Механизмы развития и оценка степени тяжести при воспалительных заболеваниях легких (стр. 4 )

Индивидуальные значения количества лейкоцитов в крови в пределах обследованных групп характеризовались нормальным распределением. Поэтому мы рассчитали верхний и нижний дискриминационные уровни значений этого показателя. Границы лейкоцитов крови в контрольной группе составили 5,7-7,8х109 /л и были несколько уже принятых в последние годы нормальных величин (4-9х109 /л) ( и соавт.,1987). В группе больных с легким течением ХНБ количество лейкоцитов составило 7,2-9,4х109/л, в группе с течением средней тяжести - 8,8-10,5х109 /л и в группе с тяжелым течением 8,4-12,2х109 /л. Таким образом, следует признать, что лейкоцитоз характерен только для больных со средним и тяжелым течением ХНБ. После курса лечения содержание лейкоцитов во всех группах больных снизилось до пределов общепринятых величин нормы, но в группах со среднетяжелым и тяжелым течением осталось несколько выше, чем в контрольной группе (табл.1). Аналогичные результаты приводятся и (1997).

Токсикогенная зернистость в нейтрофилах выявляется только у больных с тяжелым течением ХНБ и после проведенного лечения исчезает. ИЯС достоверно повышен во всех группах больных: на 33% при легком течении ХНБ, на 50% при среднетяжелом и на 83% при тяжелом течении заболевания, а после проведенного лечения уменьшается до значений контрольной группы у всех больных ХНБ. Величина ЛИИ возрастает на 27% при легком, на 46% при среднетяжелом и на 57% при тяжелом течении ХНБ (рис.1).

При расчете верхнего и нижнего дискриминационных уровней значений ЛИИ в группах оказалось, что в контроле величина индекса составляет 0,49-0,85, у больных ХНБ с легким течением болезни - 0,68-1,02, со среднетяжелым течением - 0,70-1,26 и в группе с тяжелым течением - 0,74-1,36. Таким образом, границы ЛИИ в обследованных группах в значительной мере перекрываются. Минимальное перекрывание отмечается между контрольной группой и группой больных с тяжелым течением ХНБ, отражая развитие у них эндотоксикоза. После курса лечения величина ЛИИ достоверно уменьшается во всех группах, но у больных с тяжелым течением остается повышенной по отношению к контролю на 20%.

Рисунок 1

Изменения показателей эндотоксикоза (%) у больных хроническим

необструктивным бронхитом по отношению к здоровым людям

Для выявления развития эндотоксикоза у больных ХНБ мы использовали биологическую пробу, заключающуюся в измерении времени жизнеспособности парамеций при добавлении к их культуре сыворотки крови людей - "парамецийного времени". Вследствие малого разброса величин в пределах групп, даже крайне незначительные изменения этого показателя у больных ХНБ с легким и среднетяжелым течением болезни (уменьшение на 4 и 11%), статистически достоверны. Тем не менее, вряд ли эти изменения представляют диагностическую ценность. Единственное, сколько-нибудь существенное, изменение, состоит, в уменьшении показателя в группе больных с тяжелым течением ХНБ до 17,3±0,19 мин по отношению к 22,5±0,10 мин у здоровых людей. По завершению курса лечения величины "парамецийного времени" во всех группах больных возрастают и на 6-13% превышают контрольные значения.

Таким образом, выявленные изменения гематологических показателей и биологической пробы с парамециями позволяют уверенно говорить о наличии проявлений эндотоксикоза только в группе больных с тяжелым течением ХНБ (увеличение ЛИИ, появление токсической зернистости нейтрофилов, уменьшение парамецийного времени). В группах больных с легким и среднетяжелым течением ХНБ выявлено менее выраженное достоверное увеличение ЛИИ, но токсическая зернистость в нейтрофилах не обнаруживается, а парамецийное время практически не изменено. Следовательно, несмотря на отдельные признаки эндогенной интоксикации, сделать заключение о наличии эндотоксикоза в этих группах не представляется возможным.

