Дополнительные методы диагностики. Для уточнения характера и тяжести процесса в ЦНС и в сердце производят в динамике ЭЭГ, ЭКГ, радиоизотопное сканирование.

Специфическая диагностика. Боррелии могут находиться во всех тканях и биологических жидкостях, но вероятность их обнаруже­ния очень мала. Можно исследовать биоптаты кожи, взятые при хронической мигрирующей эритеме на границе со здоровой кожей и обработанные методом серебрения, но вероятность обнаружения боррелии тоже невелика (в лучшем случае не превышает 50 %).

Еще меньше шансов выделить культуру возбудителей из крови (до 10 %).

Наибольшее признание получили серологические методы – ELISA и ИФА для обнаружения специфических антител классов IgM u IgG. Возможны ложноположительные результаты с другими боррелиями, VZV, EBV. Из–за наличия общих антигенов возможна ложноположительная реакция Вассермана, а при лептоспирозе, си­филисе – ложноположительные серологические реакции, исполь­зуемые при клещевом боррелиозе. Метод ELISA чувствительнее, чем ИФА, но и он дает немало ложноположительных результатов, особенно в начальный период болезни. Если рано начато лечение антибиотиками, IgM могут обнаруживаться в низких концентрациях и быстро исчезают, a IgG не появляются вовсе. В таких случаях можно получить ложноотрицательный результат. Диагностические титры в непрямой ИФА для IgM – не менее 1 : 64, для IgG – не ме­нее 1 : 128. Но только исследование в динамике позволяет убедитель­но верифицировать диагноз. В хронической стадии, когда выявляют­ся преимущественно суставные или неврологические нарушения, антитела могут отсутствовать в крови, но в высоких концентрациях содержаться в спинномозговой или синовиальной жидкости.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Использование ПЦР (PCR), обладающей высокой степенью чув­ствительности и специфичности, позволяет практически избежать ложных результатов.

Критерии диагноза. Каждая стадия болезни имеет свои клиниче­ские особенности, поэтому при обосновании диагноза это, несо­мненно, учитывается. Огромное значение имеет правильно собранный анамнез – пребывание в неблагополучной местности, укусы клеща, реакция (местная и общая) на эти укусы. Анамнез должен быть собран особенно тщательно, потому что отдельные эпизоды болезни (эритема, неврологические, суставные нарушения и др.) могут быть настолько разделены во времени, что больной не улав­ливает между ними никакой логической связи. Эту связь и надле­жит установить врачу.

Ранняя локализованная БЛ проявляется в течение первых 3 нед после укуса клеща. Ее признаки:

– появление в месте укуса клеща характерной эритемы;

– в последующие дни возможно появление кольцевидных высы­паний вблизи эритемы;

– местная лимфаденопатия;

– сонливость, чувство усталости (иногда);

– отсутствие отчетливых гематологических изменений.

Следует помнить о том, что некоторые виды клещей, не переда­ющих боррелиоз, могут давать местную реакцию, сходную с БЛ, но без дополнительных высыпаний вокруг главного пятна. Иногда для уточнения диагноза бывает целесообразно исследовать материал, полученный с помощью скарификации с периферии пятна.

Ранняя диссеминированная БЛ характеризуется наличием не толь­ко кожных изменений, но и признаками поражения нервной систе­мы, сердца. Характерно появление следующих признаков (чаще их сочетаний):

– вторичные эритемы на различных участках кожи;

– доброкачественные лимфоцитомы (особенно в виде рассеян­ных бляшек);

– генерализованная лимфаденопатия;

– полиморфные неврологические признаки (от радикулалгии до менингоэнцефалита);

– сочетание менингита с парезами лицевых нервов;

– при признаках поражения ЦНС в ликворе выявляется лимфо–цитарный цитоз;

– поражение сердца различного характера (от кардиалгии до полной атриовентрикулярной блокады и панкардита);

– летучая боль в суставах (крупных) без изменения их конфигу­рации;

– поражение других органов (прежде всего глаз).

