Заболевания с трансмиссивным механизмом передачи (стр. 3 )

Патогенез прогредиентного течения клещевого энцефалита изу­чен недостаточно. Имеются указания, что такое течение могут вы­зывать особые штаммы вируса клещевого энцефалита, что частич­но нашло подтверждение в экспериментальных работах. Большое значение придается в таких случаях несостоятельности системы клеточного иммунитета, что способствует необычно длительной пер–систенции вируса в ЦНС, развитию аутоиммунных процессов с аутоагрессией в веществе головного и спинного мозга и последую­щими прогрессирующими дегенеративными изменениями нервных клеток и пролиферацией глии. Исследователи обращают внимание на то, что прогредиентные формы могут возникать даже после ино­куляции малых доз вируса, приводящей к бессимптомной инфек­ции. Прогредиентные формы клещевого энцефалита, как полагают, могут сопровождаться сохранением вируса не только в клетках ЦНС, но и в селезенке, печени, лимфатических узлах, почках.

Хроническая инфекция может сопровождаться периодическими обострениями процесса, его регрессом, а в отдельных случаях про­текает по типу медленных инфекций, приводя к смерти.

Клиника. Инкубационный период при клещевом энцефалите – 5–30 дней, чаще– 10–14 дней. При инфекции, вызванной цент–ральноевропейским подтипом вируса, он короче, особенно при али­ментарном заражении. Значительное (до 60 дней) удлинение инку­бационного периода встречается редко, главным образом при кле­щевом энцефалите, вызванном русским весенне–летним подтипом вируса. Есть сведения, но они подвергаются сомнению, о возмож­ности очень короткого (1–2 дня) инкубационного периода. Такую «инкубацию» объясняют дополнительным воздействием аллергиче­ских и токсических факторов самих клещей с последующим более поздним появлением симптомов, обусловленных уже непосредствен­но вирусной инфекцией.

Лихорадочная форма клещевого энцефалита составляет 15–40 % от числа всех клинически выраженных форм.

Заболевание начинается остро, внезапно, с повышения темпера­туры тела до 38–39 °С, озноба, тошноты, рвоты, головной боли. Вы­раженность этих симптомов коррелирует с тяжестью заболевания. Возможен продромальный период длительностью 1–3 дня в виде общей слабости, повышенной утомляемости, познабливания, голо­вной боли, тошноты. При тяжелом течении иногда с первых дней могут появляться умеренно или незначительно выраженные менин–геальные знаки, обусловленные повышением внутричерепного дав­ления (менингизм), без патологических изменений в спинномозго­вой жидкости.

Характерен внешний вид больного: лицо гиперемировано, скле­ры и конъюнктивы инъецированы. Нередко в местах укуса клещей появляется зона гиперемии различной величины, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Но так как эти явления не сопро­вождаются обычно ни зудом, ни болезненностью, они чаще остают­ся незамеченными, особенно при позднем поступлении больных в стационар.

Пульс соответствует температуре или несколько ускорен в на­чальный период болезни, хотя возможна и брадикардия (чаще при значительным (особенно при преобладании полибмиелитического синдрома) повышением содержания белка в ликворе.

Биохимические методы исследования. В крови в острый период болезни с наибольшим постоянством отмечают гипогликемию, наи­более выраженную при тяжелом течении. Даже при наличии гепато–лиенального синдрома повышение активности АлАТ, АсАТ, а также тимоловой пробы не характерно, но может быть снижено общее ко­личество белка. При развитии тяжелого миокардита возможно повы­шение КФК, АсАТ в сыворотке крови.

При тяжелом течении клещевого энцефалита выявляют ацидоз, нередко – гипокалиемию, в терминальных стадиях – дыхательный алкалоз в сочетании с тканевым ацидозом.

Дополнительные методы обследования. При малейших признаках поражения ЦНС обязателен осмотр глазного дна, что часто помога­ет установить глубину, тяжесть повреждений, наличие и степень нарушения ликвородинамики. Это обследование следует проводить перед люмбальной пункцией, а затем в динамике. Появление на глаз­ном дне мелких петехий прогностически неблагоприятно.

Для уточнения глубины поражения головного мозга, а также при развитии судорожного синдрома, джексоновской или кожевников–ской эпилепсии назначают электроэнцефалографию, которую обя­зательно повторяют в динамике.

