Клиническое наблюдение №2.
51 года (история болезни 23611/834), поступила в гастроэнтерологическое отделение ВОКБ №1 01.02.03 с жалобами на периодические ноющие боли и тяжесть в правом подреберье, ухудшение аппетита и сна, снижение работоспособности. Диагноз при поступлении: «Хронический вирусный гепатит С с синдромом цитолиза и мезенхимального воспаления, высокая степень активности». Диагноз подтвержден данными ПЦР-диагностики (РНК HCV «+», сочетание 1 и 3 генотипов вируса), анти-HCV Ig M «+», суммарный титр антител к HCV по методу ИФА на момент поступления 1:13600. В анамнезе 8 лет назад во время оперативного вмешательства на органах малого таза проводились неоднократные гемотрансфузии. Спустя 2 месяца у больной резко появилась субфебрильная температура, желтушность кожных покровов и склер, потемнела моча. Госпитализирована в инфекционную больницу №9 г. Волгограда, где был отмечен крайне высокий уровень АЛТ (2,8 мккат/л), и АСТ (1,7 мкмоль/л), исследование на маркеры HBV-инфекции было отрицательным. Лечение не проводилось. С 1995 года у больной периодически наблюдались боли в правом подреберье и высокие биохимические показатели, пока в 1999 году не были выявлены антитела к HCV-инфекции при повторном обращении в инфекционную больницу №9, где и был выставлен диагноз: «Хронический вирусный гепатит С». C 1999 года ежегодно проходила курсы лечения раствором глюкозы в сочетании с гепатопротекторами (эссенциале, легалон) без особого клинического эффекта. Никакого специфического противовирусного лечения больной не проводилось.
Объективно: кожные покровы и склеры обычной окраски, нижний край правой доли печени на 2 см выступает из-под края правой реберной дуги, он мягкий, при пальпации безболезненный. Селезенка не пальпируется. По данным УЗИ: ткань печени обычной эхогенности, имеет мелко-зернистую структуру, однородна. Передне-задний размер правой доли - 12,7 см., левой доли - 7,1 см., хвостатой доли - 3,2 см. Данные пункционной биопсии печени: гепатоциты в пунктате частично сохранены, большая часть из них мелковакуолизирована. В печеночных дольках наблюдаются мелкие инфильтраты. В портальных трактах отмечается лимфогистиоцитарная инфильтрация, местами компактная с распространением в некоторых участках в перипортальную зону. В стенках желчных протоков – лимфоциты. Заключение: картина хронического вирусного гепатита С высокой степени активности. Общий анализ крови: Er -4,6X1012, Hb - 136 г/л, цветной показа,89, Tr - 300X109, ретикулоциты - 13‰, Le - 3,8X109, б - 2, э - 0, п - 3, с - 51, л - 35, м - 8. СОЭ - 14 мм/час. Время свертывания крови - 4 минуты 40 сек. Сахар крови - 5,3 ммоль/л. Общий белок - 87 г/л, альбумины - 49%, α1-глобулины - 3%, α2-глобулины - 11%, β-глобулины - 18%, γ-глобулины - 19%. А/Г коэффициент - 0,96. Коагулограмма: время рекальцификации плазмы - 183 сек., степень тромботеста - V, протромбиновый индекс - 88%, фибриноген плазмы - 3 г/л., фибриноген В - слабо положительный. Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, реакция - кислая, относительная плотность - 1012, сахар - нет, белок - нет, Le - 4-5 в поле зрения, Er - нет, клетки плоского эпителия - в значительном количестве, цилиндры - нет. Биохимические исследования: МДА - 11,1 мкмоль/л, ДК - 1,2 ед, Кат - 12,7 мкмоль/мл/мин, СОД - 1,3 у. е./мл, ГП - 3,06 мкмоль/мл/мин, СУ - 0 ед, СГ - 0,2 ед, ЦПл - 25,6 мг%, НАГ - 14,76 нмоль/мл/мин, билирубин общий - 22,6 мкмоль/л, тимоловая проба - 3,5 ед, АЛТ - 1,9 мккат/л, АСТ - 0,62 мккат/л.