Все перечисленное формирует основную черту – полиорган–ность поражений с большой пестротой клинических проявлений. Для хронической БЛ характерно:

– поражение суставов (от артралгий до тяжелых деформирую­щих артритов);

– часто – прогрессирующие изменения в ЦНС (энцефалиты, миелиты, нарушение памяти, снижение интеллекта и др.);

– изменение кожи по типу хронического атрофического дерма­тита;

– более высокие концентрации IgM u IgG в ликворе и синови­альной жидкости, чем в крови.

Существенную помощь оказывает грамотно собранный анамнез (укусы клеща в прошлом, эпизоды мигрирующей эритемы и т. д.).

Подтверждает диагноз обнаружение специфических антител, фрагментов риккетсий в PCR. Особое значение приобретают серо­логические реакции для выявления больных с атипично протекаю­щими заболеваниями (например, без эритемы).

Дифференциальный диагноз. Пожалуй, мало найдется заболева­ний, которые не могли бы имитировать БЛ, поэтому дифференци­альный диагноз в ряде случаев бывает очень сложным, когда необ­ходимо проводить не только тщательное общеклиническое обследо­вание больного, но и использовать различные специфические и не­специфические иммунологические методики, производить гистоло­гическое исследование биоптатов, проводить пробную терапию, прибегать к помощи врачей–коллег.

При кожных проявлениях необходимо исключать аллергический дерматит, реакцию на укусы других членистоногих, узловатую мно­гоформную и другие виды эритем. Атрофические изменения на ко­же могут быть обусловлены не только БЛ, но и трофическими из­менениями на фоне нарушений кровообращения, заболеваний со­единительной ткани.

Генерализованная лимфаденопатия встречается при многих гема­тологических, онкологических, инфекционных заболеваниях.

Доброкачественную лимфоцитому иногда приходится дифферен­цировать от СКВ, узелкового периартериита, злокачественной лим–фомы, саркомы.

При менингеальном. и энцефалитическом синдромах приходится проводить дифференциальный диагноз со всеми боррелиозными, вирусными (энтеровирусный, герпетический, клещевой, лимфоци–тарный хориоменингит, коревой), бактериальными (туберкулезный), протозойными (амебный) менингитами, нарушением мозгового кро­вообращения различной природы (особенно при возникновении очаговых нарушений, поражений черепных нервов и т. д.), рассеян­ным склерозом, синдромом Гийена – Барре.

Поражение суставов при БЛ требует проведения дифференциаль­ной диагностики с реактивными артритами, псориатическими артро–патиями, ревматоидным артритом, подагрой, бруцеллезом и другими заболеваниями, при которых в той или иной степени в патологичес­кий процесс вовлекаются суставы.

Разнообразные изменения со стороны глаз, выявляемые при БЛ, могут быть сходны с герпетическими, туберкулезными, сосудистыми.

Существенную помощь при проведении дифференциального ди­агноза могут оказать такие особенности БЛ, как полисистемность поражений, определенная цикличность течения болезни. Эти фак­торы в большинстве случаев определяют объем и характер диффе­ренциально–диагностических мероприятий.

Всегда следует помнить и о том, что примерно в 10–15 % случаев при укусе клеща человек заражается одновременно клещевым энце­фалитом и болезнью Лайма. Это приводит к более тяжелому течению обоих заболеваний, а распознать такие случаи можно только с ис­пользованием специфических методов исследования.

Лечение больных целесообразно проводить в стационаре, учиты­вая необходимость коррекции терапии с учетом периода болезни и особенностей клинического течения, возможности развития побоч­ных реакций на фоне интенсивной антибиотикотерапии (синдром Яриша – Герксгеймера, дисбактериоз).

В изоляции больного нет необходимости, так как для окружаю­щих он опасности не представляет. Более того, в случае возникно­вения выраженных органных поражений (сердца, нервной систе­мы, глаз) бывает целесообразно проводить лечение в специализиро­ванных отделениях. Хронические формы следует лечить в терапев­тических стационарах.

Необходимость или целесообразность соблюдения определенно­го режима (постельный, полупостельный и т. д.) определяется состо­янием больного, характером поражения нервной системы и сердца,

В диете больных рекомендуется лишь ограничить экстрактивные вещества, употреблять пищу, содержащую достаточное количество витаминов.

