атрофический акродерматит;

– персистирующие, ремиттирующие неврологические или дру­гие органные проявления.

Примерная формулировка диагноза. 1. Ранняя локализованная болезнь Лайма (лимфоцитома с регионарной лимфаденопатией), те­чение средней тяжести.

2. Хроническая болезнь Лайма (синдром Баннварта).

Патогенез. При укусе клеща с его слюной боррелии попадают в кожу, где и разыгрывается первичная реакция, в которой сначала самое активное участие принимают полиморфноядерные нейтро–филы и моноциты.

Распространение инфекции в коже сопровождается увеличением образующейся в начальный период зоны гиперемии, появлением высыпаний вокруг первичного пятна.

Расширяющаяся зона гиперемии вокруг первичного аффекта связана с тем, что из очага боррелии движутся центробежно, поэто­му и выделить их можно чаще из краев пораженного участка.

Возбудители проникают также в регионарные лимфатические уз­лы, что сопровождается их увеличением.

В результате дальнейшей гематогенной диссеминации боррелии попадают во все органы и ткани. Появление вторичных (мигрирую­щих) высыпаний на различных участках кожи связано прежде все­го с повторными выходами боррелии из различных очагов.

Уже на ранних стадиях задействуется иммунная система: возрас­тание активности поликлональных В–лимфоцитов сопровождается повышением сначала уровня IgM (на 1–3–й неделе), пик приходится на 3–8–ю недели болезни. Позже появляются IgG (3–8–я недели). При неосложненном течении болезни иммуноглобулины исчезают из крови через 6–7 мес, длительная циркуляция в крови поливалент­ных специфических иммуноглобулинов – показатель персистенции инфекции. Одновременно в крови повышается уровень криоглобули–нов, появляются циркулирующие иммунные комплексы, антинукле–арные антитела, аутоантитела. По сути, в стадии диссеминированной БЛ повреждение различных органов и систем носит смешанный ха­рактер – действие боррелии и иммунопатологические реакции. При этом формируется лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация, сосудистая окклюзия. В этих инфильтратах можно обнаружить бор­релии. Такие очаги повреждения формируются в коже, мышцах, сердце, ретикулоэндотелиальной системе, синовиальных оболочках, периферической нервной системе. Проникают боррелии и в ЦНС, где формируется инфильтративный воспалительный процесс с актив­ным участием Т–лимфоцитов. Поражение ЦНС сопровождается вы­работкой антител классов IgM и IgG.

Особенности клинических проявлений в локализованной и дис–семинизированной стадиях БЛ обусловлены степенью патогенности микроорганизмов, состоянием иммунной системы у зараженного человека, предшествовавшим лечением и, как полагают, в значи­тельной степени – генетическими особенностями заболевшего.

В поздней хронической стадии болезни ведущие механизмы – иммунопатохимические. Повреждающее действие оказывают ЦИК, аутоантитела, интерлейкины. Наиболее активная продукция интер–лейкинов, коллагеназы, простагландинов осуществляется в присут­ствии боррелии и их антигенов, что дает основание говорить о БЛ как о хронической, возможно, пожизненной инфекции. Вместе с тем, существует мнение, что боррелии играют роль пускового меха­низма, а поражения, возникающие в хронической стадии, реализу­ются через иммунную систему. Весьма примечателен тот факт, что в хронической стадии уровень IgM и IgG может быть значительно выше в местах локализации наиболее выраженных органных пора­жений (при артритах – в синовиальной, при энцефалитах – в спинномозговой жидкости), чем в крови.

К настоящему времени многие вопросы патогенеза БЛ, связи боррелии с различными формами патологии ЦНС, сердца, суставов и других органов и систем остаются еще нерешенными.

Клиника. Инкубационный период составляет 3–32 дня. В клас­сическом варианте БЛ проходит последовательно 3 клинические стадии:

– ранняя локализованная, которая продолжается несколько не­дель; для нее характерны мигрирующие кожные проявления, воз­можны различные алгии (головная, суставная, мышечная боль) без нарушения функции органов;

– ранняя диссеминированная (длится несколько недель); в этот период на фоне вторичной эритемы выявляются уже клинические признаки повреждений (поражений) различных органов (сердце, нервная система, в меньшей степени – суставы, глаза и т. д.);

– хроническая стадия (развивается через несколько месяцев, длится несколько лет; характеризуется прогрессирующими измене­ниями в нервной системе, возникновением стойких повреждений суставов, иногда с их деструкцией.

Следует отметить, что далеко не всегда заболевание проходит все эти стадии: оно может остановиться (закончиться) на I или про­явиться только симптомами III стадии, в пределах каждого из пери­одов возможна самая разнообразная комбинация органных прояв­лений.