С противовирусной и дезинтоксикационной целью больной проведен курс монотерапии гипохлоритом натрия по схеме из 7 внутривенных капельных процедур в локтевую вену со скоростью от 20 до 30 капель в минуту в динамически возрастающей концентрации свежеприготовленных растворов от 300 до 600 мг/л по 400 мл через день. Процедуры перенесла хорошо. Cпустя 1 месяц после окончания курса лечения у больной вновь проведены все перечисленные исследования. Отмечено сокращение размеров печени: пальпаторно нижний край печени по краю правой реберной дуги, по данным УЗИ правая доля печени 11,8 см, левая - 6,5 см., хвостатая - 3,1 см. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Полностью нормализовались показатели ПОЛ, печеночно-специфические ферменты и стандартные печеночные пробы, также значительно возросли ферменты АОЗ: МДА - 7,69 мкмоль/л, ДК - 1,0 ед, Кат - 30,69 мкмоль/мл/мин, СОД - 3,0 у. е./мл, ГП - 4,8 мкмоль/мл/мин, СУ - 0 ед., СГ - 0 ед., ЦПл - 34,2 мг%, НАГ - 11 нмоль/мл/мин, билирубин общий - 9 мкмоль/л, тимоловая проба - 2,5 ед., АЛТ - 0,44 мккат/л., АСТ - 0,26 мккат/л. У больной прекратились боли в правом подреберье, появился аппетит, улучшился сон, повысилась работоспособность. Повторно проведенное после курса лечения исследование на наличие вируса гепатита С по методу ПЦР показало: РНК HCV не обнаружена. Анти-HCV Ig M не обнаружен, суммарный титр антител к HCV по методу ИФА снизился более чем в 4 раза (1:3200) по сравнению с исходными данными до лечения ГХН. При повторных исследованиях через 3, 6, 12 месяцев после окончания курса лечения гипохлоритом натрия сохранялась положительная динамика всех лабораторных данных. РНК HCV у пациентки при исследовании спустя 1 год не обнаружена.
Таким образом, терапия гипохлоритом натрия вызывает достоверную положительную клинико-лабораторную динамику у большинства больных в группе хронических вирусных гепатитов В и С. Особенно стойкая позитивная динамика наблюдается у той части больных, у которых отмечен длительный противовирусный эффект после лечения гипохлоритом натрия. Это все больные первой и большинство больных второй подгруппы из группы хронических вирусных гепатитов В и С. В процессе курсового лечения гипохлоритом натрия и особенно после его окончания у них значительно улучшалось субъективное состояние за счет уменьшения болей в правом подреберье, побледнения кожных покровов и склер, нормализации сна и аппетита. У этих пациентов на протяжение 6 месяцев после окончания курса лечения гипохлоритом натрия достоверно снижаются и в последующем стабилизируются показатели ПОЛ, уменьшается цитолитический, мезенхимально-воспалительный синдромы, восстанавливается пигментный обмен в печени и возрастает уровень ферментов АОЗ. В третьей подгруппе, где не был получен вирусологический «ответ» на лечение ГХН, отмечается недостоверная отдаленная положительная динамика биохимических данных, которая была, тем не менее, выше, чем у больных из группы сравнения.
В группе у больных хроническими вирусными гепатитами В и С сразу после курса монотерапии гипохлоритом натрия противовирусный эффект отмечается у 54% пациентов, из них у 32% пациентов отмечен вирулецидный эффект, и у 22% – вирусостатический эффект (106).
Длительный достоверный противовирусный эффект после курса лечения гипохлоритом натрия сохраняется в течение 1 года у 38% пациентов группы хронических вирусных гепатитов В и С. Из них у 26% пациентов после монотерапии гипохлоритом натрия отмечен достоверный стойкий вирулецидный (вирусэлиминирующий) эффект, и еще у 12% – достоверный стойкий вирусостатический эффект (106).
Монотерапия гипохлоритом натрия оказывает эффективное противовирусное действие у больных гепатитом В без дельта-агента и у больных гепатитом С 2 и 3 генотипов, и малоэффективна у больных гепатитом В в сочетании с дельта-агентом и у больных с 1 генотипом вируса гепатита С (106).
Применение же «традиционной» базисной терапии гепатопротекторами у больных из группы сравнения не оказывает достоверного позитивного эффекта на большинство исследованных лабораторных показателей уже сразу после лечения ими, а через 6 месяцев все их лабораторные показатели возвращаются к исходным до лечения.
Глава 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ГИПОХЛОРИТОМ НАТРИЯ У
БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ НЕВИРУСНОЙ
ЭТИОЛОГИИ
4.1. Положительное влияние терапии гипохлоритом натрия на
клинические данные и лабораторные показатели – перекисное
окисление липидов, антиоксидантную систему, цитолитический,
мезенхимально-воспалительный синдромы, пигментный обмен у
больных хроническими гепатитами невирусной этиологии
Лечение гипохлоритом натрия мы провели у 55 пациентов с хроническими гепатитами невирусной этиологии. У этих больных не обнаруживались маркеры вирусного поражения печени, однако по данным анамнеза у них четко прослеживалась взаимосвязь заболевания с хронической интоксикацией печени алкоголем, лекарственными препаратами, либо бытовым или производственным отравлением гепатотоксичными ядами.