При поражении ЦНС показаны КТГ или ЯМР–томография голов­ного мозга. Эти методы позволяют уточнить локализацию и распро­страненность зоны поражения головного мозга и являются ценны­ми методами при дифференцировании с опухолевым процессом, кровоизлияниями, абсцессами.

По показаниям назначаются такие дополнительные методы иссле­дования, как ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ (при подозрении на миокардит, при нарушениях ритма сердечной деятельности центрального генеза).

Специфическая диагностика. Выделение возбудителя клещевого энцефалита из крови больных наиболее реально в 1–4–й дни бо­лезни, но информативность такого метода диагностики невысока из–за низкой, нестабильной и непродолжительной вирусемии, в связи с чем вирус удается выделить лишь в 12–40 % случаев. При двухволновом варианте течения можно с тем же результатом выде­лить вирус на высоте второй волны лихорадки. Из спинномозговой жидкости вирус выделяют еще реже. Но в мозге умерших вирус об­наруживается с большим постоянством, если смерть наступила не позже 2 нед от начала болезни.

Обычно для выделения вируса исследуемым материалом (кровь, спинномозговая жидкость, взвесь вещества головного мозга, полу­ченного при аутопсии) заражают мозг новорожденных мышей, клеточные культуры СПЭВ и ПЭС из почек свиней, первично трипсинизированные культуры из тканей куриного эмбриона или почек эмбриона свиньи.

Существуют методы экспресс–диагностики клещевого энцефали­та путем обнаружения вирусного антигена в крови и ликворе (РНГА, ИФА), но они недостаточно надежны из–за перекрестных реакций с антигенами других флавивирусов.

РНГА применяют для определения соответствующего антигена вируса в крови больных клещевым энцефалитом со 2–го по 10–й день болезни. Вирусемия этим методом выявляется у 40 % больных, что даже выше, чем при вирусологических методах.

Все большее признание получают ПЦР и близкие ей методы (поли–меразная лигазная реакция и др.), позволяющие определять РНК вируса в крови, спинномозговой жидкости, ткани мозга погибших людей, в клещах, инфицированных молочных продуктах, органах экспериментальных зараженных животных. Получившая наиболь­шее распространение непрямая ПЦР не только позволяет диффе­ренцировать ТВЕ от других флавивирусов группы клещевого энцефа­лита, но и раздельно определять штаммы центральноевропейского и русского весенне–летнего подтипов вируса. При этом ПЦР может ис­пользоваться как экспресс–метод, так как результаты могут быть по­лучены уже через 4–6 ч от начала исследования, что очень важно при молниеносном варианте течения болезни для немедленного ре­шения вопроса о целесообразности введения специфического имму­ноглобулина, эффективность которого наибольшая в первые сутки болезни. Особенно ценна ПЦР при заболеваниях, протекающих с атипичной клинической картиной, для выявления спорадических слу­чаев вне эндемичных очагов.

Так как с помощью ПЦР можно обнаружить даже ничтожные ко­личества вирусной РНК в исследуемом материале, когда обычные вирусологические методы, используемые для выделения и иденти­фикации вируса, обычно неэффективны, эта реакция может ока­зать существенную помощь в выявлении и изучении прогредиент–ных (хронических) форм клещевого энцефалита.

Одним из ранних методов серологической диагностики форм кле­щевого энцефалита, сопровождающихся поражением ЦНС, являет­ся обнаружение специфических IgM в спинномозговой жидкости уже на первой неделе болезни с помощью ИФА.

Непрямой метод ИФА позволяет раздельно определять антитела классов IgM u IgG к вирусу. Специфические IgM, подтверждающие диагноз текущей инфекции, обычно присутствуют в крови больных 4–6 нед, но при прогрессирующей хронической инфекции их мож­но обнаружить в крови при обострениях даже спустя 1–1,5 года от начала болезни.

Наиболее специфичными, не дающими ложноположительных ре­зультатов, являются методы ИФА второго поколения с использовани­ем специфических меченых моноклональных антител, позволяющие проводить количественный анализ содержания специфических Ig без разведений сывороток, что делает исследование более быстрым и менее трудоемким, Положительные результаты при этом могут быть получены уже через 2–6 ч (в зависимости от разновидностей ИФА, характера используемой аппаратуры и тест–систем).

Для серологической диагностики используют также РН, РСК, РТГА, РРГ, непрямую РИФ, РИГА.

