Терапия гипохлоритом натрия вызвала положительную клинико-лабораторную динамику у 86% больных вирусными гепатитами В и С.
В процессе курсового лечения гипохлоритом натрия и особенно после его окончания у больных хроническими вирусными гепатитами В и С улучшилось субъективное состояние за счет уменьшения болей в правом подреберье, побледнения кожных покровов и склер, нормализации сна и аппетита.
После курсового лечения гипохлоритом натрия у больных хроническими вирусными гепатитами происходит значительное достоверное уменьшение уровня как первичных, так и конечных продуктов ПОЛ. МДА снижается на 42,9% (р<0,05), ДК – на 43% (р<0,05). Одновременно с этим наблюдается выраженная стимуляция активности антиоксидантной системы печени. Уровни Кат, СОД и ГП достоверно повышаются соответственно на 31,8% (р<0,05), 84% (р<0,05) и 69,3% (р<0,05).
После курса терапии гипохлоритом натрия у больных хроническими вирусными гепатитами отмечается уменьшение цитолиза. У них наблюдается значительное снижение активности АЛТ на 54,4%, (р<0,05) и нормализация АСТ (0,23 мккат/л) при ее снижении на 51,3% (р<0,05). Снижение более чем в два раза уровня аланин-аминотрансферазы очень показательно у больных вирусными гепатитами, поскольку АЛТ является основным мониторируемым показателем цитолиза и эффективности проводимого лечения, который исследуется во всех общеклинических лабораториях. Показатели остальных печеночно-специфических ферментов также достоверно уменьшаются. СУ и СГ значительно снижаются соответственно на 92,2% и 94,1% (р<0,05). Согласно полученным данным, наблюдается устойчивая тенденция к их нормализации. СДГ и ТДГ снижаются на 41% и 43% соответственно (р<0,05). Происходит также нормализация НАГ (9,24 нмоль/мл/мин) при снижении ее на 42% (р<0,05).
После терапии гипохлоритом натрия у больных хроническими вирусными гепатитами отмечено уменьшение проявлений мезенхимально-воспалительного синдрома, сопровождающимся достоверным снижением осадочных проб. Происходит почти полная нормализация уровня церулоплазмина (34,63 мг%) при уменьшении его на 21,9% (р<0,05) и снижение уровня тимоловой пробы на 50,2% (р<0,05).
После курса терапии гипохлоритом натрия у больных хроническими вирусными гепатитами отмечается значительное улучшение пигментного обмена за счет достоверного снижения уровня общего билирубина на 32,8% (р<0,05).
Следовательно, у больных хроническими вирусными гепатитами В и С применение терапии гипохлоритом натрия приводит к значительному снижению уровня как первичных, так и конечных продуктов ПОЛ, восстановлению системы АОЗ, уменьшению проявлений цитолитического, мезенхимально-воспалительного синдромов и пигментного обмена, уменьшению жалоб и улучшению субъективного состояния больных.
В группе сравнения нами была рассмотрена эффективность лечения больных вирусными гепатитами «традиционной» базисной терапией с помощью гепатопротекторов. Нами были исследованы 22 больных – 10 мужчин и 12 женщин. Из них у 9 пациентов был выявлен хронический вирусный гепатит В, у 13 больных – хронический вирусный гепатит С. Диагноз у всех пациентов был подтвержден положительными результатами полимеразной цепной реакции и высокими титрами специфических антител. Средний возраст пациентов составил 38,2+3,5 года, средняя длительность заболевания составляла 2,4+1,1 года. Пациенты с вирусными гепатитами, проходившие лечение гепатопротекторами, по сравнению с больными вирусными гепатитами, проходивших лечение гипохлоритом натрия, достоверно не различались по полу, возрасту, длительности и активности заболевания. Продолжительность лечения гепатопротекторами составляла от 1 до 3 месяцев.
Исходно до начала лечения гепатопротекторами у больных отмечалась выраженная активация ПОЛ с накоплением как первичных, так и конечных продуктов пероксидации. Отмечалось компенсаторное увеличение активности ГП, направленное на усиление инактивации сложных гидроперекисей. Наряду с этим наблюдалась депрессия остальных ферментов АОЗ – Кат и СОД, активность которых была снижена по сравнению с нормальными значениями.
У больных вирусными гепатитами, проходивших лечение гепатопротекторами, исходно обнаруживался выраженный синдром цитолиза, проявлявшийся в значительном повышении активности уровня трансаминаз и печеночно-специфических ферментов, отмечались существенные проявления мезенхимально-воспалительного синдрома, выражавшиеся в росте уровня церулоплазмина и тимоловой пробы, обнаруживались выраженные нарушения пигментного обмена, проявлявшиеся в значительном повышении уровня общего билирубина.
