На правах рукописи
МЕСКИХ Елена Валерьевна
РОЛЬ РАДИОЛОГИЧЕСКИХ И ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА РАДИАЦИОННО-ЗАГРЯЗНЕННЫХ ТЕРРИТОРИЯХ
(14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия)
www. *****
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2013 г.
Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный консультант:
Член-корреспондент РАМН,
профессор
Официальные оппоненты:
- д. м.н., профессор , ФГБУ «Институт хирургии им. » Минздрава России, отдел лучевой диагностики, руководитель отдела
- д. м.н., профессор , ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра лучевой диагностики и медицинской физики, зав. кафедрой
- д. м.н., профессор , ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. » РАМН, отделение опухолей молочной железы, руководитель отделения
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Защита диссертации состоится « 24 » июня 2013 года в 13 час. на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Москва, ул.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, ул.
Автореферат разослан « » мая 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В результате различных аварийных и чрезвычайных ситуаций значительные по площади территории России подверглись радиационному воздействию. Наиболее масштабное радиоактивное загрязнение территорий было обусловлено, прежде всего, последствиями аварии на Чернобыльской АЭС, которая произошла в 1986 году (,1987, 2008, 2011; Голиков B. Я, 1988; В, 1993; , 2002). После Чернобыльской катастрофы на территории трех государств: Украина, Белоруссия и Россия - выпали радиоактивные осадки. Наибольшую радиационную опасность представляли радионуклиды йода (в первые дни и недели после аварии), радионуклиды цезия, стронция и плутония (в последующие месяцы и годы). В настоящее время цезий -137 является основным дозообразующим элементом. Общее количество населенных пунктов с плотностью загрязнения радиоактивным цезием-137 превышает 6451: из них - по России -1561 (, 1986, 2004, 2006). В России наибольшему радиоактивному загрязнению подверглась Брянская область, в первую очередь ее юго-западные районы (, 2002). Уровень загрязнения территорий других областей России был значительно меньше. По Брянской области средняя накопленная доза составила 4, 4 мГр, а в юго-западных районах более 40 мГр. Наиболее загрязненными районами Брянской области являются Злынковский (32 мГр) и Красногорский (43 мГр) (, , 2011). Мониторинг радиационной обстановки юго-западных территорий области показал, что несмотря на прошедшие годы, радиоактивность по основным долгоживущим радионуклидам (цезий-137 и стронций - 90) остается высокой и коренного перелома в сторону улучшения радиационной обстановки пока не наступило (, Е, 2012). Как известно, радиация влияет на образ жизни и здоровье населения загрязненных территорий, что диктует проведение необходимых социальных и медицинских мероприятий. (МАГАТЭ, 1992,2011). Поэтому изучение отдаленных последствий радиационного воздействия на состояние здоровья населения является актуальным и крайне важным для разработки эффективных алгоритмов обследования (, , 2001; , 2007).
Высокий уровень радиоактивного загрязнения Брянской области, который сохраняется и в настоящее время, послужил основанием для изучения онкологических заболеваний репродуктивной системы среди женского населения ( Г 2002; , , 2009; , 2009).
С учетом сложившейся ситуации представляется вполне обоснованным проведение на загрязненных территориях Брянской области мероприятий, предусматривающих оказание высококвалифицированной специализированной лечебно-диагностической помощи женскому населению в целях профилактики, раннего выявления и своевременного эффективного лечения женской патологии репродуктивной системы.
Цель исследования – улучшение качества диагностики и диспансерного наблюдения женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях, с целью ранней диагностики заболеваний органов репродуктивной системы.
Задачи исследования:
1.Определить уровни облучения женского населения Брянской области с использованием цитогенетического теста.
2.Изучить уровни и структуру онкологической заболеваемости женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях Брянской области до аварии на ЧАЭС и в послеаварийном периоде.
3.Оценить эффективность различных радиологических технологий в диагностике заболеваний репродуктивной системы у женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях.
4.Оценить степень выраженности остеопороза у женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях Брянской области.
5.Разработать алгоритмы обследования женщин с заболеваниями репродуктивной системы, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях на основе использования низкодозовых и бездозовых технологий.
Научная новизна:
1.Выявлено увеличение частоты онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин, проживающих в юго-западных районах Брянской области, в раннем периоде после аварии и увеличение частоты предраковых заболеваний в отдаленном периоде времени через 20 лет.
2.Выявлен высокий уровень облучения женщин, проживающих в юго-западных районах Брянской области, с помощью цитогенетического теста.
3.Установлено, что использование цифровых и ультразвуковых технологий с широким спектром опций обладающих высокой чувствительностью и специфичностью, значительно снижающих лучевую нагрузку, обеспечивает раннюю эффективную диагностику заболеваний репродуктивной системы.
4.Отмечено снижение минеральной плотности костной ткани у женщин, постоянно проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях в сравнении с контрольной Смоленской областью.
5.Разработаны алгоритмы обследования женщин для разных возрастных групп, подвергшихся радиационному воздействию, основанные на использовании радиационно-безопасных технологий.
Практическая значимость:
Разработанная диагностическая система, основанная на применении низкодозовых и бездозовых технологий, позволяет осуществлять эффективную диагностику заболеваний репродуктивной системы женщин как на территориях подвергшихся радиационному воздействию, так и у лиц, связанных с источниками ионизирующего излучения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Авария на Чернобыльской АЭС повлияла на структуру и динамику онкологической заболеваемости репродуктивной системы женщин, проживающих в юго-западных районах Брянской области.
2.В юго-западных районах Брянской области с высоким уровнем загрязнения, подтвержденным цитогенетическим исследованием, отмечен рост предраковых и онкологических заболеваний репродуктивной системы.
