Механизмы развития и оценка степени тяжести при воспалительных заболеваниях легких (стр. 24 )

В отличии групп с легким и среднетяжелым течением абсцессов легких в анализируемой группе подавляющее большинство корреляций изменений "парамецийного времени" по направлению - отрицательные.

Изменения содержания серомукоида и фибриногена не коррелируют с изменениями других параметров.

Если не принимать во внимание малую частоту сильных корреляций в группе больных с тяжелым течением абсцессов легких, то при сопоставлении результатов корреляционного анализа в данной группе с группой больных со среднетяжелым течением абсцессов легких обнаруживается закономерность, отмеченная нами выше в группах со среднетяжелым и тяжелым течением ОП. В группах с тяжелым течением заболевания число сильных корреляций в случае ЛИИ возрастает, а в случае серомукоида они вообще исчезают.

Как было отмечено в начале настоящего раздела, в контрольной группе, включавшей здоровых людей, практически не обнаруживаются сильные корреляции показателей воспаления и эндогенной интоксикации. На основании этого можно предполагать, что ко времени выздоровления и выписки из стационара, сильные корреляции в изменениях показателей воспаления и эндотоксикоза, отмечаемые в разгар заболевания, выявляться не будут. Результаты корреляционного анализа этих показателей в группах больных ХНБ, ОП и острыми абсцессами легких после проведенного лечения полностью подтверждают высказанное предположение.

Если в группе больных с легким течением ХНБ на момент поступления в стационар обнаруживаются 9 сильных корреляций, то к моменту клинического выздоровления и выписки только 3 - между изменениями количества лейкоцитов и уровня МСМ, количества лейкоцитов и содержания мочевины, активности альфа-1-АТ и альфа-2-МГ (табл.7).

В группе больных со среднетяжелым течением ХНБ в разгар заболевания выявляются 18 сильных корреляций, а ко времени выписки - две: между изменениями количества лейкоцитов и содержания креатинина, уровня серомукоида и активности катепсина Д (табл.8).

В группе больных с тяжелым течением ХНБ количество сильных корреляций показателей воспаления и интоксикации ко времени клинического выздоровления достаточно велико (11), но и это число в 3,5 раза меньше числа сильных корреляций в разгар заболевания (38). Интересно отметить, что все сильные корреляции, выявляемые в группе после курса лечения (лейкоциты-ИЯС, лейкоциты-серомукоид, лейкоциты-фибриноген, лейкоциты-МСМ, лейкоциты-мочевина, мочевина-ИЯС, мочевина-фибриноген, мочевина-МСМ, мочевина-альфа-2-МГ, ИЯС-МСМ, альфа-2-МГ-общая протеолитическая активность), обнаруживаются и до начала лечения в разгар заболевания, причем это наиболее сильные корреляции (табл.9).

На наш взгляд, причина сохранения сильных корреляций между изменениями величин показателей воспаления и эндотоксикоза у больных ХНБ ко времени выписки из стационара заключается в незавершенности процесса выздоровления и сохранении остаточных явлений воспаления и интоксикации. Больше сильных корреляций остается у больных с тяжелым течением ХНБ. Выше, при анализе средних величин показателей, мы отметили, что величины большинства показателей в этой группе на момент выписки из стационара не возвращаются к величинам, характерным для контрольной группы и остаются достоверно увеличенными. Весьма схожая картина обнаруживается в группе больных ОП. Из 13 сильных корреляций, выявленных в группе больных с легким течением ОП в разгар заболевания, к моменту выписки из стационара остаются только 2 - между изменениями величин ЛИИ и ИЯС, МСМ и катепсина Д (табл.10). Если до начала лечения в группе больных со среднетяжелым течением ОП выявляются 34 сильные корреляции, то ко времени клинического выздоровления из этого числа остаются только 7 - изменений количества лейкоцитов с изменениями содержания серомукоида, фибриногена, креатинина и активности катепсина Д, а также изменений уровня серомукоида с изменениями величин фибриногена, креатинина и катепсина Д. Кроме указанных появляются еще 3 новые сильные корреляции изменений активности альфа-2-МГ с изменениями количества лейкоцитов, содержания фибриногена и катепсина Д, не обнаруживаемые в разгар заболевания (табл.11). Из 27 сильных корреляций, характерных для группы пациентов с тяжелым течением ОП в разгар болезни, к моменту выписки из стационара обнаруживаются 3 - ЛИИ-креатинин, катепсин Д-МСМ и катепсин Д-общая протеолитическая активность (табл.12).