Применение гепатопротекторов вызвало положительную клинико-лабораторную динамику у 73,2% больных в группе. Улучшение субъективного состояния больных вирусными гепатитами после курса лечения гепатопротекторами было незначительным. Динамика лабораторных данных больных вирусными гепатитами из группы сравнения до и после курса лечения гепатопротекторами представлена в сводной таблице 4. Данные представлены в виде М+m, где М – средняя арифметическая, а m – стандартная ошибка.
После курсового применения гепатопротекторов у больных хроническими вирусными гепатитами отмечается небольшое уменьшение синдрома пероксидации за счет первичных продуктов ПОЛ, активность ферментов АОЗ при этом достоверно не изменяется.
У больных вирусными гепатитами под влиянием курсового применения гепатопротекторов уменьшается выраженность синдрома цитолиза, что проявляется в умеренном достоверном снижении активности АЛТ, СУ, СГ и СДГ.
После курса лечения гепатопротекторами у больных хроническими вирусными гепатитами отмечено уменьшение выраженности мезенхимально-воспалительного синдрома за счет достоверного снижения активности тимоловой пробы и недостоверного снижения уровня церулоплазмина.
У больных вирусными гепатитами применение гепатопротекторов не приводит к достоверному улучшению показателей пигментного обмена, так как не наблюдается достоверного снижения уровня общего билирубина.
При сравнении результатов лабораторных данных группы пациентов с вирусными гепатитами, которым проводилось «традиционное» базисное лечение гепатопротекторами, с группой больных вирусными гепатитами, прошедших лечение гипохлоритом натрия, видно, что применение базисной терапии гепатопротекторами менее эффективно, чем использование терапии гипохлоритом натрия. Необходимо отметить, что в группе больных вирусными гепатитами, которым проводилось лечение гепатопротекторами, положительная динамика большинства лабораторных показателей была статистически недостоверной.
3.2. Противовирусный эффект терапии гипохлоритом натрия у больных хроническими вирусными гепатитами В и С
У больных хроническими вирусными гепатитами нами была проведена оценка противовирусной активности монотерапии гипохлоритом натрия. Из данных литературы известно, что гипохлорит натрия обладает вирусостатическим действием в отношении вирусных частиц ряда вирусов в концентрации от 300 до 600 мг/л и вирусэлиминирующим действием в концентрации 600 мг/л и выше (62,63,134,144). Однако о противовирусном эффекте гипохлорита натрия на вирусы гепатита В и С данных в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили. В связи с этим нами проведено исследование по оценке воздействия монотерапии гипохлоритом натрия на частицы вируса гепатита В и С, циркулирующие в крови. Главным показанием для назначения курсовой терапии гипохлоритом натрия с противовирусной целью у больных вирусными гепатитами В и С явилась невозможность проведения им «классической схемы» противовирусной терапии по стандарту в виде сочетания рекомбинантных интерферонов и аналогов нуклеозидов из-за крайне высокой стоимости такого лечения.
В группе из 50 больных хроническими вирусными гепатитами исходно у 10 пациентов был выявлен хронический вирусный гепатит В. Из них у 7 пациентов дельта-агент не обнаружен, у 3 пациентов выявлено сочетание вируса гепатита В с дельта-агентом. У 40 больных в группе исходно выявлен хронический вирусный гепатит С. Из них у 8 пациентов выявлен 1b генотип вируса гепатита С, у 14 пациентов – 2 генотип, у 11 пациентов – 3a генотип, у 7 пациентов обнаружено одновременное наличие двух генотипов вируса гепатита С. Средняя длительность заболевания в группе составила 2,5±0,9 лет.