Биохимические показатели эндотоксикоза и активности

воспалительного процесса

Содержание МСМ у больных с легким течением ХНБ не отличается от такового у здоровых людей (рис.1). У пациентов со среднетяжелым течением заболевания оно увеличено на 18%, а у лиц с тяжелым течением на 28% по отношению к контрольной группе. Интересно отметить, что умеренное увеличение МСМ характерно и для больных хроническим обструктивным бронхитом (, 1997). Количество креатинина и мочевины у здоровых людей составляет, соответственно, 75,2±1,1 мкмоль/л и 6,4±0,10 ммоль/л. У больных ХНБ содержание креатинина в крови увеличивается. При легком течении болезни до 80,7 ±0,9 мкмоль/л, при среднетяжелом до 100,0±2,6 мкмоль/л, а при тяжелом до 121,0 ± 2,8 мкмоль/л. Содержание мочевины незначительно увеличивается только в группе больных с тяжелым течением ХНБ до 7,6 ± 0,12 ммоль/л.

Таким образом, изменения указанных биохимических показателей, свидетельствующие о развитии эндотоксикоза, отчетливо выявляются только при тяжелом течении ХНБ. В группе больных со среднетяжелым течением ХНБ умеренно увеличены только два из трех исследуемых показателей - МСМ и креатинин.

Ко времени клинического выздоровления и выписки из стационара содержание МСМ остается слегка увеличенным в группе с тяжелым течением ХНБ, а содержание креатинина - в группах со среднетяжелым и тяжелым течением. Содержание мочевины или не отличается от контрольных значений (среднетяжелое и тяжелое течение болезни), или даже снижено (легкое течение ХНБ).

В отличие от показателей эндотоксикоза, биохимические признаки, отражающие активность воспалительного процесса - СРБ и фибриноген, увеличены во всех группах больных и степень увеличения пропорциональна тяжести течения ХНБ (табл.2).

У здоровых людей в сыворотке крови СРБ не определяется (-). Сомнительная реакция (-,+) отмечается при легком течении ХНБ, слабоположительная (+) - при среднетяжелом и положительная (++) - при тяжелом. После лечения СРБ не обнаруживается в крови у всех больных.

Содержание фибриногена, составляющее в контрольной группе 3,5 ±0,07 г/л, достоверно увеличивается даже при легком течении ХНБ в 1,4 раза, при среднетяжелом течении возрастает в 1,7 раза, а при тяжелом в 1,8 раза. Перед выпиской из стационара концентрация фибриногена нормализуется во всех группах больных ХНБ и, практически не отличаются от показателей контрольной группы.

Таблица 2

Биохимические показатели крови, отражающие активность воспалительного процесса у больных хроническим необструктивным бронхитом

Показатели, единицы измерения	Серомукоид (усл. ед.)	Фибриноген (г/л)	СРБ
Здоровые люди (контроль) n=30 (1)	0,125±0,002	3,5±0,07	_
Легкое течение ХНБ	До лечения n=41 (2)	0,142±0,001 P1,2<0,001	4,9±0,09 p1,2<0,001	- +
После n=41 (3)	0,118±0,006 p2,3<0,001 p1,3>0,2	3,8±0,12 p2,3<0,001 p1,3<0,05	_
Средне- тяжелое течение ХНБ	До лечения n=31 (4)	0,154±0,004 p1,4<0,001	5,9±0,12 p1,4<0,001	+
После n=31 (5)	0,132±0,008 p4,5<0,02 p1,5<0,5	3,9±0,16 p4,5<0,001 p1,5<0,05	_
Тяжелое течение ХНБ	До лечения n=23 (6)	0,171±0,009 p1,6<0,001	6,4±0,16 p1,6<0,001	++
После n=23 (7)	0,136±0,006 p 6,7<0,001 p1,7<0,1	3,4±0,14 p6,7<0,001 p1,7>0,5	-

Уровень серомукоида в сыворотке крови незначительно возрастает у всех больных ХНБ. В группе с легким течением - на 13%, в группе со среднетяжелым течением на 20% и с тяжелым течением - на 37%. После проведенного лечения содержание серомукоида в сыворотке крови уменьшается и не отличается от такового в контрольной группе (табл.2.).

Показатели, отражающие состояние печени у больных ХНБ

В качестве показателей, отражающих состояние печени у больных ХНБ, мы определяли в сыворотке крови общее содержание белка (белоксинтетическая функция) и активность четырех ферментов - аминотрансфераз (АСАТ и АЛАТ) и ГГТП (цитолитический синдром), а также ЩФ (экскреторная функция). Результаты представлены на рисунке 2.