РН хотя и обладает высокой чувствительностью и специфичнос­тью, но не получила широкого применения вследствие ее дорого­визны, сложности постановки, потребности в специальном оборудо­вании, а также необходимости работы с живым возбудителем, что небезопасно. Так как вируснейтрализующие антитела циркулируют у переболевших почти всю жизнь, для подтверждения диагноза не­обходимо получить 4–кратное нарастание титров антител. С учетом того что РН становится положительной лишь на 2–й неделе болез­ни, а достаточное для подтверждения диагноза нарастание титров антител выявляется только спустя 6–8 нед, для ранней диагности­ки клещевого энцефалита этот метод неприемлем. Поэтому РН чаще используют для подтверждения специфичности результатов, полу­ченных в РСК или РТГА.

РСК получила широкое распространение из–за простоты поста­новки и дешевизны метода. Но комплементсвязывающие антитела чаще всего обнаруживаются в диагностических титрах лишь на 2– 3–й неделе болезни (не ранее 7–го дня), максимальные титры РСК определяются на 3–6–й неделе, значительно снижаясь через полгода. Через 2 года РСК становится отрицательной. К тому же РСК часто дает ложноположительные результаты в районах циркуляции не­скольких флавивирусов.

РТГА – более ранний метод диагностики клещевого энцефалита по сравнению с РСК и РН. Антитела, выявляемые в РТГА, появля­ются в крови больных уже на 4–5–й день болезни, а в случаях с продолжительным инкубационным периодом – даже с первых дней болезни. Максимальные титры РТГА обычно выявляются на 2–3–й неделе болезни, но иногда – лишь на 6–7–й неделе. Антигемагглю–тинины циркулируют в крови переболевших клещевым энцефалитом несколько лет. Поэтому для подтверждения диагноза необходимо по­лучить либо 4–кратное нарастание титров антител в РТГА, либо под­твердить в первой сыворотке наличие IgM, выявляемых в той же ре­акции. РТГА уступает РН, РСК и тем более ИФА в чувствительности, так как дает большое число перекрестных реакций с другими флави–вирусами.

Дифференциальный диагноз

Сыпной тиф и клещевой энцефалит имеют такие общие черты, как внезапное начало, гиперемия кожи, лихорадка, упорная голо­вная боль нередко с нарушением сознания, умеренный лейкоцитоз.

Отличия сыпного тифа:

– более длительная (до 2 нед) одноволновая лихорадка;

– наличие петехиальной сыпи с 4–5–го дня болезни;

– закономерно выявляющееся поражение сердца;

– закономерный гепатолиенальный синдром.

При появлении признаков энцефалита у больных сыпным тифом от клещевого энцефалита (менингеальных и очаговых форм) его от­личают отсутствие вялых стойких параличей, обратимый характер по­ражений ЦНС, нередкие психозы с устрашающими галлюцинациями.

Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) и клещевой энцефалит поми­мо общих регионов распространения их переносчиков и весенне–летней сезонности имеют и такие сходные клинические симптомы в ранний (начальный) период, как повышение температуры тела, го­ловная боль, кратковременность лихорадки, миалгии, а в разгар бо­лезни – нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.

Однако болезнь Лайма отличается:

– подострым началом;

– наличием первичного аффекта в месте укуса клеща;

– наличием регионарного лимфаденита, а при генерализованных формах – и генерализованной лимфаденопатии;

– нередким появлением вторичных эритем, крапивницы, сыпи на лице, преходящих кольцевидных мелких высыпаний;

– наличием артралгий, артритов, поражением глаз, сердца (при генерализованных формах);

– иногда наличием боли в горле, сухого кашля, отека яичек;

– значительным увеличением СОЭ в период разгара;

– наличием выраженного клинического эффекта от применения антибиотиков типа тетрациклина, пенициллина, левомицетина.

Особую сложность для диагностики представляют случаи одно­временного заражения клещевым энцефалитом и болезнью Лайма, участившиеся в странах Европы.

Клещевой возвратный тиф и клещевой энцефалит помимо общих путей передачи, сезонности, эндемичности в начальный период бо­лезни могут иметь такие общие симптомы, как острое, с ознобом повышение температуры тела, выраженная интоксикация, головная боль, гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, на­личие второй волны лихорадки, умеренный нейтрофильный лейко­цитоз, умеренно увеличенная СОЭ. Дополнительную трудность для диагностики может создавать наличие у больных клещевым энце­фалитом, заразившихся алиментарным путем, увеличенных печени и селезенки.