Этиотропная терапия. Боррелии высокочувствительны к дейст­вию антибиотиков – тетрациклинов, пенициллинов и цефалоспо–ринов.

Наиболее эффективно действие антибиотиков при ранней лока­лизованной форме БЛ, в меньшей степени – при ранней диссеми–нированной БЛ (учитывая то, что боррелии могут располагаться в малодоступных для антибиотиков местах), слабый эффект может быть получен при поздней хронической БЛ, т. к. ведущая роль здесь уже принадлежит аутоиммунным и местным аллергическим реак­циям.

В I стадии предпочтительнее тетрациклин (до 1 г в сутки) или до–ксициклин (0,2 г в сутки), курс лечения – 20–40 дней. Пенициллин применяют для лечения беременных и детей. Некоторые клиници­сты предлагают назначать в течение 30 дней последовательно тетра­циклин, пенициллин, эритромицин (каждый по 10 дней), аргументируя это тем, что такая схема в меньшей степени способствует фор­мированию резистентных штаммов.

При назначении антибиотиков больным с диссеминированной БЛ (II стадия) выбор препарата, способ его введения определяются способностью этого антибиотика проникать в пораженный орган. Так, при менингеальных проявлениях предпочтителен пенициллин, который вводят внутримышечно в суточной дозе доЕД, при необходимости его можно назначать и эндолюмбально (но этот способ введения препарата одобряется не всеми). Эффективен цеф–триаксон, хорошо проникающий через гематоэнцефалический ба­рьер, но такие побочные реакции, как угнетение нормальной ки­шечной микрофлоры, способствование образованию камней в желчных ходах, ограничивают его применение.

Длительность курса лечения антибиотиками при диссеминации возбудителя от 4–6 нед до 4–6 мес.

Жестких или надежно апробированных схем лечения пока не су­ществует. Выбор препарата и способ введения (внутрь, внутримы­шечно, внутривенно) определяются клинической формой, периодом болезни и состоянием больного. Нередко приходится комбиниро­вать различные антибактериальные средства или назначать каждое из них поочередно в виде коротких (по 10–15 дней) курсов.

При лечении антибиотиками может в первые 24 ч развиться син­дром Яриша – Герксгеймера, который через 12 ч или 2–3 дня про­ходит. Ухудшение состояния на фоне лечения может быть показа­телем того, что препарат выбран удачно, а также что врач имеет де­ло с одной из ранних форм течения БЛ.

Длительное применение антибиотиков может привести к разви­тию дисбактериоза, поэтому целесообразно в пищевой рацион больного включать молочнокислые продукты, назначать нистатин, витамины группы В.

Патогенетическая терапия. В тех случаях, когда у больного возни­кают поражения сердца с нарушениями, медленно купирующимися антибактериальными и соответствующими сердечными средствами, показано назначение кортикостероидов. Их же можно применять при затянувшихся и поздних менингитах, менингоэнцефалитах, учи­тывая роль аллергии. При артритах кортикостероиды применяют не только перорально и/или внутримышечно, но и внутрь сустава. До­зы и длительность курса лечения определяют индивидуально.

При моноартрите и отсутствии эффекта от консервативной тера­пии показана синовэктомия.

Полисимптомность, характерная для различных форм болезни Лайма, обусловленная полиорганностью поражений, требует очень четкой и продуманной лечебной тактики. Полипрагмазия недопус­тима, учитывая важную роль аллергических и иммунокомплексных реакций в патогенезе болезни, особенно ее затяжных и хроничес­ких форм. Важно учитывать период болезни, поскольку сходные клинические проявления могут иметь различный механизм разви­тия. Выбор препаратов, их комбинация, длительность курса лече­ния, разовые и курсовые дозы определяются клинической формой болезни, возрастом больного, наличием и характером фоновой па­тологии, а также возможным сочетанием болезни Лайма с клеще­вым энцефалитом.

Порядок выписки реконвалесцента из стационара определяется лечащим врачом.