Содержание общего белка в сыворотке крови больных ХНБ достоверно увеличено по отношению к контрольной группе, но крайне незначительно (на 5-6%) в группах с легким и среднетяжелым течением заболевания и несколько больше (на 12%) в группе с тяжелым течением. Выявленные изменения свидетельствуют о незначительном усилении белоксинтетической функции печени, исчезающем к моменту клинического выздоровления и выписки из стационара.

Рисунок 2

Изменения биохимических показателей, отражающих состояние

печени у больных хроническим необструктивным бронхитом,

в % по отношению к здоровым людям

Исследование активности аминотрансфераз показало их достоверное увеличение на 11-26% у больных со среднетяжелым течением ХНБ и на 28-59% у больных с тяжелым течением. Аналогичным изменениям подвержена активность ГГТП. В контрольной группе активность фермента составляет 0,55 ± 0,011 ммоль ч-1 л-1, не изменяется у больных с легкой формой ХНБ и возрастает на 30% при средней степени тяжести ХНБ и на 50% при тяжелом течении. Активность ЩФ в сыворотке крови здоровых людей составляет 3,1 ± 0,11 мкмоль ч-1 л-1, остается в этих же пределах у больных с легким течением ХНБ, возрастает при среднетяжелом течении заболевания до 4,4 ±0,13 мкмоль ч-1 л-1, а при тяжелом - до 6,6 ± 0,14 мкмоль ч-1 л-1. После курса лечения больных с легким течением ХНБ, активность всех четырех ферментов у них снижается и становится достоверно ниже, чем в контрольной группе. У больных со среднетяжелым течением ХНБ активность АСАТ и ГГТП снижается до значений, характерных для контрольной группы, активность АЛАТ достоверно ниже, а ЩФ остается слегка повышенной по отношению к контролю. В группе больных с тяжелым течением ХНБ активность АЛАТ и ГГТП снижается до уровня контрольных значений, а АСАТ и ЩФ снижается, но не достигает контрольных величин.

Таким образом, результаты исследования активности печеночных ферментов в сыворотке крови позволяют заключить, что среднетяжелое и тяжелое течение ХНБ в стадии обострения сопровождается слабо выраженным цитолизом гепатоцитов, проявляющимся возрастанием активности ферментов в сыворотке крови.

Состояние протеазно-ингибиторной системы

Одним из материальных субстратов эндогенной интоксикации являются продукты тканевого протеолиза. Активации его способствует снижение активности антипротеаз. Для оценки состояния протеазно-ингибиторной системы у больных ХНБ мы определяли в сыворотке крови общую протеолитическую (БАЭЭ-эстеразную) активность, активность катепсина Д и активность главных ингибиторов протеаз: альфа-1-АТ и альфа-2-МГ. Результаты представлены на рисунке 3.

Рисунок 3

Изменения показателей протеазно-ингибиторной системы (%) у больных хроническим необструктивным бронхитом по отношению к контролю

Общая протеолитическая активность сыворотки крови больных ХНБ незначительно возрастает по сравнению с таковой у здоровых людей - при легком течении болезни всего лишь на 3%, а при среднетяжелом и тяжелом на 30 и 33%, соответственно. К моменту клинического выздоровления общая протеолитическая активность сыворотки крови снижается во всех группах, но не достигает нормальных значений.

В отличие от общей протеолитической активности, активность катепсина Д в сыворотке крови достоверно увеличивается во всех группах больных ХНБ. С легким течением - до 485 ± 4 усл. ед., по отношению к 400 ± 7 усл. ед. в контроле, со среднетяжелым течением - до 530 ±11 усл. ед. и у больных с тяже тяжелым течением до 639 ± 10 усл. ед. После лечения уровень катепсина Д достоверно снижается у всех больных - в группах с легким и среднетяжелым течением ХНБ до величин, характерных для здоровых людей, а в группе с тяжелым течением остается несколько повышенным. Полученные нами результаты соответствуют данным и (1980) о возрастании активности катепсина Д с 290 ± 37 усл. ед. у здоровых людей до 610 ± 146 усл. ед. у больных хроническим бронхитом ( и соавт., 1983). Приводимые этими авторами абсолютные величины активности фермента весьма близки к данным, полученным нами.