43 пациента (86% от общего числа больных в группе), согласно лабораторным данным находились в стадии активной репликации вируса, из них 8 больных HBV-инфекцией и 35 больных HCV-инфекцией. У этих больных диагноз был установлен согласно положительным данным ПЦР и высоким титрам специфических антител. При HBV-инфекции у них выявлялось: ДНК HBV ‹‹+››, количество вируса в сыворотке крови 1х105 копий и выше, HBsAg ‹‹+››, HBeAg и анти-HBeAg нередко ‹‹+››, анти-HBcor Ig M ‹‹+›› в высоком титре, суммарный титр антител к HBV свыше 1:1200, коэффициенты позитивности свыше 5,0. При HСV-инфекции у таких больных выявлялось: РНК HСV ‹‹+››, количество вируса в сыворотке крови 1х105 копий и выше, NS3, NS4, NS5 ‹‹+››, анти-HCV Ig M ‹‹+›› в высоком титре, суммарный титр антител к HCV свыше 1:1200, коэффициенты позитивности свыше 5,0. У 7 оставшихся больных (14%) не наблюдалось выраженной активности процесса. Они находились в стадии интеграции вируса, из них 2 больных HBV-инфекцией и 5 больных HCV-инфекцией. У них в сыворотке крови, согласно данным ПЦР, выявлялись ДНК HBV либо РНК HСV, однако количество вируса в сыворотке крови составляло меньше 1х104 копий, и не определялись маркеры репликации по методу ИФА: анти-HBcor Ig M ‹‹–››, анти-HCV Ig M ‹‹–››. Суммарный титр антител к HBV и HСV у этих больных был минимальным и составлял не более 1:400 c коэффициентами позитивности ниже 3,0. У 6 пациентов в группе больных вирусными гепатитами диагноз был подтвержден данными пункционной биопсии печени.
Никому из 50 больных данной группы никогда до лечения гипохлоритом натрия не проводилась специфическая противовирусная терапия, способная оказывать воздействие на вирус гепатита В или вирус гепатита С. Большинству из них – 39 пациентам (78% от общего числа больных в группе) до этого не проводилось даже базисное лечение гепатопротекторами.
Все больные перенесли курсовое лечение гипохлоритом натрия по изложенной методике без осложнений.
Через 1 месяц после окончания курса монотерапии гипохлоритом натрия всем пациентам проводилось повторное исследование всех перечисленных вирусологических маркеров. Нескольким пациентам при отсутствии положительной вирусологической динамики проводился повторный курс монотерапии гипохлоритом натрия и, спустя 1 месяц, еще раз исследовались вирусологические пробы.
Выявлено, что у 4 и 10 пролеченных пациентов с диагнозом: «Хронический вирусный гепатит В (без δ-агента)» в сыворотке крови перестали определяться ДНК HBV и анти-HBcor Ig M (40% от числа больных вирусным гепатитом В). У 12 из 40 пациентов с хронической HСV-инфекцией в сыворотке крови после лечения не были обнаружены РНК HСV и анти-HCV Ig M (30% от числа больных вирусным гепатитом С). Общее же количество «ПЦР-негативных» пациентов в группе больных вирусными гепатитами после курса монотерапии гипохлоритом натрия составило 16 человек (32% от общего числа больных в группе). У всех 16 пациентов было также отмечено снижение в несколько раз суммарного титра антител к вирусам гепатита В и С, и уменьшение коэффициентов позитивности.
Таким образом, у 32% пациентов наблюдался ярко выраженный вирулецидный эффект, связанный с элиминацией вирусных частиц гепатита В и С из крови после курсового применения у них гипохлорита натрия в виде монотерапии.
Еще у 11 человек – 2 пациентов с HBV-инфекцией и 9 пациентов с HCV-инфекцией (22% от общего числа больных в группе), имевших лабораторные признаки репликации вируса гепатита В и вируса гепатита С (количество вируса свыше 1х105 копий, анти-HBcor Ig M ‹‹+››, анти-HCV Ig M ‹‹+››), после курса лечения гипохлоритом натрия количественным методом ПЦР определены минимальные уровни ДНК HBV и РНК HСV (менее 1х103 копий), методом ИФА перестали определяться анти-HBcor Ig M и анти-HCV Ig M. У этих больных также в 2-10 раз уменьшился суммарный титр антител к HBV и HСV со значительным снижением коэффициентов позитивности.
Таким образом, у 22% больных после монотерапии гипохлоритом натрия наблюдался выраженный вирусостатический эффект, связанный с предотвращением репликации вирусных частиц гепатита В и С.
Полученные результаты свидетельствуют о достоверном снижении уровня виремии в сумме у 27 пациентов вирусными гепатитами В и С после курса монотерапии гипохлоритом натрия, что составляет большинство (54%) от общего числа больных в группе.
У оставшихся 23 пациентов (46% от общего числа больных в группе) после курса лечения гипохлоритом натрия не наблюдалось положительной динамики вирусологических маркеров. Необходимо отметить, что у этих больных не было отмечено и отрицательной динамики заболевания, поскольку вирусологические маркеры оставались на одном уровне по сравнению с исходными данными до лечения (диаграмма 1).
Диаграмма 1.