Еще не регламентирован порядок диспансерного наблюдения за переболевшими. Тем не менее, желательно наблюдение у инфекци­ониста с периодическим определением титров специфических ан­тител в течение последующих 1,5 года – 2 лет. Это позволит свое­временно выявить рецидив болезни и провести соответствующую терапию с применением антибиотиков. Кроме того, при развитии стойких осложнений со стороны различных органов больные долж­ны наблюдаться у соответствующих специалистов (кардиолог, не­вропатолог, психиатр и др.).

Профилактика. Общая профилактика заключается в уничтоже­нии клещей (там, где это возможно). При посещении мест, где оби­тают клещи, необходимо использовать средства индивидуальной за­щиты. Удалять клещей из ранок следует в медицинском учреждении, что позволит грамотно выполнить эту процедуру, а также обеспечит наблюдение за пострадавшим.

В качестве экстренной профилактики при укусе клеща в энде­мичном регионе (т. е. при высоком риске заражения) рекомендуют введение антибиотиков пролонгированного действия (бициллин–ЕД однократно внутримышечно).

Вакцины для специфической профилактики болезни Лайма у лю­дей и животных находятся в стадии разработки.

Риккетсиозы (общая характеристика)

Риккетсиозы – группа инфекционных заболеваний, вызываемых микроорганизмами, которые по своей структуре и свойствам зани­мают промежуточное место между бактериями и вирусами.

Свойства, которые объединяют риккетсий с бактериями:

– одинаковое строение клетки (белковая оболочка, протоплазма, ядро);

– химический состав клетки;

– имеют ДНК и РНК (в соотношении 1:3,5), тогда как вирусы лишь одну из них;

– имеют автономную систему метаболизма, собственную фер­ментную систему;

– способны образовывать токсические вещества;

– размножаются бинарным делением;

– чувствительны к действию антибиотиков. Свойства, объединяющие риккетсий с вирусами:

– способность к внутриклеточному паразитированию;

– не размножаются на искусственных питательных средах;

– способны образовывать фильтрующиеся формы;

– плохо окрашиваются анилиновыми красителями.

Первый представитель микроорганизмов этой группы был обна­ружен в 1909 г. Риккетсом в крови больных лихорадкой Скалистых гор. В его честь возбудитель впоследствии получил родовое назва­ние «риккетсия».

Общие свойства риккетсиозов:

– основной путь передачи инфекции – трансмиссивный;

– для заболеваний, вызванных риккетсиями, характерно острое циклическое течение (кроме ку–риккетсиоза);

– общность антигенной структуры приводит к формированию перекрестного иммунитета, что необходимо учитывать при поста­новке серологических реакций и их оценке (исключение составля­ет цуцугамуши);

– для большинства риккетсиозов характерна эндемичность – строгая привязанность к определенным географическим территориям.

Полиморфизм риккетсий связан с фазой их развития: нитевид­ные формы – ранняя фаза, палочки и кокки – конечная, фильтру­ющиеся формы – незрелые (они приобретают патогенность и им–муногенность только после пассажей на куриных эмбрионах).

Риккетсий плохо переносят нагревание (гибнут при +60 °С уже через несколько минут, при +80 °С –через 1 мин), действие химических веществ (0,5 % раствор формалина, фенол, а также эфир, спирт действуют на них губительно). Быстро погибают во внешней среде, в физиологическом растворе. Культивирование риккетсий возможно только на живых клетках, лучше всего – на куриных эм­брионах, по мере пассирования на них исходного материала виру­лентность возбудителей повышается. Она падает при вакуумном высушивании. Риккетсий длительно сохраняются при температуре –20...–70 °С.

Размножение риккетсий происходит в цитоплазме клеток. Внача­ле они располагаются рядом с ядром, но в процессе деления посте­пенно заполняют всю цитоплазму клетки и вызывают ее гибель.

Риккетсий способны образовывать эндотоксин, связанный с их мембраной. При нагревании и обработке формалином он теряет токсичность, сохраняя при этом антигенные свойства. Наибольшей антигенной активностью обладает оболочка риккетсий. Фильтрую­щиеся формы патогенностью и иммуногенностью не обладают, но способны реверсировать в исходные.

У риккетсий отсутствует способность к L–трансформации под действием антибиотиков, что объясняет отсутствие резистентности к ним.