Ответить на вопрос - почему в группе больных с тяжелым течением ОП ко времени клинического выздоровления сохраняются меньше сильных корреляций показателей воспаления и эндотоксикоза по сравнению с группой со среднетяжелым течением ОП - затруднительно, но можно отметить, что в разгар заболевания наибольшее число сильных корреляций показателей было характерно именно для группы со среднетяжелым течением. С аналогичной ситуацией мы сталкиваемся и в группах больных с острыми абсцессами легких - и до и после лечения наибольшее число сильных корреляций в группе с легким течением, промежуточное в группе со среднетяжелым и наименьшее в группе с тяжелым течением. Число сильных корреляций в группе больных с легким течением абсцессов легких ко времени выписки уменьшается с 32 в разгар заболевания до 14, причем из этого числа 8 корреляций сохраняются: лейкоциты-"парамецийное время", лейкоциты-серомукоид, ИЯС-катепсин Д, серомукоид-"парамецийное время", серомукоид-альфа-2-МГ, серомукоид-общая протеолитическая активность, МСМ-альфа-2-МГ и альфа-2-МГ-общая протеолитическая активность, а 6 корреляций появляются вновь: лейкоциты-общая протеолитическая активность, ЛИИ-фибриноген, ЛИИ-креатинин, альфа-2-МГ-"парамецийное время", МСМ-фибриноген и общая протеолитическая активность-катепсин Д (табл.13). Следует отметить, что связи изменений "парамецийного времени" с изменениями других показателей и после проведенного лечения по направлению остаются отрицательными в отличие от большинства других групп больных, на что мы уже обращали внимание выше. В группе больных со среднетяжелым течением острых абсцессов легких из 16 сильных корреляций, установленных в разгар болезни, на момент выписки из стационара сохраняются 4: между изменениями величин лейкоцитов и ИЯС, лейкоцитов и ЛИИ (r=0,748), креатинина и фибриногена, креатинина и мочевины. Появляется новая сильная связь между изменениями уровней креатинина и серомукоида (табл.14). Из 10 сильных корреляций, выявленных в группе больных с тяжелым течением абсцессов легких на момент начала лечения, к его окончанию остается только одна - между изменениями количества лейкоцитов и содержания серомукоида. Дополнительно обнаруживаются положительная корреляция катепсин Д-мочевина и отрицательная катепсин Д-альфа-2-МГ (табл.15).

Подведем итоги корреляционного анализа показателей воспаления и эндотоксикоза у больных ХНБ, ОП и острыми абсцессами легких.

В начале настоящего раздела мы сформулировали вопросы, ответы на которые и призван был дать корреляционный анализ. Итак первый, наиболее общий, вопрос - связаны ли между собой изменения показателей, отражающих развитие эндотоксикоза, с изменениями показателей воспалительного процесса? Ответ на этот вопрос, без сомнения, положительный - да, связаны. Даже у больных с легким течением ХНБ изменения показателя воспаления - серомукоида коррелируют с изменениями показателей интоксикации - МСМ, мочевины и креатинина. Во всех остальных группах сильных корреляций между изменениями показателей воспаления и эндогенной интоксикации значительно больше, они имеют специфику в зависимости от тяжести течения и нозологической формы заболевания и в них прослеживаются некоторые общие закономерности (табл.16).

Таблица 16

Показатели, проявляющие наибольшее число сильных корреляций

с другими показателями воспаления и эндогенной интоксикации

у больных ХНБ, ОП и острыми абсцессами легких

Течение заболевания	ХНБ	ОП	Острые абсцессы легких
Легкое	Серомукоид (4)* Лейкоциты (4) МСМ (3) Мочевина (3)	Серомукоид (6) Лейкоциты (4) ИЯС (4) «Парамецийное время» (3) МСМ (3)	Серомукоид (9) МСМ (8) Катепсин Д (7) Альфа-2-МГ (7) ЛИИ (7) БАЭЭ-ЭА (6) ИЯС (5)
Средне- тяжелое	Лейкоциты (7) «Парамецийное время» (5) Серомукоид (5) Креатинин (5) Катепсин Д (5) Фибриноген (4)	Лейкоциты (9) ИЯС (8) МСМ (8) Мочевина (8) Катепсин Д (8) Фибриноген (7) Серомукоид (6) Креатинин (6)	Лейкоциты (6) Фибриноген (5) ИЯС (4) Серомукоид (3) МСМ (3)
Тяжелое	Мочевина (10) Лейкоциты (9) Серомукоид (8) Креатинин (8) ИЯС (7) Фибриноген (7) МСМ (7) ЛИИ (5)	ЛИИ (7) Лейкоциты (6) «Парамецийное время» (6) МСМ (6) Фибриноген (5) Креатинин (5) Мочевина (5)	ЛИИ (3) Катепсин Д (3) Лейкоциты (2) МСМ (2) Креатинин (2) Мочевина (2) Альфа-1-АТ (2)

*- в скобках указано число сильных корреляций, проявляемых показателем.