3.Использование низкодозовых и бездозовых диагностических технологий в алгоритме обследования женщин с заболеваниями репродуктивной системы, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях, позволяет провести полноценное исследование и снизить лучевую нагрузку.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты, полученные автором диссертационной работы, апробированы и внедрены в практическую работу Брянского областного онкологического диспансера, Брянского клинико – диагностического центра, ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России. Научные положения, сформулированные автором на основании проведенного исследования, внедрены в учебно-методическую работу и используются в цикле лекций и практических занятий кафедр лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии Российского Университета Дружбы народов, при обучении ординаторов и аспирантов ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Научно - организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии» 27-29 мая 2003 года Москва; «Состояние и проблемы развития здравоохранения в рамках Союзного государства» Москва, 4-5 ноября 2003 года; научно-практическая конференция, посвященная 80-летию Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва 2004 год; научно-практическая конференция «Возможности современных методов диагностики и лечения заболеваний молочных желез» 17.03.2005 г. Брянск; III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций» 24-27 мая 2005 года, Москва; IV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Интервенционная радиология, ядерная медицина и новейшие неинвацивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы» 17-20 октября 2006 года Москва; I Междисциплинарный форум "Медицина молочной железы: на стыке специальностей" 29-30 июня 2009 года HolidayInn Sokolniki, Москва; Всероссийская научно - практическая конференция с международным участием «Рентгенорадиологические технологии и радиационная медицина в решении проблем ликвидации техногенных катастроф» 15-16 февраля 2011 год, Москва; Национальном конгрессе « Пластическая хирургия» 8-10 июня 2011 года Москва; II Евразийском конгрессе EURAMA по раку молочной железы 20-21 сентября 2012 года; II Всероссийском научно-практическом конгрессе радиологов « Рентгенорадиология в России. Перспективы развития», 4-6 декабря 2012 г. на выставке Здравоохранения-2012, Москва.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, среди них – 19 статей, 15 из которых опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК, 4 монографии, 4 главы в книгах, 1 - патент, 2 пособия для врачей, 16 тезисов докладов различных научных конференций.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами, схемами, клиническими примерами, рисунками. Список литературы содержит 155 отечественных и 116 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В рамках программы по оказанию медицинской помощи населению по преодолению последствий чернобыльской катастрофы совместно с МРНЦ РАМН в период с 2002 по 2010 годы были проведены скрининговые обследования женщин, проживающих в радиоактивно-загрязненных районах Брянской области с целью выявления заболеваний репродуктивной системы. За 8 лет было обследовано 6280 женщин в возрасте от 20 до 70 лет. Скрининг заболеваний молочных желез проводился с использованием мобильного маммографического комплекса, разработанного в виде передвижного маммографического кабинета (Маммограф альфа СТ3) на базе КАМАЗ. Скрининг гинекологических заболеваний проводился в смотровых кабинетах (общий осмотр врача-гинеколога и дополнительное ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием переносного ультразвукового сканера 100134 Logiq Book CFM с датчиками от 5 до 10 МГц). Все обследуемые женщины заполняли анкету, в которой были отражены наиболее значимые факторы риска развития заболеваний репродуктивных органов. С их учетом нами была создана картотека данных женщин, имеющих факторы риска по шкале от 1 до 10, что было в последующем использовано для формирования групп риска и правильного определения сроков динамического контроля.
По результатам исследования все женщины были разделены на 6 групп: 1 группа - постоянно проживающие в Брянской области – 3141(50%), 2 группа - проживавшие в Брянской области до 1987 года, а в последующем переехавшие на постоянное место жительство в Москву и Московскую область -239 (3,8%), 3 группа – женщины, переселившиеся из Юго-западных районов в «чистые» районы Брянской области -1%), 4 группа - переселившиеся в Брянскую область из других регионов России и проживающие в области с 1990 года -1,2%).
Распределение по возрасту было следующее: 20-30лет - 582(9,26%), 31-40 лет - 1370(22%), 41-50 лет - 2162(34,42%), 51-60лет - 1674(26,65%), 61-70 лет -492(7,83%). Наибольшую группу составляли женщины в возрасте от 41 до 50 лет (34,42%).
По результатам скрининга из 6280 женщин у 1%) были выявлены различные изменения в молочных железах и органах малого таза. Из них в 1 группе наблюдалось наибольшее количество изменений - 884(14%), чем в остальных (2 группа - 59 (1%), 3 группа - 301(4,8%), 4 группа 514 (8,2%)). Отдельную 5 группу составляли женщины, постоянно проживающие в радиоактивно-загрязненных юго-западных районах Брянской области, которым на момент аварии в 1986 году было от 10 до 14 лет 224 (3,5%).
Полученные данные сравнивались с результатами обследования женщин из 6 контрольной группы, в которую были включены 505 больных с заболеваниями репродуктивной системы (в том числе с онкологическими) с морфологически подтвержденным диагнозом, проживающие на территории Смоленской области и проходивших лечение в МРНЦ РАМН, РНЦРР и ЛПУ г. Смоленска с 2002 по 2010 годы.
Обследование с целью уточнения диагноза проводилось в условиях специализированных кабинетов МРНЦ (гинекологическое обследование), РНЦРР (обследование молочных желез) и Клинико-диагностического центра г. Брянска с использованием комплекса современных диагностических методов. В комплекс входили: лучевые и нелучевые методы исследования. С целью проведения дифференциальной диагностики образований молочных желез использовалась: цифровая рентгеновская установка Senographe Essential с радиологической информационной системой «ИнтегРИС-МТ», позволяющая получать информацию в цифровом виде, обрабатывать ее и хранить на центральном сервере. Было проведено 513 исследований. Ультразвуковое исследование молочных желез проводилось на аппарате «Sonoline Elegra» Siemens датчиком с диапазоном частот от 5 до 13 МГц с использованием опции цветового допплеровского картирования и аппарате «EUB 6500 HITACHI» с линейным мультичастотным датчиком 6-13 МГц и опциями соноэластографии и радиальной протоковой эхографии у 1042 больных. При подозрении на внутрипротоковые разрастания и папилломатоз проводилась дуктография с использованием одноразового галактографического комплекта и раствора ультрависта 370. Всего проведено 45 исследований. Для подтверждения природы выявленного узлового образования проведено 467 исследований с использованием различные методы аспирационной биопсии. Из них: прицельная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового сканера с использованием системы пистолет-игла с последующим цитологическим, гисто и иммунногистохимическим исследованием (n=116), тонкоигольная аспирационная биопсия непальпируемых образований молочной железы под контролем ультразвукового сканера с последующим цитологическим исследованием (n=115), прицельная аспирационная биопсия образований молочной железы под контролем аналоговой стереотаксической приставки с использованием системы «пистолет-игла с последующим цитологическим и гистологическим исследованием (n=72), прицельная аспирационная биопсия образований молочной железы под контролем цифровой стереотаксической приставки с использованием системы «пистолет-игла» с последующим цитологическим и гистологическим исследованием (n=85), чрезкожная тонкоигольная аспирационная биопсия (n=79).