В группу больных хроническими гепатитами невирусной этиологии вошли 38 пациентов с алкогольным гепатитом, 11 больных с токсическим поражением печени вследствие отравления лекарственными препаратами, ртутью, свинцом, четыреххлористым углеродом, медной интоксикацией при болезни Вильсона-Коновалова, 6 больных неспецифическим реактивным гепатитом. У большинства пациентов наблюдалась умеренная активность воспалительного процесса в печени. Средний возраст их составлял 43,9±3,6 лет, продолжительность болезни на основании анамнестических и лабораторных данных составляла от 3 до 12 лет.
Исходно, до курса терапии гипохлоритом натрия у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии наблюдалось умеренно выраженное повышение уровня ПОЛ. Концентрации МДА и ДК в плазме крови превышали контрольные значения соответственно на 116,4% (р<0,05) и 52,2% (p<0,05). Это сопровождалось недостоверным повышением активности Кат на 8,5% (р>0,05), СОД – на 9,4% (р>0,05), и достоверным компенсаторным подъемом активности ГП на 148,9% (р<0,05), снижающих уровень токсических гидроперекисей липидов. Следовательно, у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии исходно отмечается умеренное возрастание первичных и конечных продуктов ПОЛ наряду с незначительным компенсаторным увеличением активности ферментов АОЗ.
Для оценки выраженности синдрома цитолиза нами проводилось исследование уровней органоспецифических ферментов печени – СУ и СГ, НАГ, СДГ и ТДГ, а также трансаминаз сыворотки крови. Отмечено достоверное возрастание всех данных проб. В частности, активность АЛТ превышала показатели контрольной группы на 433% (0,48 мккат/л, р<0,05), активность АСТ – на 309% (0,45 мккат/л, р<0,05), при этом оба этих показателя превысили верхнюю границу для этих ферментов (0,42 мккат/л). Отмечено достоверное повышение активности и остальных ферментов: СУ до 1,26+0,3 ед., СГ до 1,06+0,28 ед., НАГ на 42,3%, СДГ и ТДГ на 75% и 72% соответственно (р<0,05). Таким образом, у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии исходно были обнаружены выраженные признаки синдрома цитолиза, проявившиеся в значительным повышении активности трансаминаз и печеночно-специфических ферментов.
Показатели мезенхимально-воспалительного синдрома у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии до терапии гипохлоритом натрия значительно превышали значения контроля: уровень церулоплазмина – на 38% (р<0,05), уровень тимоловой пробы – на 115% (р<0,05).
Уровень общего билирубина был на 132% выше, чем тот же показатель в контрольной группе (р<0,05), что свидетельствует о выраженных нарушениях пигментного обмена у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии.
У 5 пациентов диагноз был подтвержден данными пункционной биопсии печени.
После проведения клинико-лабораторного исследования больные прошли курсовое лечение гипохлоритом натрия. Во время лечения никому из них не назначались гепатопротекторы. По показаниям ряду больных проводилась лишь симптоматическая терапия гипотензивными средствами и диуретиками.
Все больные перенесли лечение без развития у них побочных эффектов.
После окончания курса лечения мы повторно исследовали весь комплекс лабораторных данных и затем сравнили исходные показатели больных хроническими гепатитами невирусной этиологии до лечения и этих же показателей после курса лечения гипохлоритом натрия.
Динамика лабораторных данных больных хроническими гепатитами невирусной этиологии до и после курса лечения гипохлоритом натрия представлена в сводной таблице 5. Данные представлены в виде М+m, где М – средняя арифметическая, а m – стандартная ошибка.
У большинства больных алкогольными и токсическими гепатитами до курса лечения гипохлоритом натрия отмечались постоянные боли и тяжесть в правом подреберье, наблюдалось увеличение размеров печени и селезенки, отмечалась иктеричность склер и желтушность кожных покровов. У некоторых больных отмечался мучительный кожный зуд. Также выявлялись астеновегетативные расстройства, плохой аппетит и сон.
Терапия гипохлоритом натрия вызывает положительную лабораторную динамику у 87,3% больных хроническими гепатитами невирусной этиологии.
После курсового лечения гипохлоритом натрия у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии происходило значительное снижение уровней МДА – на 32,7% (р<0,05) и ДК – на 38% (р<0,05). Активность ферментов АОЗ при этом достоверно возрастала. Уровни Кат, СОД и ГП повышались соответственно на 19,4% (р<0,05), 28,8% (р<0,05) и 29,1% (р<0,05). Таким образом, применение терапии гипохлоритом натрия у эих больных приводит к значительному уменьшению уровня как первичных, так и конечных продуктов ПОЛ. Одновременно с этим наблюдается достоверная стимуляция активности антиоксидантной системы, что указывает на активацию резервных механизмов антиоксидантной защиты печени, направленных на снижение избыточного накопления перекисей липидов.