При всех трех нозологических формах и при всех вариантах тяжести их течения, за исключением группы больных с легким течением острых абсцессов легких, изменения количества лейкоцитов в крови наиболее тесно связаны с изменениями других исследуемых маркеров воспаления и интоксикации. Большое число сильных корреляций выявляют изменения величин ЛИИ, мочевины, креатинина, МСМ и катепсина Д. Изменения данных показателей одновременно отражают и изменения других, с которыми они связаны, и поэтому представляют особый интерес в плане диагностической ценности.

Вне зависимости от нозологической формы болезни при ее легком течении наиболее тесно с изменениями других показателей связаны изменения серомукоида. Число сильных корреляций в изменениях серомукоида с изменениями других параметров при легких формах заболеваний последовательно возрастает от 4 у больных ХНБ, до 6 у пациентов с ОП и 9 у больных с острыми абсцессами легких. При среднетяжелом течении указанных заболеваний и тяжелом течении ХНБ количество сильных связей в изменениях серомукоида с изменениями других маркеров воспаления и интоксикации промежуточно, а при тяжелом течении ОП и абсцессов легких они вообще не обнаруживаются. При среднетяжелом течении заболеваний теснее всего с изменениями анализируемых параметров связаны изменения количества лейкоцитов, а при тяжелом течении ОП и острых абсцессов легких - изменения ЛИИ и, в меньшей степени, лейкоцитов.

Несмотря на некоторые исключения, в целом, можно заключить, что при среднетяжелом и тяжелом течении ХНБ, ОП и острых абсцессов легких достаточно большое число сильных корреляций характерно для изменений содержания азотистых шлаков - мочевины и креатинина, а также МСМ и активности катепсина Д.

Изменения ИЯС наиболее тесно связаны с изменениями других показателей в группах больных с легким и особенно со среднетяжелым течением абсцессов легких, а также с тяжелым течением ХНБ.

Клиническое выздоровление больных сопровождается исчезновением большинства сильных корреляций, обнаруживаемых в разгар заболевания. В то же время, сохранение остаточных проявлений воспаления и интоксикации проявляется сохранением некоторых сильных корреляций, число которых несравнимо меньше, чем перед началом лечения, а также появлением некоторых новых сильных связей, не выявляемых в разгар болезни. Наибольшее число сильных корреляций показателей воспаления и эндогенной интоксикации сохраняется в группах больных с тяжелым течением ХНБ, среднетяжелым течением ОП и легким течением острых абсцессов легких. В этих же группах обнаруживается наибольшее число сильных корреляций при поступлении в стационар в разгар заболевания.

Глава 7. Расчет верхнего и нижнего дискриминационных уровней значений

показателей воспаления и эндотоксикоза в контрольной группе и группах больных

хроническим необструктивным бронхитом,

острой пневмонией и острыми Абсцессами легких

В главах 3-5 полученные результаты определения гематологических, биологических и биохимических показателей, отражающих интенсивность воспаления и эндогенной интоксикации у больных ХНБ, ОП и острыми абсцессами легких с различной тяжестью течения болезни, были представлены в виде средних арифметических величин и их ошибок. Подобный способ выражения результатов не подходит для лабораторной диагностики, в которой принято использовать верхний и нижний дискриминационные уровни значений показателя. Поэтому для разработки лабораторно-диагностических критериев степеней тяжести эндотоксикоза у больных с ХНБ, ОП и острыми абсцессами легких мы рассчитали эти величины для определяемых нами показателей. Для того, чтобы различия значений показателя в сопоставляемых группах были диагностически значимыми, их дискриминационные уровни не должны перекрываться между собой. Вероятность диагностически значимых различий тем выше, чем больше отличаются средние величины между группами и чем меньше разброс индивидуальных значений в группах. Результаты обобщены в таблице 17.

Дискриминационные уровни лейкоцитов периферической крови в группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением ХНБ, и во всех группах больных ОП и острыми абсцессами легких не перекрываются с контрольной группой, а в группе с тяжелым течением абсцессов также не перекрываются со всеми другими анализируемыми группами. Однако, выше мы отмечали, что границы количества лейкоцитов периферической крови в нашей контрольной группе - 5,7-7,8х109 /л несколько уже принятых в последние годы нормальных величин - 4-9х109 /л. Если принять в качестве контрольных последние границы, то следует констатировать, что с ними не будут перекрываться значения лейкоцитов только в группе с тяжелым течением ОП и в группах со среднетяжелым и тяжелым течением абсцессов легких. Представляется интересным, что границы количества лейкоцитов в группах с тяжелым течением всех трех нозологических форм также не перекрываются или мало перекрываются между собой, то есть имеются диагностически значимые различия в количестве лейкоцитов периферической крови у больных с ХНБ, ОП и острыми абсцессами легких.