Для проведения уточняющей диагностики заболеваний органов малого таза преимущественно использовался ультразвуковой метод исследования. Исследования проводились на аппарате Ultrasonic imagine the Theragnostic company Aixplorer Multi Way с использованием датчиков SE12-3 (трансвагинальный) и SC 6-1-TA c картирования, (секторальный). Все исследования –допплерометрия, 3D –ангиография, эластометрия проводились в режиме серой шкалы. Всего было выполнено 845 исследований. В 50 случаях проводилась МРТ органов малого таза для оценки распространенности опухолевого процесса. 220 больным из 1 группы (постоянно проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях) в возрасте от 40 до 50 лет был проведен анализ на гормоны и биохимический анализ крови на содержание кальция.
Учитывая, что все обследованные женщины проживали на территории, подвергшейся радиоактивному загрязнению, а также известны сведения об увеличении частоты соматических мутаций у людей, проживающих в районах, загрязненных радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС (, 2009; Пилинская с соавт., 1992; Verschaeva et al.,1993; Salomaa et al., 1992, 1997; Мазник и соавт., 2004) нами совместно с лабораторией цитогенетики РНЦРР для оценки уровня облучения было проведено цитогенетическое исследование 194 пациентов (80 жителей пострадавших территорий Брянской области и 114 человек из контрольной группы). Большее количество исследований провести не представлялось возможным из-за длительности цитогенетического исследования (около 3-4 недель на 1 исследование).
Анализ литературных данных, показал, имеется ( И 2003; , 2003; ,2001; Kettyle W. M., Arky R. A., 2001) тенденция к увеличению остеопении и развитию остеопороза у женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях. С целью определения достоверности данного утверждения нами проведены измерения минеральной плотности костей методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) на бифотонном рентгеновском остеоденситометре «Нologic», модель QDR 4500 C c готовой нормативной базой по программе spine – предназначенной для определения минеральной плотности в позвоночном столбе в прямой проекции. Обследованы 458 женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях Брянской области (220 из Юго-западных районов) и 238 из контрольной группы «чистой» Смоленской области.
Статистическая обработка и сравнение полученных данных проводились с помощью статистических программ Statistica 6,0. Достоверность отличий средних значений оценивали по критерию Стьюдента, медиан по тесту Манн-Уитни, распределение значений в выборке по тесту Колмогорова-Смирнова. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
Проведенный анализ онкологической заболеваемости до аварии на ЧАЭС, в первые годы после аварии и в отдаленном периоде времени показал увеличение числа злокачественных новообразований репродуктивной системы в Брянской области по сравнению с контрольной группой (Смоленская область) и среднестатистическими данными по России.
Рисунок 1. Заболеваемость женского населения территорий России злокачественными новообразованиями до аварии на ЧАЭС и в послеаварийном периоде (число случаев на 100 тысяч населения)
Установлено, что число онкологических заболеваний репродуктивной системы (рис.1) в Брянской области после аварии значительно увеличилось. До аварии заболеваемость составляла 153,4 случаев на 100 тысяч женского населения, а после аварии 163,8 случаев на 100 тысяч женского населения, что больше, чем в контрольной группе (160,8 случаев на 100 тысяч населения) и по России (161,5 случаев на 100 тысяч населения). Различия в группах являются статистически значимыми (p<0,001). Изменение показателей заболеваемости во многом было обусловлено улучшением качества диспансеризации населения, выявления опухолей, их регистрации, демографическими сдвигами. По проведенному выборочному исследованию установлено, что если в начале 80-х годов около 20% вновь заболевших онкологическими заболеваниями не были своевременно взяты на учет, то к 1989 году неучтенных случаев новообразований практически не было. В отдаленном периоде времени также наблюдался рост числа злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин, проживающих в Брянской области - 211,1 случаев на 100 тысяч населения в сравнении с контрольной группой (188,0 случаев на 100 тысяч населения) и по России (199,6 случаев на 100 тысяч населения). Различия в группах являются статистически значимыми (p<0,002). Увеличение онкологической заболеваемости было обусловлено миграциями населения и изменением популяционного состава.
С целью оценки степени радиационного воздействия на население Брянской области нами было проведено цитогенетическое обследование 80 человек, проживающих в районах, загрязненных радионуклидами. На момент обследования 17 человек проживали в населенных пунктах, относящихся к «зоне отселения» (территория с плотностью загрязнения по 137Cs более 15 Ки/км2 или среднегодовой эффективной дозой более 5 мЗв). Более половины пациентов (45 человек) проживали в населенных пунктах, относящихся к «зоне проживания с правом на отселение» (территория с плотностью загрязнения по 137Cs – 5-15 Ки/км2 , или среднегодовой эффективной дозой, превышающей 1 мЗв) и 18 человек проживали в населенных пунктах, относящихся к «зоне проживания с льготным социально-экономическим статусом» (территория с плотностью загрязнения по 137Cs – 1-5 Ки/км2 или среднегодовой эффективной дозой менее 1 мЗв). Климато-географические условия проживания населения были одинаковыми во всех обследованных группах. Средний возраст жителей на период обследования составил 52 ±– 68) лет (таблица 1).
Предварительный анализ цитогенетических данных не выявил статистически значимых различий между группами, проживающими в зонах с разным социально-экономическим статусом. Поэтому все обследованные жители были объединены в одну группу. В группе жителей Брянской области общая частота хромосомных аберраций составила 1,43 на 100 клеток. Значение этого показателя в 2 раза превышает аналогичный показатель в контрольной группе. Ионизирующее излучение индуцирует, в основном, аберрации хромосомного типа, в первую очередь дицентрики и центрические кольца, которые являются признанными маркерами радиационного воздействия. Частота дицентриков и центрических колец в обследованной группе составила 0,1 на 100 клеток и превысила в 5 раз аналогичный показатель в контрольной группе. Следует также отметить, что уровень хроматидных аберраций в обследованной группе в 2 раза выше по сравнению с контрольным значением.