Проведя статистические наблюдения, мы выявили, что у 32% пациентов хроническими вирусными гепатитами, ставших «ПЦР-негативными», у которых произошла элиминация вируса гепатита В и С из крови после окончания курса монотерапии гипохлоритом натрия (подгруппа 1), преобладал молодой и средний возраст (в основном до 40 лет), «стаж» заболевания редко превышал 3 года, преобладало инфицирование вирусом гепатита В без дельта-агента и вирусом гепатита С 2 и 3 генотипов. У 22% пациентов со снижением уровней ДНК HBV и РНК HСV, снижением титров антител и прекращением репликации вируса гепатита В и С после курса монотерапии гипохлоритом натрия (подгруппа 2), не выявлено преобладания той или иной возрастной категории, «стажа» заболевания, а также той или иной формы инфицирования. И, наконец, у 46% больных, у которых после курса лечения гипохлоритом натрия не наблюдалось положительной динамики вирусологических маркеров (подгруппа 3), преобладал пожилой и старческий возраст, «стаж» заболевания превышал 5-7 лет, преобладало инфицирование вирусом гепатита В в сочетании с дельта-агентом и вирусом гепатита С 1 генотипа. У части этих пациентов, согласно данным пункционной биопсии печени, наблюдался переход хронического вирусного гепатита в цирроз печени вирусной этиологии.
Полученные нами результаты полностью соответствуют мировым статистическим данным по эффективности противовирусной терапии у больных вирусными гепатитами (187,198). Параметры первой подгруппы пациентов – молодой и средний возраст (до 40 лет), небольшой промежуток времени, прошедший с момента инфицирования до начала противовирусного лечения (до 3 лет), инфицирование вирусом гепатита В без дельта-агента и вирусом гепатита С 2 и 3 генотипов, относительно хорошо поддающихся лечению современными противовирусными препаратами по «стандарту» сочетанием рекомбинантных интерферонов с аналогами нуклеозидов, являются благоприятными для получения у них позитивного вирусологического «ответа» от лечения. Параметры второй подгруппы пациентов, где у половины пациентов возраст превышал 40 лет, время, прошедшее от момента инфицирования вирусом гепатита до начала противовирусной терапии нередко составляло более 3 лет, у части пациентов выявлялось сочетание HBV+HDV, двух генотипов HCV, либо наличие первого генотипа HCV, не позволяют получить вирусологический «ответ» у всех пролеченных по «стандарту» пациентов. Параметры же третьей подгруппы больных часто являются препятствием для успешной противовирусной терапии по «стандарту», делая эффект ее проведения сомнительным. В данном случае это связано с уменьшением компенсаторных, адаптивных и регенераторных возможностей ткани печени в связи с длительным временем инфицирования вирусами гепатитов В и С, снижением иммунной защиты организма больных в пожилом возрасте, а также наличием первого генотипа вируса гепатита С и сочетанием дельта-агента с вирусом гепатита В (HBV+HDV), крайне плохо поддающихся противовирусной терапии (59,150,187,198).
Таким образом, после проведения курсовой монотерапии гипохлоритом натрия у больных хроническими вирусными гепатитами В и С выявлен его достоверный противовирусный эффект у большей половины (54%) пациентов. Из них у 32% пациентов отмечен достоверный вирусэлиминирующий эффект, и еще у 22% пациентов выявлен достоверный вирусостатический эффект.
Ни у кого из 22 больных вирусными гепатитами В, С из группы сравнения, проходивших терапию гепатопротекторами, после курса лечения не отмечено положительной динамики вирусологических данных. У всех больных группы сравнения в крови продолжали определяться ДНК HBV и РНК HCV. Титры антител к вирусам гепатита В и С и коэффициенты позитивности у них также не имели тенденции к снижению.
3.3. Отдаленные результаты лечения больных хроническими вирусными гепатитами В и С гипохлоритом натрия
Одной из главных задач нашего исследования была оценка отдаленных результатов терапии гипохлоритом натрия у больных хроническими вирусными гепатитами В и С. В связи с высоким интересом к отдаленным результатам в группе больных вирусными гепатитами, прошедших лечение гипохлоритом натрия, нами проводилось динамическое наблюдение за лабораторными данными всех 50 пациентов в группе с диагнозами: «вирусный гепатит В» (10 человек) и «вирусный гепатит С» (40 человек). У них проводилось динамическое исследование печеночно-специфических ферментов в течение 6 месяцев и всего спектра вирусологических проб в течение 1 года. Часть пациентов на протяжение этого периода времени проходила курсовое лечение гепатопротекторами, при необходимости назначалась и симптоматическая терапия (β-блокаторы, диуретики). Однако ни одному из наблюдаемых пациентов в течение этого времени не проводилось лечение противовирусными препаратами, способными оказать воздействие на вирусы гепатита В и С.