Однако клещевой возвратный тиф отличается:

– появлением в месте укуса клеща первичного аффекта, сочета­ющегося с сильным местным кожным зудом;

– наличием артралгий, закономерного гепатолиенального синд­рома;

– множественными лихорадочными приступами, каждый из ко­торых заканчивается обильным потоотделением;

– гипохромной анемией и резко увеличенной СОЭ;

– быстрым положительным эффектом от применения антибио­тиков типа пенициллина, цефалоспоринов, тетрациклинов.

Геморрагическая лихорадка Конго–Крым и клещевой энцефалит имеют общую эндемичность, сезонность, указание на укус клеща в анамнезе, а в начальный период болезни такие сходные симптомы, как острое, внезапное начало с быстрым повышением температуры и развитием других симптомов общей интоксикации (сильная голо­вная боль и боль в мышцах), гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы.

В период разгара дифференциальную диагностику могут затруд­нять сходная продолжительность лихорадки и ее двухволновой ха­рактер, возможный при обоих заболеваниях.

Однако уже с 3–4–го дня болезни геморрагическая лихорадка Конго–крымская отличается:

– появлением после кратковременного снижения температуры до субфебрильной геморрагического синдрома в виде мелкоточеч­ной геморрагической сыпи на коже и слизистых оболочках, гема­том в местах инъекций, носовых, кишечных кровотечений;

– появлением на фоне геморрагического синдрома бледности, одутловатости лица, цианоза губ, акроцианоза;

– наличием боли в животе, расстройством стула;

– значительным увеличением и болезненностью печени;

– брадикардией в начальный период;

– развитием олигурии и почечной недостаточности у части больных;

– лейкопенией.

Марсельская лихорадка и клещевой энцефалит имеют, общую се­зонность, передаются при укусе клеща, нередко совпадают районы их распространения, а начальный период характеризуется такими общими симптомами, как острое, внезапное начало (повышение температуры, миалгия, головная боль и другие симптомы выражен­ной интоксикации), гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, умеренно увеличенная СОЭ.

Однако еще в начальный период марсельская лихорадка отлича­ется тем, что:

– заболевают преимущественно владельцы собак;

– в месте укуса клеща еще до развития других симптомов болез­ни появляется первичный аффект;

– выраженный регионарный лимфаденит выявляется даже при незаметном первичном аффекте;

– на 2–4–е сутки болезни появляется экзантема в виде пятен и папул, на месте которых образуются затем везикулы, а в дальней­шем – пигментация;

– в моче могут обнаруживаться белок, кровяные цилиндры; воз­можна азотемия;

– применение антибиотиков типа доксициклина, левомицетина дает положительный эффект.

Везикулезный риккетсиоз и клещевой энцефалит имеют общую сезонность, связь с укусами клещей, частое совпадение районов распространения, общие в начальный период симптомы (острое, внезапное начало, быстрое повышение температуры тела до высо­ких цифр, длительность лихорадки, выраженная общая интоксика­ция, головная боль, гиперемия лица).

Однако везикулезный риккетсиоз отличает:

– наличие первичного аффекта в месте укуса клеща и регионар­ного лимфаденита;

– появление со 2–4–го дня болезни характерной экзантемы в виде пятен и папул, на месте которых затем возникают везикулы;

– лейкопения с относительным лимфомоноцитозом.

Бабезиоз, как и клещевой энцефалит, включают в группу забо­леваний, передающихся клещами (Tick–byte diseases) и требующих дифференциальной диагностики друг с другом из–за общности переносчиков, сезонности, зон распространения и клинических симптомов начального периода (острое начало, быстрое повышение температуры тела, головная боль, интоксикация, кратковременная лихорадка).

Бабезиоз отличается:

– преимущественным развитием болезни у лиц с иммунодефи–цитами, особенно при СПИДе;

– появлением с 3–4–го дня болезни на фоне нарастающей ин­токсикации профузного пота;

– бледностью кожных покровов с появлением на этом фоне желтухи вследствие развития гемолитической анемии;

– закономерным увеличением печени и селезенки;

– нарастанием с 6–7–го дня болезни явлений острой почечной недостаточности с гемоглобинурией, гематурией;

– повышением содержания непрямого билирубина в крови, про­грессирующей анемией, повышением уровня мочевины, креатини–на в сыворотке крови.