После курса терапии гипохлоритом натрия у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии значительно уменьшается выраженность цитолитического синдрома, что сопровождается значительным снижением активности АЛТ на 67,2%, (р<0,05) и АСТ на 75,4%, приводящее к нормализации уровня трансаминаз (АЛТ – 0,16 мккат/л, АСТ – 0,11 мккат/л). Все показатели печеночно-специфических ферментов также достоверно уменьшаются. СУ и СГ снижаются на 74,7% и 87,8% соответственно (р<0,05). Уровни СДГ и ТДГ снижаются на 28% и 20% (р<0,05), практически достигая нормальных значений контрольной группы (СДГ – 54,4 мкмоль/л/ч, ТДГ – 57,8 мкмоль/л/ч). Происходит также нормализация НАГ (9,88 нмоль/мл/мин) при ее снижении на 30,9% (р<0,05).
После терапии гипохлоритом натрия у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии отмечено значительное достоверное уменьшение проявлений мезенхимально-воспалительного синдрома, сопровождающемуся достоверным снижением осадочных проб – нормализацией уровня церулоплазмина (34,4 мг%) при уменьшении его на 26,8% (р<0,05), а также снижением уровня тимоловой пробы на 44,9% (р<0,05).
После курса терапии гипохлоритом натрия у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии отмечается полное восстановление пигментного обмена в печени за счет достоверного снижения уровня общего билирубина на 58,6% (р<0,05) до нормы (12,3 мкмоль/л).
В процессе курсового лечения гипохлоритом натрия и затем, после его окончания у больных гепатитами невирусной этиологии улучшилось субъективное состояние за счет уменьшения болей и тяжести в правом подреберье, побледнения кожных покровов и склер, прекращения кожного зуда. У части больных отмечалось уменьшение размеров печени до нормальных размеров. Произошло восстановление астеновегетативного статуса, нормализовался аппетит и сон.
Также мы рассмотрели эффективность лечения больных хроническими гепатитами невирусной этиологии «традиционной» терапией с помощью гепатопротекторов в группе сравнения. Нами были исследованы 36 больных – 22 мужчины и 14 женщин. Средний возраст пациентов составил 42,6+3,4 года, средняя длительность заболевания составляла 4,4+1,9 года. Больные гепатитами невирусной этиологии, проходившие лечение гепатопротекторами, по сравнению с больными гепатитами невирусной этиологии, прошедшими лечение гипохлоритом натрия достоверно не различались по полу, возрасту, длительности и активности заболевания. Продолжительность лечения гепатопротекторами составляла от 1 до 3 месяцев. Как правило, терапия начиналась в стационаре и затем продолжалась в амбулаторных условиях.
У больных хроническими гепатитами невирусной этиологии исходно до начала лечения гепатопротекторами отмечалась умеренно выраженная активация ПОЛ с накоплением как первичных, так и конечных продуктов пероксидации. Отмечалось компенсаторное увеличение активности ферментов АОЗ – Кат, СОД и ГП, направленное на усиление инактивации сложных гидроперекисей.
У больных хроническими гепатитами невирусной этиологии исходно до начала лечения гепатопротекторами обнаруживался выраженный синдром цитолиза, проявлявшийся в значительном повышении активности уровня трансаминаз и печеночно-специфических ферментов.
У больных хроническими гепатитами невирусной этиологии исходно до начала лечения гепатопротекторами отмечались и существенные проявления мезенхимально-воспалительного синдрома, выражавшиеся в росте уровня церулоплазмина и тимоловой пробы.
У больных хроническими гепатитами невирусной этиологии исходно до начала лечения гепатопротекторами обнаруживались выраженные нарушения пигментного обмена, проявлявшиеся в значительном повышении уровня общего билирубина.
Применение гепатопротекторов вызвало положительную клинико-лабораторную динамику у 71,4% больных в группе. Динамика лабораторных данных больных хроническими гепатитами невирусной этиологии группы сравнения до и после курса лечения гепатопротекторами представлена в сводной таблице 5. Данные представлены в виде М+m, где М – средняя арифметическая, а m – стандартная ошибка.
После курсового применения гепатопротекторов у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии отмечаются некоторые положительные изменения ПОЛ и АОЗ. Происходит достоверное снижение уровня МДА на 11,1% (р<0,05) и недостоверное снижение уровня ДК на 5,0% (р>0,05). Одновременно с этим наблюдается достоверный рост активности Кат, СОД и ГП соответственно на 10,2% (р<0,05), 13,5% (p<0,05) и 15,0% (р<0,05).