Все больные вирусными гепатитами, проходившие лечение гипохлоритом натрия, были разделены нами на три подгруппы в зависимости от их первичного вирусологического «ответа» на лечение гипохлоритом натрия.
Мы выделили первую подгруппу из 16 пациентов, исходно имевших вирусный гепатит В (4 человека) и вирусный гепатит С (12 человек) высокой степени активности и ставших «ПЦР-негативными» после проведения им курса монотерапии гипохлорита натрия. Для оценки продолжительности вирусологического эффекта гипохлорита натрия у этих больных нами были повторно исследованы вирусологические маркеры через 3, 6 и 12 месяцев после окончания курса лечения ГХН. Выявлено, что у 13 пациентов из,3% от подгруппы) ДНК HBV и РНК HCV через 3, 6 и 12 месяцев повторно ни разу не определялись методом ПЦР, по-прежнему оставаясь отрицательными. Все остальные вирусологические показатели у них также были стабильными с тенденцией к их дальнейшему улучшению. В частности, отмечено дальнейшее снижение в 2-40 раз суммарного титра антител к вирусам гепатита В и С, а также их коэффициентов позитивности. У 3 оставшихся пациентов (18,7% от подгруппы) с течением времени отмечена отрицательная динамика вирусологических маркеров. Через 3 месяца после окончания курса монотерапии гипохлоритом натрия данные полимеразной цепной реакции по-прежнему оставалась отрицательными у всех 3 пациентов, но спустя 6 месяцев у 2 из них ПЦР вновь стала положительной (РНК HCV ‹‹+››, у обоих 2 генотип вируса гепатита С), а через 12 месяцев – еще у 1 больного (РНК HCV ‹‹+››, 1b генотип вируса гепатита С). Количество вирусных частиц у этих больных находилось на нижней границе лабораторно определяемых значений – на уровне 1х103 копий и меньше.
Таким образом, нами впервые отмечен стойкий вирулецидный (вирусэлиминирующий) эффект в течение 1 года после монотерапии гипохлоритом натрия у больных хроническими вирусными гепатитами В и С, который наблюдается у 13 из 50 пациентов, что составляет 26% от группы.
У всех 16 «ПЦР-негативных» пациентов первой подгруппы спустя 3 месяца наблюдалось снижение до нормальных значений уровня трансаминаз, общего билирубина, продуктов перекисного окисления липидов и печеночно-специфических ферментов с одновременным возрастанием показателей антиоксидантной защиты. Через 6 месяцев у 13 из них не было отмечено отрицательной динамики лабораторных данных, и лишь у 3 пациентов с вирусным гепатитом С, вновь ставших ПЦР-позитивными, отмечено возрастание уровня АЛТ до 1,5 норм. Другие лабораторные показатели у них оставались стабильными.
Также мы выделили вторую подгруппу из 11 пациентов с высокой степенью активности гепатита В и С, исходно до лечения находившихся в фазе репликации вируса (количество вируса свыше 1х105 копий, анти-HBcor Ig M ‹‹+››, анти-HCV Ig M ‹‹+››), у которых после курса монотерапии гипохлоритом натрия определены минимальные уровни ДНК HBV и РНК HСV (менее 1х103 копий), перестали определяться анти-HBcor Ig M и анти-HCV Ig M, с уменьшением в 2-10 раз суммарного титра антител к HBV и HСV и их коэффициентов позитивности. У большинства больных в подгруппе – 6 человек (54,5%) ДНК HBV и РНК HCV, определяемые количественным методом ПЦР через 3, 6 и 12 месяцев, оставались на том же уровне, не возрастая. Продолжали оставаться отрицательными анти-HBcor Ig M и анти-HCV Ig M. Не наблюдалось отрицательной динамики и при исследовании суммарного титра антител и коэффициентов позитивности. При исследовании комплекса печеночно-специфических ферментов в течение 6 месяцев была налицо положительная динамика за счет снижения активности показателей цитолиза и уровня перекисного окисления липидов. У 5 оставшихся больных (45,5% от подгруппы) через 3 месяца после окончания курса монотерапии гипохлоритом натрия все лабораторные данные оставались стабильными, однако спустя 6 месяцев у одного из них возросло количество вируса в сыворотке крови до 1х104 копий и вновь стал положительным анти-HCV Ig M. Через 12 месяцев еще у 4 больных в подгруппе возросло количество вируса в сыворотке крови до 1х104 копий в сочетании с появлением «позитивных» анти-HBcor Ig M и анти-HCV Ig M, и возрастанием в 2-4 раза суммарного титра антител. У этих пациентов через 6 месяцев отмечено также некоторое ухудшение показателей печеночно-специфических ферментов, в первую очередь, возрастание уровня АЛТ и общего билирубина.