Лептоспироз не связывают с клещами, но он имеет общие с кле­щевым энцефалитом природные очаги, сезонность и симптомы на­чального периода – острое, внезапное начало с быстрым повыше­нием температуры тела, достигающей максимума на 2–е–3–й сутки болезни, головная боль, гиперемия кожи, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией, гипо–или анэозинофилия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

Лептоспироз отличается:

– наличием сильной боли в мышцах, особенно икроножных;

– закономерным увеличением печени и селезенки;

– признаками поражения почек с первых дней болезни, вплоть до развития ОПН;

– частым развитием геморрагических проявлений (кровотече­ния, кровоизлияния, геморрагии на фоне ДВС–синдрома);

– развитием паренхиматозной и гемолитической желтухи (при желтушных формах);

– значительным лейкоцитозом с резким сдвигом влево и значи­тельно увеличенной СОЭ с первых дней болезни;

– повышением уровня мочевины, креатинина сыворотки крови, прогрессирующей анемией;

– повышением уровня билирубина (при желтушных формах);

– не характерно наличие второй волны лихорадки.

Сложнее дифференцировать некоторые варианты течения энте–ровирусных заболеваний с лихорадочной формой клещевого энце­фалита, особенно при двухволновом варианте течения последнего из–за наличия таких общих симптомов, как возникновение вспышек заболеваний в конце лета – начале осени, острое начало с внезап­ного повышения температуры, выраженная интоксикация, головная боль с локализацией в лобной и теменно–затылочной областях. Осо­бое значение имеет тот факт, что энтеровирусные заболевания рас­пространены повсеместно, поэтому эпидемиологический анамнез не всегда может играть решающую роль. Тем не менее при прове­дении дифференциального диагноза следует учитывать такие осо­бенности энтеровирусной инфекции:

– отсутствие указаний в анамнезе на укусы клещей или упо­требление сырого козьего молока;

– отсутствие выраженной гиперемии лица, инъекции сосудов склер и конъюнктивы;

– часто бывает диарея;

– у многих больных появляется катаральный синдром, бывает герпангина;

– часто появляется экзантема;

– в разгар болезни отсутствуют нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ.

П. Менингеальную форму клещевого энцефалита в начальный пери­од необходимо дифференцировать с большинством вышеперечислен­ных инфекций, поскольку все они могут давать менингеальный синд­ром. В этих случаях дифференциальный диагноз базируется главным образом на тех же признаках, что приведены выше. Некоторые же арбовирусные заболевания, такие, например, как шотландский энце­фаломиелит овец, японский энцефалит, лихорадка Западного Нила имеют столь сходные клинические проявления, что для правильной дифференциации менингеальных форм этих заболеваний необходимо тщательное вирусологическое и серологическое обследование с ис­пользованием методов ИФА второго поколения.

Следует помнить, что менингеальный синдром может развивать­ся при очень многих заболеваниях (инфекционных и неинфекци­онных), поэтому люмбальная пункция обязательна для уточнения характера поражения. Нередко при наличии менингеального синд­рома именно результаты исследования ликвора определяют даль­нейшую дифференциально–диагностическую и лечебную тактику. При проведении дифференциального диагноза с гнойными менин­гитами (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый) ре­шающая роль принадлежит исследованию спинномозговой жидкос­ти: во всех случаях на фоне характерных для каждой инфекции кли­нических проявлений в мутном ликворе выявляется высокий цитоз (до 90% составляют нейтрофилы) с повышенным содержанием белка. Сложнее диагностика, когда при пункции получают прозрачную жидкость, а ее исследование подтверждает наличие у больного се­розного менингита. В этих случаях особое значение приобретает тщательное изучение и анализ всех клинических симптомов, сроков и очередности их появления.

Необходимо помнить об основных особенностях ликвора, прису­щих менингеальным формам клещевого энцефалита: – относительно невысокий лимфоцитарный митоз.

Геморрагические лихорадки (общая характеристика)

Геморрагические лихорадки (ГЛ) – группа острых при–родно–очаговых вирусных заболеваний, характеризую­щихся развитием геморрагического синдрома на фоне выраженной интоксикации.

Лат. – febris haemorragica.

Англ. – febris haemorrhagica.