После курса лечения гепатопротекторами у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии отмечается небольшая положительная динамика проявлений цитолитического синдрома. Наблюдается достоверное снижение активности АЛТ на 21,6% (р<0,05) и недостоверное – АСТ на 7,3% (р>0,05). Также отмечается достоверное снижение активности СУ на 25,0% (р<0,05), СГ – на 29,5% (р<0,05) и недостоверное НАГ – на 9,8% (р>0,05). Уровень СДГ недостоверно снижается на 8,8% (р>0,05), уровень ТДГ достоверно снижается на 10,3% (р<0,05).
После лечения гепатопротекторами у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии отмечено недостоверное снижение значений уровня церулоплазмина – на 8,1% (р>0,05) и тимоловой пробы – на 9,6% (р>0,05), что, следовательно, не приводит к достоверному уменьшению активности мезенхимально-воспалительного синдрома.
После курсового лечения гепатопротекторами у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии отмечено недостоверное снижение уровня общего билирубина – на 2,6% (р>0,05), что не приводит к достоверному улучшению показателей пигментного обмена.
После курсового применения гепатопротекторов лишь у части больных токсическими гепатитами происходит уменьшение жалоб и улучшение их субъективного статуса.
Следовательно, применение терапии гипохлоритом натрия у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии приводит к значительному снижению уровня первичных и конечных продуктов перекисного окисления липидов, восстановлению системы антиоксидантной защиты, уменьшению проявлений цитолиза, мезенхимального воспаления и восстановлению пигментного обмена в печени, уменьшению жалоб и значительному улучшению субъективного состояния больных.
При сравнении результатов лабораторных показателей группы больных хроническими гепатитами невирусной этиологии, которым проводилось «традиционное» базисное лечение гепатопротекторами, с группой пациентов хроническими гепатитами невирусной этиологии, прошедших лечение гипохлоритом натрия, выявлено, что применение терапии гепатопротекторами не дает столь выраженного позитивного эффекта, как применение терапии гипохлоритом натрия. Нужно также отметить, что у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии, проходивших лечение гепатопротекторами, положительная динамика лабораторных данных после лечения не всегда была статистически достоверной.
4.2. Отдаленные результаты лечения больных хроническими гепатитами невирусной этиологии гипохлоритом натрия
Одной из задач нашего исследования была оценка отдаленных результатов терапии гипохлоритом натрия у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии. У них после окончания курса лечения гипохлоритом натрия нами проведено динамическое наблюдение в течение 6 месяцев. Были исследованы лабораторные данные 20 пациентов с диагнозами: «алкогольный гепатит» – 10 человек, «токсическое поражение печени с холестазом» – 7 человек, «неспецифический реактивный гепатит» – 3 человека. Части из них в течение этого времени проводилось лечение гепатопротекторами и симптоматическими средствами.
После курсового применения гипохлорита натрия у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии произошло значительное достоверное снижение уровня продуктов ПОЛ, уменьшение активности показателей цитолитического, мезенхимально-воспалительного синдромов и пигментного обмена вместе со стимуляцией активности ферментов антиоксидантной системы печени. Спустя 3 месяца после лечения у всех 20 пациентов наблюдалась достоверная стабилизация на близких к нормальным цифрах уровня трансаминаз, общего билирубина, показателей ПОЛ и печеночно-специфических ферментов с продолжающимся ростом активности антиоксидантных ферментов, что указывает на пролонгированную по времени активацию резервных механизмов антиоксидантной защиты печени, направленных на снижение избыточного накопления перекисей липидов.
Через 6 месяцев у 16 из 20 наблюдаемых нами пациентов (у 80% от группы) отмечена отрицательная динамика большинства лабораторных данных с возрастанием уровня ПОЛ и ухудшением показателей цитолитического синдрома. Лишь у 4 больных в группе наблюдалась стабилизация всех лабораторных данных со снижением уровня как первичных, так и промежуточных показателей ПОЛ, ферментов АОЗ, трансаминаз и показателей мезенхимально-воспалительного синдрома. Динамика лабораторных показателей в течение 6 месяцев после курса лечения гипохлоритом натрия у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии отражена в сводной таблице 5. Данные представлены в виде М+m, где М – средняя арифметическая, а m – стандартная ошибка.