Таким образом, нами впервые отмечен стойкий вирусостатический эффект в течение 1 года после монотерапии гипохлоритом натрия у больных хроническими вирусными гепатитами В и С, который наблюдается у 6 из 50 пациентов, что составляет 12% от группы.
Третья выделенная нами подгруппа состояла из 23 пациентов с высокой степенью активности гепатита В и С, находившихся в фазе репликации вируса (количество вируса свыше 1х105 копий, анти-HBcor Ig M ‹‹+››, анти-HCV Ig M ‹‹+››), у которых после курса лечения ГХН не было отмечено положительной динамики вирусологических маркеров. Однако у всех этих больных после монотерапии ГХН не было отмечено и ухудшения вирусологических данных. Кроме того, у них наблюдалось достоверное снижение исходно повышенного уровня трансаминаз, общего билирубина, продуктов перекисного окисления липидов и печеночно-специфических ферментов с ростом активности ферментов антиоксидантной защиты. При исследовании, проведенном через 3 месяца, у пациентов в третьей подгруппе не наблюдалось отрицательной динамики большинства лабораторных показателей. Через 6 месяцев у них отмечена отрицательная динамика лабораторных данных, которая в первую очередь касалась повышения уровня трансаминаз до 1,5-2 норм и роста показателей продуктов ПОЛ. Тем не менее, даже спустя 6 месяцев значения лабораторных данных в третьей подгруппе все же не достигали уровня исходных показателей до лечения.
Динамика лабораторных данных в течение 6 месяцев после курса монотерапии гипохлоритом натрия в группе больных хроническими вирусными гепатитами В и С, отражена в сводной таблице 4. Данные представлены в виде М+m, где М – средняя арифметическая, а m – стандартная ошибка.
Видно, что терапия гипохлоритом натрия вызывает достоверную стойкую позитивную лабораторную динамику у той части пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С, у которых отмечен стойкий противовирусный эффект после лечения ГХН. Позитивная динамика лабораторных данных у большинства пациентов первой и второй подгрупп, что составляет 38% от общей группы вирусных гепатитов выражалась в достоверном снижении и последующей стабилизации показателей ПОЛ, печеночно-специфических ферментов и возрастании ферментов АОЗ на протяжение 6 месяцев после окончания курса лечения гипохлоритом натрия.
У оставшихся больных первой и второй подгрупп, не давших стойкого вирусологического «ответа» после лечения гипохлоритом натрия в течение 6 месяцев наблюдения (16%), а также у больных третьей подгруппы, у которых изначально не был отмечен вирусологический «ответ» после терапии гипохлоритом натрия (46%), тем не менее, после лечения ГХН показатели ПОЛ, цитолиза, мезенхимального воспаления и пигментного обмена также достоверно уменьшались, а уровень ферментов АОЗ достоверно возрастал. Через 3 месяца наблюдения у всех этих пациентов не было отмечено отрицательной динамики лабораторных данных. Лишь спустя 6 месяцев после лечения гипохлоритом натрия у больных наблюдалось возрастание активности показателей ПОЛ, общего билирубина и части показателей цитолиза, которые все же не достигали исходного уровня до лечения.
Клинические данные и субъективное состояние всех больных в течение 6 месяцев наблюдения оставались стабильными, без отрицательной динамики.
На диаграмме 2 приведена динамика вирусологических маркеров на протяжение 1 года после окончания монотерапии гипохлоритом натрия у всех 50 больных хроническими вирусными гепатитами В и С.
Диаграмма 2.
Таким образом, достоверный стойкий противовирусный (вирулецидный и вирусостатический) эффект гипохлорита натрия, сохраняющийся в течение 1 года после окончания курса лечения гипохлоритом натрия, наблюдается в сумме у 19 из 50 больных хроническими вирусными гепатитами В и С, что составляет 38% от всего числа больных в группе.
Исходя из полученных отдаленных результатов необходимо отметить, что монотерапия гипохлоритом натрия оказывает эффективное противовирусное действие у больных гепатитом В без дельта-агента и у больных гепатитом С 2 и 3 генотипов, и малоэффективна у больных гепатитом В в сочетании с дельта-агентом и у больных с 1 генотипом вируса гепатита С.
Также мы рассмотрели отдаленные результаты лечения больных вирусными гепатитами В и С «традиционной» терапией гепатопротекторами в течение 6 месяцев (группа сравнения). У них мы проводили динамическое наблюдение за лабораторными показателями 18 пациентов с диагнозом: «вирусный гепатит В» (7 человек) и «вирусный гепатит С» (11 человек).