ГЛ широко распространены на земном шаре, они регистрируют­ся практически на всех континентах. Объединяют их в единую группу следующие особенности:

– «привязанность» к определенным территориям, благодаря на­личию определенного, адаптированного к жизни именно в этих ус­ловиях, переносчика и/или резервуара инфекции;

– наличие геморрагического синдрома различной интенсивнос­ти (от гиперемии кожи с мелкоточечной геморрагической сыпью до тяжелых массивных кровотечений);

– в большинстве случаев синдром общей интоксикации выра­жен с первых дней болезни, даже если начало не очень бурное;

– у больных при тяжелом течении могут развиваться энцефали­ты или энцефалопатии;

– большинство вирусов этой группы обладают гепатотропнос–тью (хотя желтуха, как правило, типична лишь для желтой лихорад­ки), объектом агрессии нередко бывают легкие, почки;

– наиболее тяжелые осложнения – ДВС–синдром и геморраги­ческий шок (на фоне массивных кровотечений).

Не все возбудители геморрагических лихорадок относятся к ар–бовирусам. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1986) связь воз­будителей геморрагических лихорадок с арбовирусами можно пред­ставить следующим образом (рис. 8).

Таким образом, лишь лихорадки, представленные в пунктах «а» и «б», относятся к трансмиссивным и будут изложены в данном разде­ле. Лихорадки пунктов «в», «г» будут представлены в разделе «Ин­фекции с множественным механизмом передачи», несмотря на сход­ство многих патогенетических механизмов развития болезни и кли­нических проявлений. Лихорадка денге имеет 2 варианта течения – классическая лихорадка денге (КЛД) и геморрагическая лихорадка денге (ГЛД), но учитывая тесную патогенетическую связь между этими вариантами, вряд ли есть смысл представлять их раздельно.

Рис. 8 Классификация вирусных геморрагических лихорадок

На рис. 8 представлены лишь те заболевания из группы геморраги­ческих лихорадок, которые либо встречаются на территории Украины и стран СНГ, либо могут быть занесены из других регионов, а особая тяжесть их течения потребует от врача определенного уровня знаний, позволяющих своевременно распознать такую патологию, осущест­вить рациональные лечебные и профилактические мероприятия.

Безусловно, на рис. 8 представлена лишь незначительная часть геморрагических лихорадок, список которых постоянно дополняет­ся по мере углубленного изучения региональной патологии.

Арбовирусные геморрагические лихорадки различны по характе­ру распространения (сельский, городской тип, ограниченный лес­ными массивами и т. д.). Для одних вирусов существует только один вид позвоночных животных, которые могут служить резервуарами инфекции, для других – несколько. В ряде случаев млекопитающие служат «усилителем» вирусной циркуляции, как, например, обезья­ны при желтой лихорадке. Определенную роль в экологии вирусов играют генетические процессы, протекающие в природных вирус­ных популяциях, которые могут привести либо к появлению штам­мов с высокой вирулентностью и усилению эпидемического их рас­пространения, либо снижению вирулентных свойств вируса и появ­лению «доброкачественных» форм болезни. Экологическая группа вирусов – возбудителей арбовирусных геморрагических лихорадок весьма неоднородна, как и связь их с различными переносчиками (комары, клещи, москиты).

Значительность этой патологии для Украины определяется наличи­ем на юге Украины и в западных ее областях стойких природных очагов, где резервуаром инфекции могут быть домашние и дикие млекопитающие (коровы, лошади, козы, овцы, зайцы, лесные мыши).

Внимание к КГЛ объясняется тяжестью ее течения с высокой ле­тальностью, сложностью распознавания болезни на ранних стадиях, возможностью завоза инфекции в различные регионы из неблаго­получных районов при миграции населения.

Этиология. Возбудитель КГЛ Haemorragogenes tchumakovi отно­сится к группе арбовирусов семейства Bunyaviridae, роду Nairovirus. Он имеет в основном сферическую или овальную форму, размеры 90–100 нм. С помощью электронной микроскопии в крови больных КГЛ были обнаружены не только сферические, но и удлиненные и нитевидные формы вируса. Вирус КГЛ имеет однослойную липид–ную оболочку, на поверхности которой располагаются 2 гликопро–теида (они детерминируют высокие патогенные свойства вируса). Обладает вирус и транскриптазной активностью.

Носителем генетической информации является однонитчатая спиралевидная РНК, располагающаяся в центре.

Вирус чувствителен к эфиру, хлороформу, к рабочим концентра­циям дезинфицирующих веществ, высоким температурам (при ки­пячении погибает моментально), но в замороженном состоянии при температуре –20... –70 °С сохраняется не менее 3 мес. В лиофили–зированном состоянии он не теряет активности в течение 2 лет и более.