Активность альфа-1-АТ в сыворотке крови у здоровых людей составляет 29,0 ± 0,49 ИЕ/мл, мало изменяется при легком течении ХНБ, и возрастает в 1,4 раза у больных со среднетяжелым течением и в 1,6 раза при тяжелом течении.

В значительно меньшей степени у больных ХНБ изменяется активность альфа-2-MГ, которая остается без изменений при легком течении ХНБ, возрастает на 10% при среднетяжелом течении и на 17% при тяжелом течении болезни.

При выписке из стационара активность обеих антипротеаз в сыворотке крови во всех группах больных ХНБ снижается, но остается умеренно повышенной по отношению к контролю.

Таким образом, при среднетяжелом и тяжелом течении ХНБ выявляется напряжение в протеазно-ингибиторной системе, проявляющееся возрастанием активности катепсина Д и общей протеолитической активности сыворотки крови. Активация протеолиза частично сдерживается увеличением активности антипротеаз - альфа-1-АТ и в меньшей мере альфа-2-МГ. В результате содержание токсических компонентов (МСМ) в крови у этих больных, хотя и увеличивается, но в умеренной степени, и после лечения содержание МСМ уменьшается до значений контрольной группы, как это было показано выше.

Состояние ПОЛ и АОС

Содержание продуктов ПОЛ в крови больных ХНБ с легкой степенью тяжести не имеет достоверных различий с таковым у здоровых людей (рис. 4). В то же время, у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением болезни содержание диеновых конъюгатов увеличено на 35 и 62%, a содержание МДА на 29 и 41%, соответственно. Содержание гидроперекисей липидов достоверно возрастает только при тяжелом течении ХНБ в 1,3 раза. После проведенного лечения содержание продуктов ПОЛ в крови больных ХНБ снижается, практически достигая величин, характерных для здоровых людей. Полученные нами результаты соответствуют данным (1997) об умеренном увеличении содержания МДА в эритроцитах и лейкоцитах больных хроническим обструктивным бронхитом.

При исследовании окисляемости сыворотки крови, инициируемой внесением аскорбата или НАДФН в присутствии ионов Fe2+ и пирофосфата, установлена тенденция к ее увеличению у больных ХНБ по отношению к здоровым людям. Достоверные различия выявлены только у больных с тяжелым течением заболевания: возрастание на 26% в случае

Рисунок 4

Содержание продуктов ПОЛ и окисляемость сыворотки в крови

у больных хроническим необструктивным бронхитом в %

по отношению к контролю

аскорбат - зависимой и на 41% в случае НАДФН-зависимой окисляемости сыворотки крови. Последняя также увеличена в группе со среднетяжелым течением болезни на 27%. Ко времени выписки из стационара окисляемость сыворотки крови у больных ХНБ не имеет достоверных различий с таковой как у здоровых людей, так и у больных до начала лечения. Активность каталазы достоверно возрастает на 24% по отношению к здоровым лицам только в группе больных со среднетяжелым течением ХНБ, а в группах с легким и тяжелым течением заболевания имеет тенденцию к увеличению (рис. 5). Активности Гл-6-Ф ДГ в крови больных ХНБ также умеренно возрастает. Но достоверные изменения выявляются только в группе больных с тяжелым течением болезни, у которых она повышается до 6,73 ± 0,44 мкмоль с-1 л-1 крови, по отношению к 5,5 ±0,34 мкмоль с-1 л-1 крови в контрольной группе. К моменту клинического выздоровления активность обоих ферментов не имеет достоверных отличий от таковой у здоровых людей и у больных при поступлении в клинику.

При исследовании у больных ХНБ АОА сыворотки крови, оцениваемой по торможению неферментативного (аскорбат-зависимого) и ферментативного (НАДФН-зависимого) ПОЛ в микросомах печени при добавлении сыворотки крови, установлено, что в обоих случаях АОА сыворотки крови больных с легким течением болезни не отличается от таковой у здоровых людей. При средней степени тяжести течения АОА сыворотки крови имеет тенденцию к снижению при аскорбат-зависимом ПОЛ в микросомах и к увеличению при НАДФН-зависимом ПОЛ. При тяжелом течении ХНБ АОА сыворотки крови достоверно снижается при

Рисунок 5

Изменение активности каталазы, Гл-6-Ф-ДГ и АОА сыворотки

в крови у больных хроническим необструктивным бронхитом в %

по отношению к контролю

36 ±2,9% до 49 ± 3,9%, соответственно. После проведенного лечения АОА сыворотки крови практически возвращается к исходным величинам и не имеет достоверных различий с таковой у здоровых людей.