Сразу после курсового применения гепатопротекторов у больных вирусными гепатитами отмечены некоторые достоверные положительные изменения ПОЛ за счет первичных продуктов, активность ферментов АОЗ при этом достоверно не изменялась. У пациентов отмечено также небольшое достоверное уменьшение выраженности синдромов цитолиза и мезенхимального воспаления, но не наблюдалось достоверного улучшения пигментного обмена.
Спустя 3 месяца после лечения гепатопротекторами у большинства пациентов (12 человек) наблюдалась достоверная стабилизация уровня тимоловой пробы, ДК, СУ и СДГ. У 6 больных с высокой вирусной нагрузкой отмечена отрицательная динамика всех биохимических данных.
Через 6 месяцев у всех наблюдаемых нами пациентов контрольной группы отмечена отрицательная динамика лабораторных данных – возрастание до исходных значений показателей ПОЛ, печеночно-специфических ферментов и уровня трансаминаз, в особенности АЛТ. Динамика лабораторных данных в течение 6 месяцев после курса лечения гепатопротекторами у больных хроническими вирусными гепатитами (группа сравнения) отражена в сводной таблице 4. Данные представлены в виде М+m, где М – средняя арифметическая, а m – стандартная ошибка.
При сравнении отдаленных результатов лабораторных данных больных вирусными гепатитами группы сравнения, которым проводилось «традиционное» базисное лечение гепатопротекторами, с группой больных вирусными гепатитами, прошедших лечение гипохлоритом натрия, видно, что применение гепатопротекторов не оказывает достоверного позитивного эффекта на большинство лабораторных показателей сразу после лечения ими. Спустя 3 месяца у больных группы сравнения отмечается отрицательная динамика лабораторных данных, а через 6 месяцев все их лабораторные показатели возвращаются к исходным до лечения. Применение же терапии гипохлоритом натрия вызывает достоверную позитивную динамику лабораторных данных у больных хроническими вирусными гепатитами В и С во всех трех рассмотренных подгруппах группы вирусных гепатитов сразу после лечения в виде достоверного снижения уровня ПОЛ, показателей цитолиза, мезенхимального воспаления и пигментного обмена. Во всех трех подгруппах группы вирусных гепатитов через 3 месяца, и у большинства пациентов первой и второй подгрупп через 6 месяцев после окончания курса лечения гипохлоритом натрия также отмечается положительная динамика, которая выражается у больных в стабилизации показателей ПОЛ, АОЗ и печеночно-специфических ферментов.
Отметим, что у пациентов первой подгруппы, у которых наблюдался длительный вирулецидный эффект после лечения ГХН, отдаленная достоверная позитивная динамика биохимических показателей была наилучшей. Во второй подгруппе, где был отмечен вирусостатический эффект после курса ГХН, отдаленная позитивная динамика биохимических данных также была достоверной. И, наконец, в третьей подгруппе, где не был получен вирусологический «ответ» на лечение гипохлоритом натрия, отмечена недостоверная отдаленная положительная динамика биохимических данных, которая была, тем не менее, выше, чем в группе сравнения после лечения гепатопротекторами.
На диаграммах 3, 4 и 5 наглядно представлена сравнительная динамика в течение 6 месяцев наблюдения наиболее ярких показателей ПОЛ и АОЗ (МДА и Кат), а также показателей цитолиза (АЛТ) у больных хроническими вирусными гепатитами В и С, прошедших лечение гипохлоритом натрия и гепатопротекторами.
Диаграмма 3.
Динамика показателей МДА у больных вирусными гепатитами В и С
в течение 6 месяцев после курса лечения гипохлоритом натрия
и гепатопротекторами
 |
р < 0,05
Диаграмма 4.
Динамика показателей Кат у больных вирусными гепатитами В и С
в течение 6 месяцев после курса лечения гипохлоритом натрия
и гепатопротекторами
 |
р < 0,05
Диаграмма 5.
Динамика показателей АЛТ у больных вирусными гепатитами В и С
в течение 6 месяцев после курса лечения гипохлоритом натрия
и гепатопротекторами
 |
р < 0,05
Приведем следующие клинические наблюдения.
Клиническое наблюдение №1.
19 лет, обратилась на кафедру пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ 20.04.03 с жалобами на появившуюся около года назад тяжесть и ноющие боли в правом подреберье после приема жирной пищи, снижение успеваемости в ВУЗе, отсутствие аппетита. В марте 2003 года в поликлинике №3 г. Волгограда в рамках комплексного обследования с целью диагностики и лечения нейродермита кистей рук у больной были выявлены антитела к вирусу гепатита В.