Таблица 17

Степень и направленность изменений (а), верхние и нижние

дискриминационные значения (б) показателей воспаления и эндогенной интоксикации в контрольной группе и группах больных ХНБ, ОП

и острыми абсцессами легких

Показатель и нозологичекая форма	Группы обследованных
Здоровые люди (контроль)	Больные ХНБ, ОП и острыми абсцессами легких (тяжесть течения заболевания)
Легкая	Средняя	Тяжелая
Лейкоциты (х109/л) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	5,7-7,8	>1,22 7,2-9,4 >1,32 8,6-10,5 >1,54 8,8-11,9	>1,43 8,8-10,5 >1,50 7,9-12,7 >1,82 11,2-13,9	>1,52 8,4-12,2 >1,85 11,4-13,8 >2,19 13,7-15,9
ИЯС - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. -острые абсцессы а. легких б.	0,040-0,080	>1,30 0,060-0,100 >2,20 0,052-0,210 >4,20 0,120-0,380	>1,50 0,064-0,120 >2,50 0,086-0,214 >6,70 0,310-0,530	>1,80 0,030-0,190 >3,20 0,098-0,282 >10,00 0,540-0,760
Серомукоид (усл. ед.) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. острые абсцессы а. легких б.	0,107-0,143	>1,140 0,128-0,156 >1,160 0,092-0,188 >1,360 0,082-0,250	>1,230 0,114-0,194 >1,300 0,103-0,223 >1,840 0,110-0,350	>1,370 0,081-0,261 >1,570 0,100-0,280 >2,800 0,240-0,460
Фибриноген (г/л) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	2,9-4,1	>1,40 3,9-5,9 >1,57 4,5-5,5 >2,06 6,1-8,9	>1,69 4,6-7,2 >1,89 5,4-7,8 >2,77 8,4-10,8	>1,83 4,9-7,9 >2,46 7,3-9,9 >3,00 9,1-12,0

ЛИИ - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - Острые абсцессы а. легктх б.	0,49-0,85	>1,27 0,68-1,02 — 0,47-0,97 >3,70 2,19-2,75	>1,46 0,70-1,26 >2,24 0,58-2,50 >6,70 3,40-5,76	>1,83 0,74-1,36 >3,73 1,32-3,68 >9,40 4,98-7,66
«Парамецийное время» (мин) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а легких б.	21,6-23,4	— 22,6-24,4 <1,15 18,1-20,9 <1,62 10,2-17,6	<1,13 17,8-22,0 <1,34 15,2-18,4 <2,27 6,1-13,7	<1,30 15,5-19,1 <1,56 13,1-15,8 <2,85 3,3-12,6
МСМ (усл. ед.) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	0,22-0,34	— 0,20-0,33 >1,25 0,29-0,41 >1,25 0,22-0,46	>1,19 0,28-0,40 >1,34 0,29-0,45 >2,30 0,51-0,79	>1,28 0,25-0,47 >1,59 0,34-0,57 >3,10 0,69-1,01
Креатинин (мкмоль/л) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	66-84	>1,07 70-91 — 68-85 >1,53 56-172	>1,33 74-126 >1,15 72-101 >1,94 96-196	>1,60 98-144 >1,85 80-198 >2,31 126-224
Мочевина (ммоль/л) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	5,5-7,3	— 5,4-7,1 >1,05 5,5-7,2 >1,36 6,8-10,6	— 5,1-8,1 >1,17 6,4-8,7 >1,70 7,4-14,5	>1,19 6,6-8,6 >1,42 7,9-10,3 >2,05 7,7-18,5

Катепсин Д (усл. ед.) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	340-460	>1,21 445-526 >1,31 410-570 >2,06 780-870	>1,32 421-638 >1,69 540-810 >3,10	>1,59 565-713 >2,06 760-890 >3,85
Альфа-1-АТ (ИЕ/мл) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	25-33	>1,12 24-41 >1,54 40-49 >1,87 49-59	>1,41 34-48 >1,65 45-51 >2,00 54-61	>1,58 42-50 >1,11 24-40 >1,23 31-40
Альфа-2-МГ (ИЕ/мл) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	3,8-4,7	— 4,2-5,4 — 3,9-4,9 >1,37 5,2-7,2	>1,10 4,1-6,0 >1,17 3,6-5,7 >1,50 6,4-7,3	>1,17 5,3-5,5 >1,20 4,6-6,4 >1,48 6,2-7,5
Общий белок (г/л) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	71-79	>1,05 75-82 — 69-88 <1,29 52-66	>1,06 71-88 <1,13 59-74 <1,40 47-60	>1,12 78-85 <1,29 52-66 <1,56 43-54

> - увеличение показателя; < - уменьшение показателя.