Полученные данные хорошо согласуются с результатами других авторов, проводивших цитогенетическое обследование, как взрослых, так и детей, проживающих в Брянской и Калужской областях на загрязненных радионуклидами территориях (Salomaa et al., 1992; Хандогина и соавт., 1995; Севанькаев и соавт., 2005).
Выявленный в отдаленном периоде после аварии на Чернобыльской АЭС повышенный уровень дицентриков и центрических колец в группе людей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, свидетельствует не только о факте облучения, но и о продолжающемся радиационном воздействии на организм человека.
Таблица 1.
Результаты цитогенетического обследования жителей Брянской области (классический метод).
Группы | Число обследо-ванных | Число клеток | Частота хромосомных аберраций на 100 кл ± m | |||
Все хромосом-ные аберрации | Дицент-рики + центрические кольца | Ацентри-ческие парные фрагменты | Хроматид-ные аберрации | |||
Жители | 80 | 21027 | 1,43±0,08* | 0,10±0,02* | 0,36±0,04 | 0,93±0,07* |
Контрольная группа | 114 | 51430 | 0,66±0,04 | 0,02±0,01 | 0,23±0,02 | 0,41±0,03 |
*– статистически значимые различия с контрольной группой (р<0,05, t - критерий Стьюдента).
В дальнейшем был проведен сравнительный анализ заболеваемости новообразованиями репродуктивных органов у женщин, проживающих в Брянской области, с радиоактивно-загрязненными юго-западными районами Брянской области и контрольной «чистой» Смоленской областью до аварии на ЧАЭС и в послеаварийном периоде (рис.2).
Рисунок 2. Заболеваемость населения Брянской и Смоленской областей злокачественными новообразованиями репродуктивной системы до аварии на ЧАЭС и в послеаварийном периоде (число случаев на 1000 человек).
При проведении анализа заболеваемости населения Брянской области выявлено увеличение числа злокачественных новообразований репродуктивной системы в юго-западных районах Брянской области как, в раннем - 38,5 (число случаев на 1000 человек), так и в отдаленном послеаварийном периоде времени -49,2 (число случаев на 1000 человек) по сравнению с «чистыми» территориями Брянской области (22,4 и 25,2 случаев на 1000 человек соответственно) и Смоленской областей (20,7 и 38,8 случаев на 1000 человек соответственно). Различия в группах были статистически значимыми. Рост онкологической заболеваемости в юго-западных районах обусловлен высоким уровнем облучения населения (что подтверждается проведенными цитогенетическими тестами) в результате аварии на ЧАЭС и выпадением большого количества радиоактивных осадков на этой территории, в частности цезия - 137, который является основным дозообразующим элементом. Период распада цезия -137 составляет более 37,5 лет.
Был проведен анализ заболеваемости доброкачественными новообразованиями репродуктивной системы у женщин, проживающих в радиоактивно-загрязненных юго-западных районах Брянской области по сравнению с «чистыми» районами Брянской и Смоленской областей (рис.3.)
Рисунок 3. Заболеваемость населения Брянской и Смоленской областей доброкачественными новообразованиями репродуктивной системы до аварии на ЧАЭС и в послеаварийном периоде (число случаев на 1000 человек).
Выявлен рост числа доброкачественных новообразований репродуктивной системы у женщин, проживающих в юго-западных районах Брянской области после аварии в раннем периоде - 46,9 (случаев на 1000 человек) и в отдаленном периоде времени - 53,9 (случая на 1000 человек). В «чистых» районах Брянской (44,2 и 48,7 случаев на 1000 человек соответственно) и Смоленской областей (42,6 и 46,5 случаев на 1000 человек соответственно) показатели заболеваемости были ниже. Различия в группах являются статистически значимыми. Увеличение количества доброкачественных новообразований, в том числе предраковых, у женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях может быть связано с высоким уровнем облучения (по цитогенетическим тестам). Это подтверждается полученными сведениями из известных источников (, , 1996; , 2001; , 2009) об увеличении числа предраковых и онкологических заболеваний населения в отдаленном периоде времени.
Сравнительный анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями репродуктивной системы в разных населенных пунктах юго-западных районов Брянской области до аварии на ЧАЭС и в отдаленном периоде выявил разные показатели (рис.4).
Рисунок 4. Заболеваемость населения юго-западных районов Брянской области злокачественными новообразованиями до аварии на ЧАЭС и в послеаварийном периоде ( число случаев на 1000 человек).
Установлено, что наибольшее количество новообразований злокачественной природы в раннем и отдаленном послеаварийном периоде было выявлено в Клинцовском (32,3 и 46,7 случаев на 1000 человек соответственно), Злынковском (38,9 и 45,6 случаев на 1000 человек соответственно) и Новозыбковском (31,3 и 38,2 случаев на 1000 человек соответственно) районах. Это может быть связано с уровнем плотности загрязнения 137Cs. В зависимости от этого (, 1987; Я 1988; , 2001) радиоактивно-загрязненные территории Брянской области разделяются на зоны загрязнения 137Cs: территория с плотностью загрязнения более 15 Ки/км2 или среднегодовой эффективной дозой более 5 мЗв, территория с плотностью загрязнения по 137Cs – 5-15 Ки/км2 , или среднегодовой эффективной дозой, превышающей 1 мЗв, территория с плотностью загрязнения по 137Cs – 1-5 Ки/км2 или среднегодовой эффективной дозой менее 1 мЗв.
Анализ заболеваемости доброкачественными новообразованиями репродуктивной системы в разных населенных пунктах юго-западных районов Брянской области до аварии на ЧАЭС и в послеаварийном периоде выявил следующие изменения (рис.5).
Рисунок 5. Заболеваемость населения юго-западных районов Брянской области доброкачественными новообразованиями до аварии на ЧАЭС и в послеаварийном периоде (число случаев на 1000 человек).
Выявлено увеличение числа доброкачественных заболеваний репродуктивной системы в послеаварийном периоде у женщин, проживающих в Новозыбковском (54,6 случаев на 1000 человек), в Гордеевском (54,5 случая на 1000 человек), Клинцовском (53,0 случая на 1000 человек) районах Брянской области. Это может быть связано с миграцией населения, подтверждаемого данными (, , 2001; , , ; 2001).
Таким образом, проведенный анализ показал общую тенденцию к увеличению числа доброкачественных и злокачественных новообразований в юго-западных районах Брянской области по сравнению с «чистыми» территориями России (Брянская область, Смоленская область).