Для окраски риккетсий приемлемы методики Макиавелла, Здро–довского, Романовского – Гимзы. По Граму красятся отрицательно

(Гр–).

Еще в 1953 г. и предложили классификацию риккетсиозов, которой пользуются и в настоящее время, незначительно видоизменив ее.

Все риккетсиозы с учетом некоторых особенностей их патогене­за и клиники разделены на 6 групп (6–я группа – риккетсиозы жи­вотных). В ниже приведенной классификации в каждой из групп указаны лишь те заболевания, которые будут освещены в данном разделе.

I. Группа сыпного тифа:

– эпидемический сыпной тиф и болезнь Брилла – Цинссера;

– крысиный эндемический сыпной тиф. II. Группа клещевых пятнистых лихорадок:

– клещевой сыпной тиф Северной Азии;

– марсельская лихорадка;

– везикулезный риккетсиоз.

III. Группа цуцугамуши (тифа джунглей):

– цуцугамуши.

IV. Группа пароксизмального риккетсиоза:

– волынская лихорадка.

В V группу (пневмориккетсиозы) входит ку–лихорадка, которая отличается от других риккетсиозов механизмом передачи.

Марсельская лихорадка

Марсельская лихорадка – острое риккетсиозное трансмиссивное заболевание с доброкачественным тече­нием, характеризующееся наличием первичного аффек­та, регионарным лимфаденитом и распространенной ма–кулопапулезной сыпью.

Синонимы: марсельский риккетсиоз, тунисская сыпно­тифозная лихорадка, собачья болезнь, прыщевидная ли­хорадка, клещевая средиземноморская болезнь, болезнь Кардуччи – Олмера.

Лат. – febris mediferranea; ixodorickettsiosis.

Англ. – marseilles fever; erruptive fever.

Краткие исторические сведения. Первое описание нового заболе­вания, выявленного в Тунисе, сделали A. Conor и A. Bruch в 1910 г., они дали ему название «прыщевидная лихорадка», ориентируясь на один из самых ярких и постоянных клинических симптомов. В 1920 г. аналогичное заболевание в Италии выявил и описал A. Carducci. В по­следующие годы последовала серия сообщений о «болезни с сыпью», а в 1928 г. J. Olmer u D. Olmer обнаружили случаи подобного заболе­вания в Марселе, их сообщение свидетельствовало о более широком, чем полагали ранее, ареале распространения болезни, которая в даль­нейшем получила название «марсельская лихорадка».

Роль собачьих клещей в передаче и сохранении инфекции была доказана в 1930 г. (P. Durand, E. Conseil), а несколько позже обна­ружен был и сам возбудитель (J. Caminopetros, В. Bnimpt, 1932), по­лучивший свое название – R. conorii – в честъ одного из первоот­крывателей болезни.

В 1936 г. выявил случаи этого заболевания в Сева­стополе. Изучая пути распространения инфекции, он поставил опы­ты по самозаражению марсельской лихорадкой. В дальнейшем слу­чаи марсельской лихорадки были зарегистрированы во многих странах Европы, Юго–Восточной Азии и Африки.

Актуальность. Паразитирование клещей на одном из самых близ­ких спутников человека – собаке создает возможность легкого ин­фицирования и человека. В последнее время риск заболевания лю­дей возрастает в связи с тем, что резко увеличилось число бродя­чих животных.

Этиология. Возбудитель марсельской лихорадки – R. conorii – палочковидный или крупнобациллярный организм, обладающий свойствами, присущими всем остальным риккетсиям (строение, ус­тойчивость, токсигенность, окраска, культивирование). Важной особенностью R. conorii является ее способность размножаться не толь­ко в цитоплазме, но и в ядре зараженных клеток. К инфекции, вы­званной R. conorii, слабо чувствительны собаки, у них чаще возника­ет носительство. Высоко чувствительны морские свинки (у них при экспериментальном заражении развивается периорхит), белые кры­сы и мыши, а также суслики, кролики, обезьяны. У белых мышей при интраназальном заражении быстро развивается пневмония, а в ле­гочной ткани в большом количестве обнаруживаются риккетсии.

Эпидемиология. Переносчиками возбудителей марсельской ли­хорадки являются клещи. В Прикаспийском и Причерноморском регионах это главным образом Rh. sanguineus, в других – иные ви­ды клещей.