При классическом течении БЛ начинается с местных проявлений. На месте укуса клеща появляется папула или красное пятно с уплот­нением, четко отграниченное от здоровых тканей. На месте папулы или уплотнения в последующем нередко образуется везикула или пустула (первичный аффект). Зона гиперемии постепенно расширя­ется (мигрирует), достигая 20–50 см в диаметре, при этом центр ее постепенно бледнеет. Наибольшая яркость отмечается по пери­ферии зоны поражения, края ее могут быть приподняты, образуя валик. Иногда вокруг первичного пятна образуются дополнитель­ные, но значительно более мелкие (до 3–5 см в диаметре), не сли­вающиеся с ним. Кожа в области поражения горячая на ощупь, но безболезненная. В это время у больных может обнаруживаться ре­гионарный лимфаденит. Общее состояние страдает мало, больные отмечают лишь небольшую общую слабость, повышенную утомля­емость, на которые в большинстве случаев не обращают внима­ния.

Пятна сохраняются несколько дней (иногда – неделю), затем бледнеют и исчезают, оставляя после себя пигментацию и шелуше­ние. В это же время у отдельных больных возникает своеобразное кожное поражение – доброкачественная лимфоцитома (слегка бо­лезненное красноватое уплотнение на отечной коже), чаще всего она бывает одиночной, а излюбленная локализация – ухо или сосок молочной железы.

Заболевание может завершиться на этой стадии, главным прояв­лением которой является мигрирующая эритема и/или изолирован­ная лимфоцитома (ранняя локализованная БЛ).

Однако нередко уже через несколько дней начинается следую­щая стадия – ранняя диссеминированная БЛ. На фоне генерализа­ции процесса на различных участках тела появляются новые пят­на, обычно меньших размеров, чем первичное, и без первичного аф­фекта. Нередко одновременно возникает кратковременная сыпь – розеолезная, папулезная, уртикарная (часто она локализуется на скулах). Кроме эритематозных пятен и сыпи возможно появление и лимфоцитом, но теперь преимущественно в виде рассеянных бляшек.

Генерализация процесса сопровождается появлением общетокси­ческих симптомов – головной, мышечной боли, ломоты во всем те­ле, тошноты, иногда – рвоты. Высокая температура тела (38–39 °С) бывает не у всех больных (лишь у 50–75 %), что часто служит при­чиной серьезных диагностических ошибок, так как мешает больно­му обратиться по назначению – к врачу–инфекционисту. Период диссеминации сопровождается полиорганными поражениями, а от­сюда – чрезвычайно широкий спектр клинических проявлений, что еще больше затрудняет распознавание БЛ.

В это время интенсивная головная боль может сопровождаться менингеальным синдромом (но в ликворе патология в первые неде­ли не определяется). У части больных развиваются синдром Банн–верта (энцефаломиелит), поражения черепных нервов (преимуще­ственно лицевого), расстройства чувствительности, радикулоневрит и т. д. Иногда клинические проявления трактуются как «необъяс­нимые невропатии».

У многих больных в этот период появляются неприятные ощуще­ния и даже боль в сердце, а при обследовании выявляют пораже­ния сердца различного характера – нарушение проводимости, мио­кардит, перикардит, кардиомегалия и др. Изменения носят обрати­мый характер, но в активной фазе могут быть причиной смерти больного (например, полная сердечная блокада).

Поражение суставов в этот период проявляется болью в позво­ночнике, мигрирующей болью в суставах (преимущественно круп­ных) без нарушения их конфигурации. У многих больных возника­ют миозиты, миалгии. В это же время возможно поражение глаз (ирит, иридоциклит, хориоидит, кровоизлияния в сетчатку, паноф–тальмит и др.). У части больных выявляется генерализованная лим–фаденопатия.

Различные признаки поражений органов и систем могут соче­таться в самых невероятных комбинациях. И в то же время воз­можны варианты течения БЛ, когда диссеминированная стадия проявлялась лишь слабостью, снижением работоспособности, рас­стройством сна.

При хронической БЛ (Ш стадия) на первый план выступают пора­жения суставов, которые выявляются более чем у 60 % больных. Они характеризуются появлением отечности, гиперемии в области суставов, ограничением их функции. Характерна симметричность поражений суставов, процесс имеет не постоянный, а рецидивиру­ющий характер. Длительный (в течение нескольких лет) воспали­тельный процесс может привести к деструктивным изменениям в хрящах и суставах.

В этой стадии могут прогрессировать кожные изменения, в ре­зультате чего формируется акродерматит (атрофия дермы с мест­ной гиперпигментацией), процесс чаще локализуется на конечнос­тях, имеет одно– или двустороннюю локализацию.