Подробно была изучена заболеваемость в группах больных, обследованных в отдаленном послеаварийном периоде. По результатам проведенного скрининга из 6280 проживавших в Брянской области у 1%) женщин были выявлены различные изменения молочной железы и органов малого таза. Дальнейшее обследование больных проводилось в условиях специализированных кабинетов с целью уточнения патологии репродуктивной системы и, при необходимости, проведения лечения. Проведенное обследование женщин в условиях диагностического центра выявило в 1%) заболевания репродуктивной системы доброкачественной, а в %) - злокачественной природы. Из них у %) - были выявлены гинекологические заболевания доброкачественной природы, в %) - изменения в молочных железах доброкачественной природы и в %) - сочетанная патология молочной железы с гинекологическими заболеваниями доброкачественной природы. Рак молочной железы диагностирован у 182(10,3%) человек. Гинекологические заболевания злокачественной природы – у %) женщин. Сочетание рака молочной железы с гинекологическими новообразованиями злокачественной природы - у 16(0,9 %) женщин. Полученные результаты сравнивали с данными контрольной группы.
Из числа всех обследованных особый интерес представляла 1 группа больных из 3%) женщин, постоянно проживающих в Брянской области. Распределение по возрасту в группе было следующим: 20-30 лет 203(3,2%) , 31-40 лет - 527(8,4%), 41-50 лет –1035(16,5%), 51-60 лет –,3%), 61-70 лет – 415(6,6 %) человек.
Отдельно была проанализирована 5-я группа больных -224(3,5%) женщины в возрасте от 31 до 40 лет, постоянно проживающие на радиоактивно-загрязненных территориях юго-западных районов Брянской области (с высоким уровнем облучения по цитогенетическому тесту: частота маркеров радиационного воздействия – дицентриков и центрических колец превысила в 5 раз контрольные значения). При обследовании женщин были выявлены значительные изменения в различных органах репродуктивной системы по сравнению с контрольной группой из Смоленской области в возрасте от 31 до 40 лет (рис.6).
Рисунок 6. Результаты обследования женщин в возрасте 31 до 40 лет,
из юго-западных районов Брянской области.
Были выявлены заболевания злокачественной природы у%) (рак щитовидной железы в,6%), рак молочной железы у 23(10,2 %) рак шейки матки у 18 (8%), рак яичников у 5 (2,2%)) больных, что в 2-5 раза больше, чем в контрольной группе (рак молочной железы у 4,5%, рак шейки матки у 3,5%, рак щитовидной железы у 2,3%, рак яичников у 0,1%). Доброкачественные изменения выявлены в %) (ДЗМЖ в 85(38%), ДГЗ в%)) случаях, что в 1,5 раза меньше чем, в контрольной группе (ДЗМЖ в 56,2%, ДГЗ в 33,4 %). Кроме того, у ,5%) больных из 5-ой группы было выявлено бесплодие, что в 6 раз превышает аналогичный показатель контрольной группы Смоленская область - 5(6,6%). Полученные данные позволили сделать вывод о влиянии высокого уровня облучения в пубертатном периоде (10-14 лет) у женщин, может влиять на развитие патологии репродуктивной системы в отдаленном периоде времени.
Были проанализированы результаты сравнительного анализа заболеваемости репродуктивной системы женщин в отдаленном поставарийном периоде из 1 группы (постоянно проживающих на территории Брянской области), по сравнению с контрольной из Смоленской области, и с юго-западными районами Брянской области.
Анализ заболеваемости молочных желез у женщин, проживающих в Брянской области по сравнению с контрольной Смоленской областью, выявил изменения доброкачественной и злокачественной природы молочной железы (рис.7).
Рисунок 7. Сравнительная характеристика заболеваний молочной железы женщин из Брянской области в сравнении с контрольной группой (Смоленской области) и с юго-западными районами Брянской области.
В группе больных из юго-западных районов Брянской области наблюдалось увеличение числа предраковых заболеваний: фибросклероз у 31,5% (это больше, чем в Брянской области на 15,5% (16%) и больше, чем в контрольной группе на 13,5% (18%)), внутрипротоковый папилломатоз – у 8,9% (больше, чем в Брянской области на 2,9% (6%), и больше, чем в Смоленской области на 2,6% (6,3%). Рак молочной железы в этой группе больных был выявлен в 10%, что на 4,6% выше, чем в Брянской области и в группе сравнения на 5,9 %. Это свидетельствует о росте предраковых и онкологических заболеваний в юго-западных районах Брянской области по сравнению с «чистыми» районами Смоленской и Брянской областей.
Рисунок 8. Сравнительная характеристика гинекологических заболеваний женщин из Брянской области в сравнении с контрольной группой (Смоленской области) и с юго-западными районами Брянской области.
Сравнительный анализ доброкачественных и злокачественных заболеваний репродуктивных органов у женщин юго-западных районов Брянской области (рис.8) в сравнении с «чистыми» районами Брянской области и контрольной группой из Смоленской области показал превышение частоты предраковых заболеваний в юго-западных районах на 10,6% в Брянской области и на 8.3% в Смоленской области, а онкологических заболеваний на 7,5% больше чем в Смоленской области и на 6,2% больше чем в Брянской области. Полученные данные свидетельствуют о росте предраковых и онкологических заболеваний репродуктивной системы в юго-западных районах Брянской области в сравнении с «чистыми» районами Брянской и Смоленской областей.
Сравнительный анализ сочетанной доброкачественной патологии молочной железы с доброкачественными гинекологическими заболеваниями показал преобладание патологии в Брянской области в сравнении с контрольной группой из Смоленской области на 5,3% .
Для поиска оптимальных методов исследования молочных желез женщин проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях, был проведен сравнительный анализ эффективности различных диагностических технологий включающих: маммографию (аналоговую и цифровую) и ультразвуковое исследование с различными опциями (цветовое допплеровское картирование, эластографией протоковой эхографии). Чувствительность МГ и УЗИ напрямую зависела от плотности структуры ткани молочной железы. При маммографии (аналоговой и цифровой) в 90% выявлялись образования на фоне жировой инволюции, то при УЗИ в 86% - образования были выявлены на фоне развитой железистой ткани (рис.9).