Клещи Rh. sanguineus паразитируют преимущественно на соба­ках, хотя обнаруживаются и на других животных (кошки, сельско­хозяйственные животные, грызуны) и даже птицах. Животные заразны в период риккетсиемии. Как источники инфекции собаки играют особенно важную роль, так как клещ приспособился в наи­большей степени именно к организму собаки, у которой инфекция ничем не проявляется клинически, но может сохраняться длитель­ное носительство возбудителя. Так как собаки обычно «привязаны» к определенному месту обитания (двор, дом), может формировать­ся микроочаг инфекции, в пределах которого регистрируется наи­более высокая заболеваемость. Человек в цикл «клещ – собака – клещ» включается случайно.

Заражение происходит при укусе инфицированного клеща или втирании в ранку на коже или конъюнктиву остатков раздавленно­го клеща. Сам клещ заражается, насосавшись крови инфицирован­ного животного (чаще собаки), после чего он остается заразным длительное время (до 1,5 года – 2 лет). Клещи обладают способнос­тью к трансфазовой и трансовариальной передаче инфекции.

Сезон наибольшей активности клещей – май – октябрь, в это время выявляется и наибольшая пораженность собак, и самая вы­сокая заболеваемость людей.

Восприимчивость всеобщая. Чаще заболевания регистрируются в приморских городах, портах. Несмотря на то что собаки живут вез­де, где живет человек, зона распространения марсельской лихорадки ограничивается местами естественного обитания клещей–переносчи­ков, а это – местности с теплым климатом (преимущественно Среди­земноморье, Крымское и Кавказское побережье, некоторые страны Африки, Индия и т. д.). Местные жители болеют реже, но у них час­то обнаруживаются специфические антитела, что свидетельствует о перенесенной ранее скрытой или малосимптомной инфекции.

КОНГО–КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Конго–крымская геморрагическая лихорадка – острое природно–очаговое вирусное заболевание, передающееся преимущественно клещами, характеризующееся внезап­ным началом, двухволновой лихорадкой, значительной ин­токсикацией с выраженным геморрагическим синдромом, высокой летальностью.

Синонимы: геморрагическая лихорадка Конго–Крым, крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ), крымско–кон­голезская лихорадка, среднеазиатская, узбекская, болгар­ская геморрагическая лихорадка, карахалак.

Лат. – febris haemorrhagica crimeana.

Англ. – Crimean–Congo hemorrhagic fever.

Краткие исторические сведения. Впервые случаи тяжелого забо­левания, получившего сначала название «острый инфекционный токсикоз», были зарегистрированы в тридцатые годы XX в. в Кры­му среди военных и гражданских лиц, принимавших участие в убор­ке сена. Заболели около 200 человек, некоторые из них погибли.

Для изучения этого заболевания в Крым была направлена науч­ная экспедиция под руководством , которая и уста­новила нозологическую самостоятельность новой болезни и дала ей название «крымская геморрагическая лихорадка». Из крови боль­ных в острой фазе болезни и из местных иксодовых клещей был выделен вирус, доказана его этиологическая роль при этой болезни (1945). В дальнейшем очаги КГЛ были выявлены в Астраханской и Ростовской областях, Краснодарском и Ставропольском краях, а также в Болгарии, Югославии и других странах.

Сходное заболевание зарегистрировано было спустя 11 лет в Конго, а выделенный при этом возбудитель оказался идентичным крымскому вирусу (Casals, 1969). Это и обусловило общепринятое название болезни – «Конго–крымская геморрагическая лихорадка».

В дальнейшем было установлено, что заболевания с подобной клинической картиной регистрировались уже много лет в бассейне Черного и Каспийского морей еще задолго до вспышки в Крыму, положившей начало изучению этой патологии.

Актуальность. Актуальность проблемы КГЛ обусловлена широким ее распространением, совпадающим с регионами обитания иксодо­вых клещей. Случаи заболевания регистрируются в Среднеазиатских странах СНГ, государствах Юго–Восточной Азии, во многих странах Африканского континента, Юго–Восточной и Центральной Европы.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5