Таким образом, терапия гипохлоритом натрия оказывает достоверный продолжительный по времени позитивный эффект у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии, выражающийся в стабилизации спустя 3 месяца у них показателей ПОЛ, АОЗ, цитолиза, мезенхимального воспаления и пигментного обмена. Спустя 6 месяцев у большинства больных отмечена отрицательная динамика лабораторных данных, которые, тем не менее, не достигали уровня исходных значений до лечения. Субъективное состояние больных оставалось хорошим. В течение 6 месяцев наблюдения большинство пациентов не предъявляло жалоб на боли и тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, снижение работоспособности, нарушение сна (113).
Также мы рассмотрели отдаленные результаты лечения больных хроническими гепатитами невирусной этиологии с помощью «традиционной» терапии гепатопротекторами (группа сравнения). В этой группе нами проводилось динамическое наблюдение в течение 6 месяцев за лабораторными показателями 25 больных с алкогольным гепатитом, неспецифическим реактивным гепатитом, токсическим поражением печени вследствие отравления ртутью.
После курсового применения гепатопротекторов у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии отмечалось некоторое уменьшение синдрома пероксидации за счет конечных продуктов ПОЛ. При этом наблюдалось умеренное достоверное возрастание активности всех ферментов АОЗ. У пациентов отмечалось также небольшое уменьшение выраженности синдромов цитолиза, но не наблюдалось достоверного уменьшения показателей мезенхимального воспаления и улучшения пигментного обмена.
Спустя 3 месяца после лечения гепатопротекторами у 13 пациентов из группы сравнения наблюдалась стабилизация уровня трансаминаз, общего билирубина, показателей ПОЛ и печеночно-специфических ферментов. У 12 больных с выраженной печеночной интоксикацией отмечена отрицательная динамика лабораторных данных.
Через 6 месяцев у всех пациентов вновь отмечено возрастание активности показателей ПОЛ, печеночно-специфических ферментов и уровня трансаминаз до исходных значений до лечения. Динамика лабораторных данных в течение 6 месяцев после курса лечения гепатопротекторами в группе больных хроническими гепатитами невирусной этиологии группы сравнения отражена в сводной таблице 5. Данные представлены в виде М+m, где М – средняя арифметическая, а m – стандартная ошибка.
При сравнении отдаленных результатов лабораторных данных пациентов с хроническими гепатитами невирусной этиологии, которым проводилось «традиционное» лечение гепатопротекторами, с группой больных хроническими гепатитами невирусной этиологии, прошедших лечение гипохлоритом натрия, видно, что применение гепатопротекторов оказывает достоверное позитивное действие на показатели ПОЛ, АОЗ и часть показателей цитолиза сразу после лечения. Однако гепатопротекторы не дают достоверного положительного эффекта большинства исследованных лабораторных показателей уже через 3 месяца после лечения, и всех показателей – через 6 месяцев. Применение же терапии гипохлоритом натрия оказывает достоверную позитивную лабораторную динамику всех исследованных лабораторных данных у всех больных хроническими гепатитами невирусной этиологии группы 2 сразу после лечения, у большинства из них – спустя 3 месяца, и у небольшой части больных – через 6 месяцев после окончания курса лечения, которая выражается у них в стабилизации показателей ПОЛ, АОЗ и печеночно-специфических ферментов.
На диаграммах 6 и 7 наглядно представлена сравнительная динамика в течение 6 месяцев наблюдения наиболее ярких показателей ПОЛ и АОЗ (МДА и Кат), а также показателей цитолиза (АЛТ и СУ) у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии, прошедших лечение гипохлоритом натрия и гепатопротекторами.
Диаграмма 6.
Динамика показателей ПОЛ и АОЗ (МДА и Кат)
у больных гепатитами невирусной этиологии в течение 6 месяцев
после курса лечения гипохлоритом натрия и гепатопротекторами
* р < 0,05.
Диаграмма 7.
Динамика показателей цитолиза (АЛТ и СУ)
у больных гепатитами невирусной этиологии в течение 6 месяцев
после курса лечения гипохлоритом натрия и гепатопротекторами
р < 0,05.
Приведем клиническое наблюдение №3.