Рисунок 9. Оценка эффективности диагностических технологий (чувствительность, специфичность, точность)
Проведенный анализ показал эффективность комплексного обследования в диагностике заболеваний молочной железы. Это возможно при замене рентгеновской маммографии на цифровую рентгеновскую маммографию и широким использованием ультразвукового исследования с дополнительными опциями (цветовое допплеровское картирование, эластография, протоковая эхография). Для уточняющей диагностики заболеваний молочной железы помимо традиционных методов использовались инвазивные методы. Была оценена эффективность различных методов интервенционной радиологии. Использовались различные варианты биопсий для получения клеточного и тканевого материала (рис.10).
Рисунок 10. Оценка эффективности интервенционных методов при диагностике заболеваний молочной железы
Информативность полученного материала была выше при аспирационной биопсии под контролем ультразвукового сканера с использованием системы «пистолет-игла» и аспирационная биопсия под контролем цифровой установки с использованием системы «пистолет-игла». Это объясняется более рациональной методологией проведения исследования, особенностями ее технического сопровождения и получением материала для цитологического, гистологического исследования в отличие от других инвазивных технологий.
Учитывая эффективность проводимых мероприятий по выявлению ранних форм онкологических заболеваний репродуктивной системы на примере онкологической заболеваемости молочной железы показано изменение стадий заболевания в сторону выявления ранних форм в отдаленном послеаварийном периоде по сравнению с ранним поставарийным периодом.
Распределение онкологических больных по стадиям заболевания показало, что в Брянской области больше больных с I и II стадий заболевания по сравнению с контрольной Смоленской областью, где преобладали III и IV стадии заболевания (рис.11)
Рисунок 11.Распределение больных РМЖ стадиям в отдаленном после аварийном периоде в Брянской и Смоленской областях (число случаев на 1000 человек)
При ретроспективном анализе заболеваемости раком молочной железы (рис.12) было выявлено, что в раннем поставарийном периоде при анализе стадий заболевания в Брянской области преобладали больные с запущенными стадиями - III и IV.
Рисунок 12. Распределение больных РМЖ по стадиям
в раннем поставарийном периоде (число случаев на 1000 человек).
Таким образом, проведенный сравнительный анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы в раннем и отдаленном поставарийном периоде показал увеличение числа запущенных случаев рака молочной железы по сравнению с контрольной группой, а в отдаленном периоде – увеличение числа ранних форм заболевания в Брянской области, что свидетельствует о активной профилактической работе и проведении диспансеризации населения.
По литературным данным отмечалось изменение в костной системы по типу развития остеопении и остеопороза у лиц, находящихся в сфере ионизирующего излучения. Нами проведено исследование женщин репродуктивного и переменопаузального возраста, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях.
Анализ полученных результатов показал в таблице 2.
Таблица 2.
Результаты остеоденситометрии
Показатели | Брянская область | Смоленская область | ||||
Возраст в годах | Возраст в годах | |||||
30-39 | 40-49 | 50-59 | 30-39 | 40-49 | 50-59 | |
Норма (%) (Т от – 1,1 до +1,0) | 75,0 | 45,0 | 48,0 | 85,0 | 77,0 | 73,0 |
Остеопения (%) (Т от -1,1 до -3,5) | 12,5 | 42,1 | 38.0 | - | 9.3 | 9,6 |
Остеопороз (%) (Т от -2,5 до -3,5) | - | 12,5 | 12,0 | - | 1,5 | 7,4 |
Выраженный (%) остеопороз (Т от 3,8) | - | 0,4 | 2,0 | - | 0.2 | 0,4 |
Выше нормы % (Т более+1,0) | 12,5 | - | - | 15.0 | 12 | 9,6 |
Как видно из этой таблицы в Брянской области у женщин в возрастной группе 41-50 лет в 42% случаев была выявлена остеопения, в 12,5% - остеопороз. Это больше, чем в контрольной группе из Смоленской области (9,3% - остеопения, 1,5% - остеопороз). Полученные результаты определили необходимость включения остеоденситометрии в алгоритм обследования данного контингента женщин не только для раннего распознавания заболевания, но и с целью последующего мониторинга.
При разработке оптимизированной диагностической системы обследования женщин с патологией репродуктивной системы, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях, была использована существующая модель (, 2000; , 2011), состоящая из двух этапов: скрининг и уточняющая диагностика (Таблица 3).
Таблица 3.
Стандартная модель обследования женщин с патологией репродуктивной системы.
СКРИНИНГ | УТОЧНЯЮЩАЯ ДИАГНОСТИКА |
Обследование молочных желез: Без жалоб 1. 20-40 лет - самообследование -электрофизиологические методы исследования, ультразвуковое исследование. 2.В 40 лет и старше - базисная маммография и далее скрининг через 2 года С жалобами Независимо от возраста – маммография Гинекологическое обследование: Осмотр гинеколога, взятие мазка для цитологического исследования, онкомаркеры : СА 12.5, 15, | Обследование молочных желез: Диагностическое обследование с использованием клинических, инвазивных и неинвазивных рентгенологических, ультразвуковых, патоморфологических методик. Гинекологическое обследование: Ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием. |
Усовершенствованная нами система обследования женщин с заболеваниями репродуктивной системы, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях, строилась на определении уровня облучения по цитогенетическому тесту и широком использовании низко дозовых радиологических и не радиологических диагностических технологий при обследовании молочных желез и органов малого таза. Оценка каждой диагностической технологии осуществлялась на основании чувствительности, специфичности и точности метода, что позволило разработать радиционно-безопасный алгоритм обследования (Схема 1).
Схема 1. Оптимизированная система обследования женщин с патологией репродуктивной системы, проживающих на радиационно-загрязненных территориях.
Оптимизированная диагностическая система (схема 1) позволила проводить обследование женщин с патологией органов репродуктивной системы, проживающих на радиоактивно–загрязненных территориях в радиационно-безопасном режиме без потери качества диагностики. Лучевая нагрузка при обследовании женщин снизилась в 2 раза в связи с внедрением ультразвуковых технологий (при обследовании женщин до 40 лет) с опциями эластографии, протоковой эхографии (при диагностике внутрипротоковых заболеваний молочной железы), использовании цифровой рентгеновской маммографии (при диагностике заболеваний молочной железы у женщин старше 40 лет), позволяющей сократить количество снимков. Для подтверждения диагноза целесообразна методика аспирационной биопсии под контролем ультразвукового сканера системой «пистолет-игла», обладающей высокой чувствительностью и точностью и позволяющей получать материал для цитологического и гистологического исследования.