Для выделения вируса используют культуры перевиваемых по­чечных клеток поросят, зеленых мартышек, новорожденных мышей и крыс (их заражают, вводя инфицированный материал в мозг или внутрибрюшинно). Взрослые лабораторные животные (крысы, мы­ши) не заболевают КГЛ после заражения, но переносят бессимп­томную инфекцию, отражением чего служит появление специфиче­ских антител в их крови.

Созревание вирионов и их накопление происходит почкованием на внутриклеточных плазматических мембранах клетки, выход из клетки – путем экзоцитоза, лишь в редких случаях путем лизиса клетки. Вероятно, поэтому в культурах, где происходит размноже­ние и накопление вирусов, не выявляется цитопатогенный эффект.

Вирус КГЛ способен образовывать бляшки (негативные колонии) под агаровым покрытием, особенно четко эта способность проявля­ется в культуре почечной ткани зеленых мартышек. Выявленная ин­терферирующая активность против вируса полиомиелита III типа в этой же культуре и против вируса везикулярного стоматита в куль­туре почек хомяка может быть использована для дифференциации на ранней стадии изоляции вируса.

Вирус КГЛ представляет большую опасность для работающих с ним людей, так как вероятность заражения весьма велика. Поэтому часто в экспериментальных работах по изучению этой группы ви­русов используют не вирус КГЛ, а тождественный ему в антиген­ном отношении вирус Hazara, который не патогенен для человека.

Не исключают, что различия в течении заболевания (например, на Африканском и Европейском континентах) могут быть обуслов­лены различной степенью патогенности вирусов, при этом леталь­ность колеблется от 5 до 50 %.

Особенно тяжело протекают случаи заболевания при заражении контактным путем, хотя этот путь реализуется очень редко. Объяс­няют это усилением патогенности вируса при пассаже через орга­низм животного, человека («пинг–понг эффект» по ).

Эпидемиология. В природе основным источником и «храните­лем» инфекции являются иксодовые клещи, чем и обусловлено формирование эндемичных очагов. Эти клещи обитают в регионах с достаточно теплым климатом, в лесостепных и степных районах. Формирование стойкого эндемичного района обусловлено тем, что клещи передают инфекцию трасовариально своим «прокормите–лям» – домашним сельскохозяйственным и диким животным (ко­ровам, лошадям, овцам, козам, зайцам, ежам, мышам и др.). О сте­пени инфицированности животных можно судить по наличию у них специфических антител. Как полагают, птицы резистентны к инфекции, вызываемой вирусом КГЛ, но могут играть существен­ную роль в распространении инфекции, механически перенося кле­щей при своих миграциях.

Существует более 20 разновидностей клещей, способных пере­давать возбудителей КГЛ человеку, причем каждый регион имеет свои особенности. Так, в Юго–Восточной Европе наиболее активны Н. marginatum, но опасность для человека представляют лишь поло­возрелые особи, тогда как незрелые (личинки, нимфы) паразитиру­ют главным образом на мелких животных и птицах. В Азии (юж­ные и центральные области) все стадии клеща предпочитают круп­ных животных, инфекцию человеку переносят лишь половозрелые клещи.

Заражение человека происходит при укусе клеща, когда со слю­ной в кровь поступают вирусы. Можно заразиться также при кон­такте с кровью больного (первые дни болезни), не исключается воз­можность и воздушно–пылевого заражения (вдыхания пыли, содер­жащей частички высохшей крови с вирусами). Имеются данные о случаях лабораторного заражения при пассажах инфицированного материала.

ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОГЛ)

ОГП – острое эндемичное зоонозное вирусное заболева­ние, передающееся при укусе клещей и характеризующееся волнообразной лихорадкой, интоксикацией, геморрагическим диатезом, относительно доброкачественным течением.

Лат. – febris haemorrhagica sibirica.

Англ. – Omsk hemorrhagic fever.

Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболева­нии, получившем в последующем название «омская геморрагичес­кая лихорадка», относятся к 1940–1943 гг., когда в Сибири начали регистрироваться случаи заболевания с «необычной» клинической картиной. Высказывались мнения о том, что это атипичные формы сальмонеллеза, туляремии, лептоспироза.

Весной 1945 г. в Омской области снова появились случаи неизве­стного заболевания. Тогда же сибирские врачи и высказали предположение о нозологической са­мостоятельности этой болезни.

В 1946 г. возникли очередные вспышки с еще большим числом заболевших. Работы местных специалистов позволили предполо­жить, что заболевание передается трансмиссивным путем.