Объективно: кожные покровы смуглые, склеры обычной окраски, нижний край печени по краю правой реберной дуги, мягкий, при пальпации умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. По данным УЗИ: ткань печени обычной эхогенности, имеет мелко-зернистую структуру, однородна. Передне-задний размер правой доли - 9,3 см., левой доли - 6,1 см., хвостатой доли - 2,8 см. Селезенка обычных размеров. Общий анализ крови: Er -4,2X1012, Hb - 124 г/л, цветной показа,86, Tr - 310X109, ретикулоциты - 2‰, Le - 4,4X109, б - 1, э - 2, п - 4, с - 47, л - 30, м - 8. СОЭ - 4 мм/час. Время свертывания крови - 3 минуты. Сахар крови - 4,2 ммоль/л. Общий белок - 80 г/л, альбумины - 54%, α1-глобулины - 4%, α2-глобулины - 10%, β-глобулины - 14%, γ-глобулины - 18%. А/Г коэффициент - 1,17. Коагулограмма: время рекальцификации плазмы - 113 сек., степень тромботеста - V, протромбиновый индекс - 90%, фибриноген плазмы - 2 г/л., фибриноген В - отр. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, прозрачная, реакция - кислая, относительная плотность - 1018, сахар - нет, белок - нет, Le - 2-3 в поле зрения, Er - нет, цилиндры - нет, слизь - нет. Биохимические исследования: МДА - 13,67 мкмоль/л, ДК - 1,2 ед, Кат - 20,46 мкмоль/мл/мин, СОД - 2,0 у. е./мл, ГП - 1,2 мкмоль/мл/мин, СУ - 0 ед, СГ - 0 ед, ЦПл - 23,6 мг%, НАГ - 12,5 нмоль/мл/мин, билирубин общий - 16 мкмоль/л, тимоловая проба - 3,0 ед, АЛТ - 0,44 мккат/л, АСТ - 0,12 мккат/л. С целью уточнения диагностики заболевания печени и его активности было проведено комплексное исследование на наличие в сыворотке крови больной вирусов гепатита В и С методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА). Обнаружена ДНК вируса гепатита В, дельта-агент не обнаружен. Выявлены HBs Ag, HBcor Ig G и HBe Ig G. HBcor Ig M и HBe Ag не обнаружены. Не обнаружены также и антитела к вирусу гепатита С. Данные пункционной биопсии печени: в пунктате визуализируются матово-стекловидные гепатоциты. Наблюдается умеренная вакуольная и зернистая дистрофия гепатоцитов. У отдельных ядер гепатоцитов выявляются ядра в виде песочных часов. В печеночных дольках отмечается скопление сегментоядерных лейкоцитов. Часть портальных трактов расширена за счет лимфомакрофагальной инфильтрации. Заключение: картина хронического вирусного гепатита В умеренной степени активности. Исходя из полученных данных клинико-лабораторного и инструментального исследования выставлен диагноз: «Хронический вирусный гепатит В (без дельта-агента), умеренная степень активности».
С противовирусной целью больной проведен курс монотерапии гипохлоритом натрия по схеме из 10 внутривенных капельных процедур в локтевую вену со скоростью от 20 до 30 капель в минуту в динамически возрастающей концентрации свежеприготовленных растворов от 300 до 600 мг/л по 400 мл через день. Лечение перенесла хорошо. В конце курса лечения больная отметила исчезновение тяжести и болей в правом подреберье, у нее появился аппетит, улучшился сон, повысилась работоспособность. Cпустя 1 и 3 месяца после окончания курса лечения у пациентки повторно проведены все вышеперечисленные исследования. Выявлена почти полная нормализация показателей ПОЛ, печеночно-специфических ферментов и стандартных печеночных проб, значительное возрастание ферментов АОЗ: МДА - 8,54 мкмоль/л, ДК - 1,0 ед, Кат - 22,57 мкмоль/мл/мин, СОД - 3,57 у. е./мл, ГП - 4,99 мкмоль/мл/мин, СУ - 0 ед., СГ - 0 ед., ЦПл - 36,3 мг%, НАГ -7,34 нмоль/мл/мин, билирубин общий - 10,6 мкмоль/л, тимоловая проба - 1,5 ед., АЛТ - 0,2 мккат/л., АСТ - 0,12 мккат/л. ДНК HBV, определяемая методом ПЦР, не обнаружена. Антитела к вирусу гепатита В, определяемые методом ИФА - без отрицательной динамики.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