Таким образом, проведенное исследование позволило изучить состояние здоровья женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях и разработать оптимизированную систему обследования.
ВЫВОДЫ
1.У женщин, проживающих в юго-западных районах Брянской области, выявлен высокий уровень облучения по результатам цитогенетического теста (частота маркеров радиационного воздействия – дицентриков и центрических колец превысило в 5 раз контрольные значения).
2. После аварии на ЧАЭС в юго-западных районах Брянской области выявлено статистически значимое увеличение частоты предраковых и онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин, проживающих в юго-западных районах Брянской области в отдаленном периоде времени.
3.Установлено, что внедрение цифровых (радиологических) и ультразвуковых (бездозовых) технологий в организацию диагностического процесса повышает качество диагностики на 15% и позволяет снизить дозовую нагрузку в 2 раза.
4.У женщин репродуктивного возраста с нормальным уровнем гормонов крови, проживающих на радиоактивно - загрязненных территориях, выявлен выраженный остеопороз и остеопения, превышающие показатели в контрольной группе в 4 раза.
5.Разработанный диагностический алгоритм обследования женщин с заболеваниями репродуктивной системы с использованием низкодозовых и бездозовых технологий, позволил обеспечить раннее распознавание и своевременное адекватное лечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Алгоритм обследования женщин с патологией репродуктивной системы, находящихся в сфере ионизирующего излучения, должен обязательно включать: цитогенетическое исследование, цифровую рентгеновскую маммографию, ультразвуковое исследование с опциями (эластографии, ЦДК, протоковой эхографии, 3D), инвазивные методики, остеоденситометрию.
2.При обследовании женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях с высоким уровнем облучения по цитогенетическому тесту, в первую очередь, необходимо использовать бездозовые методы исследования: ультразвуковое исследование с опциями ЦДК, эластографии, протоковой эхографии.
3.При обследовании женщин в возрасте до 40 лет, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях, с целью диагностики заболеваний репродуктивной системы необходимо использовать ультразвуковое исследование с опциями: эластографии, ЦДК, протоковой эхографии, 3D.
4.При скрининге и уточняющей диагностике заболеваний молочных желез у женщин старше 40 лет, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях и имеющих высокий уровень облучения, необходимо выполнять цифровую рентгеновскую маммографию.
5.С целью уточнения характера изменений или природы образования в молочной железе у женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях с высоким уровнем облучения, целесообразно использовать методику аспирационной биопсии молочной железы под контролем ультразвукового сканера с использованием системы «пистолет-игла».
6. У женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях с высоким уровнем облучения, при наличии образования в молочной железе размерами менее 8 мм в диаметре, подозрительным в отношении рака, с целью дифференциальной диагностики необходимо использовать методику аспирационной биопсии под контролем цифровой стереотаксической установки с использованием системы «пистолет-игла».
7.Перед проведением остеоденситометрии женщинам старше 40 лет, проживающим в зоне радиоактивного загрязнения, для достоверности исследования необходимо определить гормональный профиль (анализ крови на гормоны) и уровень содержание кальция в крови.
8.Для выбора алгоритма обследования женщин с патологией репродуктивной системы, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях или лиц работающих в сфере ионизирующего излучения, необходимо, проведение цитогенетического теста для определения уровня облучения.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1 , , Прокопенко модель обследования женщин проживающих в экологически неблагоприятных условиях//Материалы пленума РАР.- Москва, 2002.- С.78-80.
2 , , Прокопенко унифицированного протокола комплексной диагностики, лечения и профилактики заболеваний молочной железы женского населения наиболее загрязненных радионуклидами территорий России// Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии».- Москва, 2003.- С.302-310.
3 , , Шерстнева модель системы обследования женщин, проживающих в условиях радиационного загрязнения//Пособие для врачей.- Москва, 200с.
4 , , Прокопенко инвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы// Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии». Москва, 2003.- С. 157-163.
5 , , и др. Гиперпролактинемия и состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста//Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии». Москва, 2003.- С.269-271.
6 , , Евсеева молочных желез у женщин с гиперпролактинемией различного генеза и нормопролактинемической галактореей//Материалы международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». Москва, 2004.- С.53.
7 , , Прокопенко инвазивные технологии в ранней диагностике и лечении непальпируемых образований в молочной железе.//Материалы конференции, посвященной 80-летию Российского научного центра рентгенорадиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (). Москва, 2004.- С.274-276.
8 , Меских и сонографическая семиотика доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы (под редакцией , )//Гл. в кн. Клиническая маммология. - М: Стром, 2005.- С.97-138.
9 , , Меских достижения в инвазивной диагностике и лечении заболеваний молочной железы (под редакцией , )// Гл. в кн. Клиническая маммология.- М: Стром, 2005.- С.139-143.
10 , , Евсеева при нормо - и гиперпролактинемии: состояние молочных желез // Материалы VII Конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». Москва, 2005.- С.15.
11 , , Евсеева молочных желез у женщин с галактореей при нормо и гиперпролактинемии//Материалы II Южно-Российского Форума акушеров-гинекологов «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин». Ростов на Дону, 2005.- С.153-154.
12 , , Андреева пролактина в маммогенезе и канцерогенезе молочной железы//Акушерство и гинекология. -2005.- № 3.- С.13-16.
13 , , Андреева пролактина в формировании фиброзно-кистозной мастопатии. Пролактин и нормопролактинемическая галакторея//Акушерство и гинекология. -2005.- № 2.- С.13-15.
14 , , Меских и возможности совершенствования ранней диагностики рака молочной железы//Вестник Московского онкологического общества.-2006.- №11.-С.4-5.
15 , , Меских состояния женского здоровья на радиационно загрязненных территориях//Альманах клинической медицины.-2006.- №10.- С.103-109.
16 , , Снигирева лучевой диагностики в оценке состояния здоровья женщин из радиационно-загрязненных территорий//Альманах клинической медицины.- 2006.-№10.-С.110-115.