В 1947 г. в этом регионе работала комплексная комиссия, в со­став которой входили , и другие изве­стные ученые. Комиссия подтвердила мнение о самостоятельности изучаемой инфекции, роли клещей в ее передаче. В том же году был выделен вирус – возбудитель ОГЛ, а в последующие годы оп­ределен круг восприимчивых животных.

В 1948 г. была апробирована вакцина против ОГЛ, предложенная .

Актуальность. ОГЛ относится к числу редких инфекций с ограни­ченным ареалом распространения. Несмотря на то что в последние годы на территории бывшего Советского Союза она не регистриру­ется, исследования показали, что в Омской, Новосибирской, Курган­ской областях, на севере Казахстана и в некоторых других восточ­ных регионах имеются стойкие природные очаги ОГЛ. Обследование диких животных и проживающих там людей позволило выявить в ря­де случаев наличие у них специфических антител, что подтверждает возможность инфицирования как животных, так и людей.

Случаи ОГЛ в Украине пока не зарегистрированы, но на нашей территории регистрируется буковинская лихорадка. Как полагают, это один из вариантов течения ОГЛ. Возможно, дальнейшее изучение этих заболеваний позволит с большей уверенностью подтвер­дить или опровергнуть мнение об их этиологическом единстве.

Этиология. Возбудитель ОГЛ – РНК–содержащий фильтрующий­ся вирус Haemorrahgogenes sibericus относится к роду Flavivirus, се­мейству Togaviridae (группа В). По антигенным свойствам он бли­зок к другим вирусам группы клещевого энцефалита (вирус шот­ландского энцефалита овец, вирус клещевого энцефалита и др.), но не вызывает образования перекрестного иммунитета. Существует в двух серологических вариантах.

Вирус имеет размеры до 40 нм в диаметре, сферическую форму и двухслойную оболочку, в состав которой входят липиды и белки, определяющие группо–, типо– и видоспецифичность вируса.

Вирус ОГЛ мало устойчив к различным физическим и химичес­ким факторам, плохо переносит замораживание, моментально гиб­нет при кипячении, но в высушенном состоянии способен сохра­няться длительно (до 3–4 лет). Он быстро погибает под действием обычных дезинфицирующих растворов.

Вирусы хорошо культивируются в клеточной культуре эмбрио­нальной ткани кур, хомяков, белых мышей, обезьян, но цитопато–генный эффект дают только в тканевой культуре эмбриона свиней. Размножаются они в цитоплазме клетки на мембранах Гольджи. К вирусу чувствительны многие лабораторные животные при зараже­нии их интрацеребрально (мыши, обезьяны и др.). При этом в отли­чие от вируса КГЛ при заражении вирусом ОГЛ заболевают не только новорожденные мыши, но и взрослые. У обезьян заражение вирусом вызывает тяжелые паралитические формы заболевания.

У реконвалесцентов в крови появляются специфические антите­ла, которые определяются в РСК, РН, РПГА, РДПА. Последняя реак­ция часто используется для дифференциации ОГЛ от других сход­ных, но не идентичных вирусов комплекса клещевого энцефалита.

Сведений о случаях повторного заражения пока нет.

Эпидемиология. Источник инфекции – грызуны (ондатры, водя­ные крысы, суслики, мыши–полевки и др.). Все они, кроме ондатр, переносят бессимптомную инфекцию, оставаясь пожизненно носи­телями вируса. У ондатр, завезенных в 20–е годы из Канады, в отли­чие от других грызунов после заражения возникает тяжелое забо­левание, которое нередко заканчивается гибелью животного.

Велика роль как источника иксодовых клещей (D. pictus, D. mar­ginatum), которые, оставаясь пожизненными носителями, способны передавать инфекцию трансовариально и в процессе метаморфоза.

Появились сообщения о том, что вирусы ОГЛ были выделены от некоторых видов комаров (М. richiardii, A. excurcians и др.).

Заболевания, вызываемые извитыми формами (спирохетозы)

Общее название болезней, вызываемых извитыми формами, – спирохетозы (Spirochaetosis). Спирохеты имеют признаки, объеди­няющие их с бактериями (они прокариоты, имеют наружную мем­брану, содержат ДНК и РНК, способны к клеточному метаболизму и синтезу белка), но вместе с тем и существенные отличия от бакте­рий (извитая форма, способность к активному движению, рост в анаэробных условиях на питательных средах, содержащих нативный белок).