Результаты исследования процессов ПОЛ и состояния АОС у больных ХНБ свидетельствуют об умеренной активации ПОЛ при среднетяжелом и тяжелом течении ХНБ, проявляющейся увеличением содержания в крови продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов, гидроперекисей и МДА, а также об увеличении окисляемости сыворотки крови. Активация ПОЛ развивается на фоне легкого напряжения АОС, отражением чего является небольшое возрастание или тенденция к возрастанию активности каталазы и Гл-6-Ф ДГ эритроцитов и увеличение АОА сыворотки крови при НАДФН-зависимом ПОЛ.

В целом, результаты настоящего раздела исследований позволяют заключить, что обострение воспалительного процесса в бронхах, в самом деле, приводит к возникновению умеренного синдрома эндогенной интоксикации при тяжелом и, в меньшей степени, при среднетяжелом течении ХНБ. На развитие эндотоксикоза указывают изменения лейкоцитарных показателей (увеличение ЛИИ), увеличение содержания в крови креатинина, продуктов протеолиза и ПОЛ, возрастание активности катепсина Д и общей протеолитической активности, увеличение окисляемости и снижение АОА сыворотки крови. В тоже время, такие показатели эндотоксикоза как биологическая проба (парамецийное время), токсикогенная зернистость в нейтрофилах, содержание в крови мочевины, весьма слабо отражают развитие эндогенной интоксикации, да и то лишь в группе больных с тяжелым течением ХНБ.

Глава 4. Диагностика эндотоксикоза у больных острой пневмонией

Для постановки диагноза ОП использована классификация, рекомендованная Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом (,1995).

Первичная ОП верифицирована у 60 больных (37 мужчин и 23 женщины). Большая распространенность ОП у мужчин отмечена и другими авторами ( и соавт., 1995). Острая очаговая пневмония выявлена у 70% пациентов, а острая долевая пневмония - у 30%. Необходимо отметить, что ОП чаще локализовались в правом легком: очаговая в 43%, долевая - в (44%), что соответствует данным и соавт. (1985).

Все больные ОП были разбиты на группы с различной тяжестью течения болезни на основании критериев, предложенных (1977) с учетом частоты пульса, дыхания, высоты лихорадки, площади поражения и выраженности явлений интоксикации.

В группе с легким течением ОП основными жалобами были: кашель - сухой или с небольшим количеством (до 10 мл) светлой мокроты, субфебрильная температура - 37,2-37,5оС, непостоянные боли в области грудной клетки, выслушивались мелкопузырчатые, влажные хрипы на ограниченном участке.

У лиц со среднетяжелым течением болезни клинические проявления были более выражены. Больных беспокоили слабость, потливость, головная боль, головокружение, повышение температуры тела до 38,0о-39,0оС. Одышка появлялась при умеренной физической нагрузке. Кашель с выделением до 50 мл слизисто-гнойной мокроты без запаха. Боли в области грудной клетки усиливались при глубоком вдохе и кашле. Физикальные изменения в зависимости от вида пневмонии (сегментарная или долевая) проявлялись укорочением легочного звука, уменьшением подвижности нижнего легочного края, наличием крепитации и влажных хрипов.

Клинические симптомы среди пациентов с тяжелым течением ОП (5 с очаговой и 10 с долевой) имели признаки дыхательной и сердечной недостаточности. Одышка возникала в покое. Частота дыхания 26-28 в минуту. Учащение пульса до 90-120 в минуту. Боли в области грудой клетки, кашель с выделением ржавой гнойной мокроты (до 100 мл в сутки). Выраженная слабость, потливость, головокружение, повышение температуры тела до 39,0-40,0оС. Аускультативно на стороне поражения выслушивалось ослабленное дыхание, влажные мелко - и среднепузырчатые хрипы, у 8 больных дополнительно выслушивался шум трения плевры. Отмечались понижение артериального давления до 100/60 мм рт. ст. 10 больных предъявляли жалобы на боли в области правого подреберья, нижняя граница печени у них была увеличена на 2-3 см.