17 , , Снигирева лучевой диагностики в оценке состояния здоровья женщин из радиационно-загрязненных территорий//Материалы научно – практической регионарной конференции «20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС. Медицинские последствия». Москва, 2006.-С.5
18 , , Меских состояния женского здоровья у проживающих на радиационно-загрязненных территориях//Материалы научно – практической регионарной конференции «20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС. Медицинские последствия». Москва, 2006.-С.7
19 , Меских доброкачественных заболеваний молочной железы//Опухоли женской репродуктивной системы.- 2007.-№4.-С.45-47.
20 , , Мазо ультразвукового метода исследования при дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы//Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.// Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2007.-№4.-С.198.
21 , , Мазо аспирационной биопсии с использованием приставки «Маммотом НН» под ультразвуковым контролем// Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2007.-№4.-С.296.
22 , Меских эффективности препарата индинол при лечении различных форм мастопатии//Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии». Москва, 2007.- С.149-152.
23 , , Селиверстов применения информационных технологий для улучшения визуализации изображений молочной железы//Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии». - Москва, 2007.-С.152-155.
24 , , Бурдина патогенетическая коррекция доброкачественных заболеваний молочной железы//Опухоли женской репродуктивной системы.-2008.-№2.-С.48-54.
25 , Меских эффективности фитотерапии мастодиноном и гелариумом у больных с диффузными формами мастопатий//Опухоли женской репродуктивной системы.-2008.-№4.- С.46-47.
26 , , Балынина радиологических и молекулярно-биологических технологий при сецернирующей молочной железе// Материалы VII съезда онкологов России. - Москва, 2009.-С.226.
27 , , Дикке дисфункции нейроэндокринной системы организма женщины в формировании патологии молочных желез на фоне миомы матки//Уральский медицинский журнал.-2009.-№7.-С.109-111.
28 , , Шерстнева и цитогенетические технологии в оценке состояния молочной железы у женщин, проживающих в экологически неблагоприятных районах//Вестник Российской Ассоциации радиологов.-2009.-№1.-С.51-53.
29 , , Уланова детектирования рака молочной железы//Вестник Российской Ассоциации радиологов.-2009.-№1.-С.54-55.
30 , Меских эффективности фитотерапии мастодиноном и гелариумом у больных с диффузными формами мастопатий//Уральский медицинский журнал.- 2009.-№3.-С.85-87.
31 , , Боженко мРНК маммаглобина в периферической крови как диагностический маркер рака молочной//Материалы научно-практической конференции с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник».- Тверь, 2009.-С.295.
32 , Меских Мастодинона при различных формах мастопатии// Опухоли женской репродуктивной системы.- 2010.-№3-4.-С.27-34.
33 , Меских фитотерапии при различных формах мастопатии (обзорная статья)//Проблемы репродукции.-2011.- №2.-С.18-24.
34 , , Рожкова направления патогенетической терапии мастопатии//Лечащий врач.-2011.-№3.-С.33-37.
35 , Меских и молекулярно-биологическая диагностика заболеваний женщин из радиационно-загрязненных территорий//Вестник Российской Ассоциации радиологов, 2011.-№4.-С.206-208.
36 , Меских технологии в современной маммологической клинике//Вестник Российской Ассоциации радиологов.-2011.-№4.-С.212-214.
37 , Рожкова прожестожеля при диффузных формах мастопатии//Опухоли женской репродуктивной системы.- 2012.-№1.-С.45-50.
38 , , Белле технологии в цифровой маммологической клинике// Медицинская визуализация.-2012.-№1.-С.68-75.
39 , , Меских средства, рентгеновские и ультразвуковые аппараты, приемники изображения, режимы экспонирования, радиационная безопасность, информационные технологии (под редакцией , ) //Гл. в кн. Маммология.- М: ГЭОТАР – Медия, 2009.-С.202-218.
40 , , и др. Методы лечения диффузных доброкачественных заболеваний молочной железы (под редакцией , ) //Гл. в кн. «Маммология» М: ГЭОТАР-Медия, 2009.-С.319-324.
41 , , и др. Атлас медицинских изображений молочной железы (под редакцией )//М: Интелмедтехника, 201с.
42 , , и др. Электроимпедансная компьютерная маммография в скрининге рака молочной железы// М: Триада-Х, 2010, 109с.
43 , , . Рентгено-сонографические изображения молочной железы при заболеваниях различной природы. Тестовый учебник (под редакцией , )// М: Интелмедтехника, 2012, 100с.
44 , , Меских на изобретение № 000 «Способ исследования состояния постоперационной зоны после комбинированного лечения рака молочной железы» Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.12.10. Действителен до 02.11.2029
45 , , Мазо технологии в диагностике и лечении диффузных доброкачественных заболеваний молочной железы (под редакцией , )// М: СИМК, 2012.-124с.
46 , , Селиверстов Маммологическая клиника, современные технологии (под редакцией И)// М: СИМК, 2012.-167с.
Условные обозначения:
РФ - Российская Федерация
БО - Брянская область
СО – Смоленская область
ЮЗР БО –юго-западные районы Брянской области
м/ж - молочная железа
м/ж+гин - молочная железа+гинекология
ФА - фиброаденома
ФСК - фибросклероз
ВПП – внутрипротоковая папиллома
ЭШМ - эрозия шейки матки
ММ – миома матки
АМ - аденомиоз
ГЭ – гиперплазия эндометрия
РШМ – рак шейки матки
РТМ – рак тела матки
РЯ – рак яичников
РМЖ - рак молочной железы
ДЗМЖ-доброкачественные заболевания молочной железы
ДГЗ - доброкачественные гинекологические заболевания
МТР - магнито - резонансная томография
МГ-маммография
МГА-маммография аналоговая
МГЦ - маммография цифровая
УЗИ - льтразвуковое исследование
ЭГ - эластография
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
ЧТАБ - чрезкожная тонкоигольная биопсия
ТАБ +УЗ - тонкоигольная биопсия под ультразвуковым наведением
АБ +УЗ (СПИ) – аспирационная биопсия под ультразвуковым наведением системой «пистолет-игла»
АБ+АУ (СПИ) – аспирационная биопсия под контролем аналоговой (рентгеновской) стереотаксической установки системой «пистолет-игла»
АБ + ЦУ (СПИ) - аспирационная биопсия под контролем цифровой стереотаксической установки системой «пистолет-игла»
ОДМ-остеоденситометрия.