54 лет (история болезни 3468/148), поступила в гастроэнтерологическое отделение ВОКБ №1 18.02.02 с жалобами на постоянные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в левое подреберье независимо от приема пищи, тошноту, горечь во рту, запоры. Диагноз при поступлении: «Хронический токсический гепатит, стадия обострения». Из анамнеза: в течение 10 лет (с 1988 по 1998 годы) во время работы на производстве имела постоянный контакт с ртутью. В 1999 году впервые появились вышеуказанные жалобы, больная обратилась в ГЭО ГКБ №7 г. Волгограда, где и был выставлен диагноз токсического гепатита вследствие хронической ртутной интоксикации. Отмечалось повышение уровня тимоловой пробы до 30 ед. В ГКБ №7 больной был проведен курс инфузионной терапии в сочетании с гепатопротекторами с положительной динамикой. В том же 1999 году больной присвоена II группа инвалидности по профессиональному заболеванию. В дальнейшем дважды в год проходила курсы стационарного лечения. В январе 2002 года у больной появилась резкая боль в правом подреберье, по поводу чего госпитализирована в ГЭО ВОКБ №1. Страдает гипертонической болезнью II стадии в течение 8 лет.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричны, нижний край правой доли печени на 4 см выступает из-под края правой реберной дуги, он заострен, при пальпации болезненный. Селезенка не пальпируется. По данным УЗИ: печень обычной эхогенности, имеет мелко-зернистую структуру, однородна. Передне-задний размер правой доли - 16,1 см., левой доли - 7,9 см., хвостатой доли - 3,4 см. Биопсия печени: более половины гепатоцитов в пунктате с явлениями баллонной дистрофии. В пунктате отмечено наличие жировых кист, вокруг которых в большом количестве визуализируются лейкоциты. Выявляется умеренное количество гиалиновых телец Маллори, расположенных центролобулярно. Заключение: картина хронического неспецифического реактивного гепатита вследствие длительной интоксикации. Общий анализ крови: Er - 4,7Х1012, Hb - 140 г/л, цветной показа,9, ретикулоциты - 10 ‰, Tr - 270Х109, Le - 4,8Х109, б - 1, э - 1, п - 1, с - 59, л - 32, м - 6. СОЭ - 11 мм/час. Свертываемость крови - 5 минут. Сахар крови - 5,7 ммоль/л. Общий белок - 82 г/л, альбумины - 47%, α1-глобулины - 3%, α2-глобулины - 12%, β-глобулины - 18%, γ-глобулины - 20%. А/Г коэффициент - 0,89. Коагулограмма: время рекальцификации плазмы - 162 сек., степень тромботеста - V, протромбиновый индекс - 64%, фибриноген плазмы - 3 г/л., фибриноген В - слабо положительный. Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, реакция - кислая, относительная плотность - 1016, сахар - нет, белок - нет, Le - 1-2 в поле зрения, Er - нет, клетки плоского эпителия - нет, цилиндры - нет. Биохимические исследования: МДА - 17,8 мкмоль/л, ДК - 1,45 ед, Кат - 24,6 мкмоль/мл/мин, СОД - 0,6 у. е./мл, ГП - 4,2 мкмоль/мл/мин, СУ - 1,5 ед, СГ - 1,4 ед, ЦПл - 31,5 мг%, НАГ - 24,76 нмоль/мл/мин, СДГ - 96 мкмоль/л/ч, ТДГ - 102 мкмоль/л/ч, билирубин общий - 22,0 мкмоль/л, тимоловая проба - 12 ед, АЛТ - 0,32 мккат/л, АСТ - 0,19 мккат/л.
С дезинтоксикационной целью больной проведен курс терапии гипохлоритом натрия по схеме из 5 внутривенных капельных инфузий в локтевую вену с концентрацией раствора 300 мг/л по 400 мл ежедневно. Процедуры перенесла хорошо. Cпустя 3 недели после окончания курса лечения у больной вновь проведены все перечисленные исследования. Во время лечения гипохлоритом натрия и затем до повторного взятия всех лабораторных проб пациентке не проводилось никакой другой инфузионной терапии и не применялись гепатопротекторы. С целью лечения гипертонической болезни II стадии применялась симптоматическая гипотензивная терапия - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эднит) по 10 мг дважды в день в сочетании с диуретиками (арифон-ретард) по 2,5 мг однократно утром. Отмечено уменьшение размеров печени: пальпаторно нижний край печени – на 1-2 см. из-под правой реберной дуги, по данным УЗИ правая доля печени 14,6 см, левая - 7,1 см., хвостатая - 3,0 см. Полностью нормализовались показатели ПОЛ, печеночно-специфические ферменты и стандартные печеночные пробы с одновременным значительным возрастанием ферментов АОЗ: МДА - 6,83 мкмоль/л, ДК - 0,7 ед, Кат - 29,8 мкмоль/мл/мин, СОД - 2,2 у. е./мл, ГП - 8,9 мкмоль/мл/мин, СУ - 0 ед., СГ - 0 ед., ЦПл - 28,3 мг%, НАГ - 9,3 нмоль/мл/мин, СДГ - 58 мкмоль/л/ч, ТДГ - 60 мкмоль/л/ч, билирубин общий – 9,0 мкмоль/л, тимоловая проба - 5 ед., АЛТ - 0,26 мккат/л., АСТ - 0,13 мккат/л. У больной прекратились боли в правом подреберье, появился аппетит, улучшился сон. При повторных исследованиях, проведенных через 3 и 6 месяцев после окончания курса лечения гипохлоритом натрия, у пациентки сохранялась положительная динамика всех ее клинико-лабораторных показателей.