Очаговая и долевая пневмонии характеризовались выраженными различиями в тяжести течения. Из 42 больных очаговой пневмонией легкое течение отмечено в 60% случаев, среднетяжелое течение - в 29%, а тяжелое - в 12%. Среди лиц с долевой ОП у 8 болезнь приняла среднетяжелое, у 10 - тяжелое течение.

В лечении ОП использовались антибактериальные и сульфопрепараты, бронхо - и муколитики, дезинтоксикационные средства, различные физиотерапевтические методы.

Гематологические и биологический показатели

Как видно из таблицы 3 среди гематологических изменений у больных ОП отмечается развитие лейкоцитоза. Лейкоцитоз (9,4 ±0,08х109 лейкоцитов/л крови) возникает даже при легком течении ОП. При среднетяжелом течении количество лейкоцитов в крови достигает 10,3 ±0,27х109/л, а в группе больных с тяжелым течением повышается в 1,85 раза по сравнению с контрольной группой. На аналогичные изменения указывают и соавт.(1991). У больных с легким течением ОП проведенное лечение приводит к исчезновению лейкоцитоза, а в группах со среднетяжелым и тяжелым течением количество лейкоцитов остается на 21% и 38%, соответственно, выше значений в контрольной группе. Согласно литературным данным выраженность лейкоцитоза у больных ОП варьирует, отражая активность воспалительного процесса и степень интоксикации (, 1995, и соавт., 1996, , 1989).

и (1994) приводят следующее количество лейкоцитов в периферической крови: у 49 больных ОП - 9 ±0,7х109 /л, а у 43 больных затяжной пнемонией - 8,9х109/л. В работе (1984) показано, что лейкоцитоз сильнее выражен при ОП - количество лейкоцитов в крови превышает 16х109/л у 23% больных ОП и только у 12% больных затяжной пневмонией. В случае развития инфекционно-токсического шока у больных ОП лейкоцитоз может превышать 20х109 /л ( и соавт., 1989). (1995) указывает, что при тяжелом течении ОП возможны как лейкоцитоз, так и лейкопения.

На развитие эндотоксикоза при ОП указывает появление токсической зернистости в нейтрофилах у больных со среднетяжелым и тяжелым течением болезни (табл.3). Причем в первом случае реакция положительная (+), а во втором резко положительная (++). Аналогичные результы описаны (1995). После проведенного лечения токсикогенная зернистость в нейтрофилах исчезает в обеих группах.

Таблица 3

Гематологические показатели, отражающие проявления

эндотоксикоза у больных острой пневмонией

Группы обследованных	Лейкоциты (x 109/л)	ИЯС	Токсикогенная зернистость нейтрофилов
Здоровые люди (контроль) n=30 (1)	6,8±0,12	0,06±0,002	-
Легкое течение ОП	До лечения n=25 (2)	9,4±0,08 p1,2<0,001	0,13±0,008 p1,2<0,001	-
После n=25 (3)	6,9±0,19 p2,3<0,001 p1,3>0,5	0,07±0,008 p2,3<0,001 p1,3>0,5	-
Средне-тяжелое течение ОП	До лечения n=20 (4)	10,3±0,27 p1,4<0,001	0,15±0,007 p1,4<0,001	+
После n=20 (5)	8,2±0,29 p4,5<0,001 p1,5<0,01	0,10±0,008 p4,5<0,001 p1,5<0,001	-
Тяжелое течение ОП	До лечения n=15 (6)	12,6±0,15 p1,6<0,001	0,19±0,012 p1,6<0,001	++
После n=16 (7)	9,4±0,38 p6,7<0,001 p1,7<0,001	0,12±0,010 p6,7<0,001 p1,7<0,001	-

В гемограмме обращает на себя внимание увеличение ИЯС во всех группах больных ОП: при легком течении в 2,2 раза, при среднетяжелом в 2,5 раза и при тяжелом течении в 3,2 раза по отношению к здоровым людям. Ко времени выписки из стационара состав белой крови полностью или частично возвращается к нормальному состоянию и в результате величина ИЯС в группе больных с легким течением ОП не имеет различий с контролем, а при среднетяжелом и тяжелом течении остается увеличенной в 1,7 и 2 раза, соответственно.