Могут прогрессировать и поражения нервной системы, приводя к развитию хронических поражений (энцефалиты, атаксия, спасти­ческие парезы и др.).

В табл. 9 приведены обобщенные данные о возможных проявле­ниях БЛ (цит. по с соавт., 1991).

Существуют некоторые отличия в течении БЛ в разных регио­нах. Так, на Европейском континенте чаще, чем в Америке, встре­чаются синдром Баннварта, поражения нервной системы (менинго–энцефалиты, церебральные невриты, радикулоневриты), лимфоци–тома. В Америке (главным образом сведения касаются США) чаще возникают артриты, кардиты, а также различные кожные проявле­ния, доброкачественный лимфаденоз. Как полагают, существует оп­ределенная зависимость и от некоторых генетических факторов.

Способность боррелий проникать через плаценту может быть причиной различных поражений плода – его гибель, дефекты раз­вития, сыпь у новорожденных и т. д.

Осложнения. Многие проявления, которые возникают'в хрони­ческой стадии, часто рассматривают как осложнения.

Исходы. При своевременно начатом лечении заболевание можно оборвать в начальный период. Более длительное (иногда несколько недель) лечение необходимо, если диагноз ставится лишь в диссе–минированной стадии, эффект от лечения будет менее убедитель­ным. При формировании хронической БЛ антибактериальная тера­пия мало эффективна.

Сейчас накапливается материал, который позволил бы достовер­но судить об исходах БЛ, так как многие случаи проходят под дру­гими диагнозами.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. В начальный период существенных изменений может не быть. В период диссеминации у больных выявляется уме­ренный лейкоцитоз, небольшая анемия, снижено число тромбоци­тов, резко увеличена СОЭ (до 40 мм/ч и более).

В моче изменения характеризуются микрогематурией, протеинурией.

В спинномозговой жидкости в разгар болезни может выявляться умеренный лимфоцитарный цитоз (обычно не ранее 2–3–й недели заболевания), который длительно (в течение недель и даже месяцев) может сохраняться и после исчезновения клинических симптомов. Для II и III стадий болезни также характерны лимфоцитарный ци­тоз, повышение содержания белка.

В синовиальной жидкости значительно увеличивается содержа­ние полиморфноядерных лейкоцитов, повышено содержание белка.

Таблица 9. Проявления болезни Лайма на разных стадиях

Стадия болезни	Ранняя инфекция	Поздняя инфекция
системы, органы	Локализованная (I) стадия	Диссеминированная (II) стадия	Хроническая (III) стадия
Кожа	Мигрирую– щая эритема	Вторичные эритемы, ладонная сыпь (капилляриты), диф– фузная эритема, уртикарии, лимфоцитома	Хронический атрофический дерматит, очаговые скле– родермоподобные поражения
Опорно–дви– гательный аппарат	–	Мигрирующие артралгии, тендиниты, бурситы, миалгии, коксалгии. Короткие атаки обратимого артрита. Миозит, остеомиелит. Панникулит *	Интермиттирующий олигоартрит. Хронический арт рит. Периостит или подвывихи на фоне акродерматита. Миозит
Нервная си–	–	Менингит, черепномозговые, двигательные или чувствительные радикулоневриты, множественные мононевриты, неярко выраженный энцефалит, миелит *, хорея *, церебральная атак­сия *, эпилепсия *	Хронический энцефаломи–елит, спастический парез, атаксия, стертые расистрой–ства памяти, хроническая ак– сональная радикулопатия, деменция "
стема
Лимфати– ческая система	Регионарная лимфаденопатия	Регионарная и генерализован–ная лимфаденопатия, спленомегалия	–
Сердце		Атриовентрикулярные блокады, миоперикардит, панкардит
Глаза		Конъюнктивит, ирит *, хориоидит *, геморрагии в сет­чатке *, панофтальмит *	Кератит
Печень		«Мягкий» или рецидивирующий ге­патит
Респираторная система	–	Фарингит (неэкссудативный, непродуктивный кашель)	–
Урогенитальный тракт	–	Микрогематурия или протеинурия. Орхит *
Общие симптомы	Минимальные	Выраженная утомляемость и слабость	Утомляемость
* Проявления, описанные в нескольких достоверных случаях

Биохимические методы исследования. В крови повышаются «сер­дечные» фракции ЛДГ, уровень КФК остается нормальным. Может быть незначительно увеличена активность АлАТ и АсАТ. Почечные тесты не изменены. Ревматоидный фактор остается нормальным или повышен незначительно; это иногда помогает в дифференци­альной диагностике с ревматоидным артритом (при этом всегда сле­дует учитывать различную чувствительность методов: ELISA в 8 раз чувствительнее, чем латекс–агглютинация, поэтому для исследова­ний следует использовать единый метод).