Таким образом, применение терапии гипохлоритом натрия у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии оказывает достоверную позитивную клинико-лабораторную динамику сразу после лечения, и затем на протяжение 3 месяцев наблюдения у всех пациентов, и через 6 месяцев – у большинства из них, заключающуюся в улучшении показателей ПОЛ, АОЗ, снижении активности цитолиза и мезенхимального воспаления, стабилизации пигментного обмена, а также нормализации их субъективного состояния.
Применение гепатопротекторов у больных хроническими гепатитами невирусной этиологии из группы сравнения оказывает достоверное позитивное действие на показатели ПОЛ, АОЗ и часть показателей цитолиза сразу после лечения. Однако гепатопротекторы не дают достоверного положительного эффекта на большинство исследованных лабораторных показателей уже через 3 месяца после лечения, а через 6 месяцев отмечается отрицательная динамика всех лабораторных данных, которые возвращаются к исходным до лечения.
Глава 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ГИПОХЛОРИТОМ НАТРИЯ У
БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗАМИ ПЕЧЕНИ
5.1. Положительное влияние терапии гипохлоритом натрия на
клинические данные и лабораторные показатели – перекисное
окисление липидов, антиоксидантную систему, цитолитический,
мезенхимально-воспалительный синдромы, пигментный обмен у
больных циррозами печени
Терапию гипохлоритом натрия мы использовали для лечения 45 больных с циррозами печени. Нами проведено лечение 21 пациента с алкогольным циррозом печени, 15 больных с циррозами печени вирусной этиологии, как исхода хронических вирусных гепатитов В и С, 9 пациентов с первичным билиарным циррозом печени. Средний возраст больных составлял 52,7±2,0 лет. У всех больных наблюдалась длительная активность воспалительного процесса в печени. Продолжительность болезни составляла от 4 до 22 лет.
Практически у всех больных циррозами печени исходно, до курса лечения гипохлоритом натрия, отмечались постоянные боли в правом подреберье, наблюдались гепатомегалия и гиперспленизм, отмечалась иктеричность склер, желтушность кожных покровов, наличие сосудистых «звездочек» на коже туловища, мучительный кожный зуд. У части больных с декомпенсированным циррозом печени наблюдались отеки и асцит.
Исходно, до курса терапии гипохлоритом натрия у больных циррозами печени наблюдалось чрезвычайно выраженное повышение ПОЛ. Концентрации МДА и ДК в плазме крови превышали значения группы контроля соответственно на 203,2% (p<0,05) и 77,8% (p<0,05). Это сопровождалось депрессией большинства ферментов антиоксидантной защиты печени. Уровень Кат снижался по сравнению с контролем на 6,5% (р>0,05), СОД достоверно снижался на 36,2% (р<0,05). Среди ферментов АОЗ отмечался лишь компенсаторный подъем активности ГП на 66,8% (р<0,05). Таким образом, у больных циррозами печени исходно отмечается максимально выраженное усиление ПОЛ, проявляющееся значительным накоплением как первичных, так и особенно конечных продуктов. Этот процесс сопровождается истощением антиоксидантной системы печени с депрессией большинства ферментов антиоксидантной защиты.
Для оценки выраженности синдрома цитолиза нами проводилось исследование уровней органоспецифических ферментов печени – СУ и СГ, НАГ, СДГ и ТДГ, а также трансаминаз сыворотки крови. Отмечено выраженное достоверное возрастание всех исследованных показателей. В частности, активность АЛТ и АСТ значительно превысила показатели группы контроля на 600% (р<0,05) и 555% (р<0,05) соответственно, и верхнюю границу нормы для этих ферментов (0,42 мккат/л) в 1,5-1,8 раза. Отмечено достоверное повышение активности и других печеночно-специфических ферментов: СУ и СГ – до 1,5+0,43 ед., НАГ – на 67%, СДГ и ТДГ – на 71% и 68% соответственно (р<0,05). Следовательно, у больных циррозами печени исходно обнаружены ярко выраженные признаки синдрома цитолиза, проявившиеся высокой активностью трансаминаз и печеночно-специфических ферментов. Наиболее чувствительными показателями цитолиза у больных циррозами печени являются АЛТ и АСТ, активность которых превышает контрольные значения соответственно в 7 и 6,5 раз, подтверждая тяжесть патологического процесса (р<0,05).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
