Механизмы развития и оценка степени тяжести при воспалительных заболеваниях легких (стр. 26 )

Развивается у больных с тяжелым и среднетяжелым течением ОП, среднетяжелым течением острых абсцессов легких.

Показатель	Величина
Лейкоциты крови	Лейкоцитоз (12-14,5 х109 /л) с выраженным сдвигом влево до палочкоядерных форм, появление токсической зернистости нейтрофилов.
ИЯС	0,3-0,5
ЛИИ	3,0-5,5
“Парамецийное время”	10-15 мин
Серомукоид	0,2-0,3 усл. ед.
Фибриноген	8,5-10 г/л
Креатинин	150-190 мкмоль/л
Мочевина	9-12 ммоль/л
МСМ	0,45-0,7 усл. ед.
БАЭЭ-ЭА	0,55-0,7 МЕ/мл
Катепсин Д	усл. ед.
Альфа-1-АТ	55-60 ИЕ/мл
Альфа-2-МГ	6-7 ИЕ/мл
Общий белок	50-65 г/л.

Тяжелая степень эндотоксикоза

Характерна для больных с тяжелым течением острых

абсцессов легких. Сопровождается глубокой интоксикацией

с нарушением функций сердечно-сосудистой системы,

почек и печени.

Показатель	Величина
Лейкоциты крови	На фоне очень высокого лейкоцитоза (>14х109 /л) и сдвига влево до палочкоядерных форм (не менее 10-15%) определяется токсическая зернистость нейтрофилов и вакуолизация их цитоплазмы, пикноз ядер
ИЯС	>0,5
ЛИИ	>5,5
“Парамецийное время”	<10 мин
Серомукоид	>0,3 усл. ед.
Фибриноген	>10 г/л
Креатинин	>190 мкмоль/л
Мочевина	>12 ммоль/л
МСМ	>0,7 усл. ед
БАЭЭ-ЭА	>0,7 МЕ/мл
Катепсин Д	>1300 усл. ед
Альфа-1-АТ	30-39,9 ИЕ/мл
Альфа-2-МГ	>7 ИЕ/мл
Общий белок	<50 г/л

В заключении приводим пример использования предложенных нами лабораторно-диагностических критериев количественной оценки степеней тяжести эндотоксикоза.

39 лет (ист. бол. N 463) поступила в клинику 27.03.95 г. Жалобы на кашель с отделением гнойной мокроты до 40 мл в сутки, боли в грудной клетке, больше слева, одышку в покое, лихорадку до 400 С, слабость, потливость, сухость во рту, головные боли, отсутствие аппетита, отеки на ногах. Заболела внезапно 28.02.95 г., когда после переохлаждения появились кашель, высокая температура до 39,0о С, головная боль. Лечилась в районной сельской больнице без улучшения. При поступлении в клинику состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые поверхности бледны, цианотичны, акроцианоз. Число дыханий 28 в минуту. В легких, с обеих сторон, слева по всем полям - влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 98 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, край ее болезнен при пальпации.

Выраженные клинические симптомы интоксикации были подтверждены результатами лабораторных исследований: число лейкоцитов - 16 х109 /л, ИЯС - 0,6, ЛИИ - 5,6, парамецийное время - 9 минут, МСМ - 0,710 усл. ед., серомукоид - 0,350 усл. ед., фибриноген - 12 г/л, мочевина - 13,6 ммоль/л, креатинин - 220 мкмоль/л, общий белок - 46,3 г/л, общая - протеолитическая активность - 0,76 ИЕ/мл, катепсин Д - 1375 усл. ед., активность альфа-1-АТ - 37,8 ИЕ/мл, альфа-2-МГ - 7,8 ИЕ/мл. При анализе кислотно-основного состояния крови установлен декомпенсированный смешанный алкалоз. В общем анализе мочи выявлена микрогематурия, лейкоцитоз. В посевах крови и мокроты определен золотистый стафилококк. При рентгенологическом исследовании выявлена левосторонняя тотальная абсцедирующая пневмония, осложненная эмпиемой плевры, правосторонняя нижнедолевая сливная пневмония. По электрокардиограмме выявлена ишемия субэпикарда боковой и задней стенок левого желудочка. Диагноз: тотальная стафилококковая деструктивная пневмония слева. Эмпиема плевры слева. Нижнедолевая стафилококковая деструктивная пневмония справа. Сепсис. Септикопиемия. Эндотоксикоз тяжелой степени. Токсический миокардит, гепатит, нефрит. Дыхательная недостаточность 2-3 степени.

Больной начата интенсивная внутривенная детоксикация и антибиотикотерапия, дренаж гнойного содержимого левой плевральной полости. Эффекта от проводимого лечения не было, состояние больной ухудшалось. Появилась олигоурия (400 мл мочи в сутки при медикаментозной стимуляции выделения мочи), увеличились отеки конечностей. Ввиду нарастания почечной недостаточности больной отменена внутривенная детоксикация, 3.04.95 г. призведена операция дренирования грудного лимфатического протока. В лимфе содержание МСМ - 0,820 усл. ед., серомукоида - 0,370 усл. ед.+ За первые сутки выделилось 800 мл лимфы, произведена лимфосорбция с применением сорбента СКН-4М и внуривенная реинфузия очищенной лимфы. Эфферентная терапия проводилась на протяжении 7 суток.

По окончании курса наружного дренажа лимфы и лимфосорбции состояние больной улучшилось, уменьшилась интенсивность всех клинических симптомов эндотоксикоза. Наблюдалась положительная динамика лабораторных показателей: число лейкоцитов - 12,4 х109 /л, ИЯС - 0,4, ЛИИ - 3,8, парамецийное время - 14 минут. Величины МСМ в лимфе снизились до 0,420 усл. ед., в сыворотке крови - до 0,530 усл. ед. Содержание серомукоида в лимфе уменьшилось до 0,230 усл. ед., в сыворотке крови - до 0,260 усл. ед. Мочевина - 9,8 ммоль/л, креатинин - 164 мкмоль/л, общий белок - 52 г/л, фибриноген - 9,2 г/л, общая протеолитическая активность сыворотки крови - 0,48 МЕ/мл, катепсин Д - 748 усл. ед., активность альфа-1-АТ - 57 ИЕ/мл, альфа-2- МГ - 6,3 ИЕ/мл. В моче исчезли эритроциты, восстановилась нормальная выделительная функция почек. Анализ кислотно-основного состояния крови показал наличие компенсированного метаболического и респираторного алкалоза. Улучшилась функция миокарда, уменьшились размеры печени, она пальпировалась по краю реберной дуги, менее болезненна. С учетом данных клинико-лабораторного обследования состояние больной было оценено как среднетяжелое и было рекомендовано продолжить лечение с использованием традиционных методов.

Некоторые Выводы, которые могут сформулировать авторы на основании результатов проведенных исследований

1.  Воспалительный процесс в легких у больных с тяжелым течением ХНБ, среднетяжелым и тяжелым течении ОП и у всех пациентов с острыми абсцессами легких сопровождается развитием эндогенной интоксикации, проявляющейся характерными изменениями лабораторно-диагностических параметров. Наиболее "чувствительными" показателями, обнаруживающими статистически значимые изменения на начальных стадиях развития эндотоксикоза, являются лейкоциты периферической крови, ЛИИ, ИЯС, фибриноген, серомукоид, катепсин Д, общая протеолитическая активность сыворотки крови и альфа-1-АТ. Наибольшая амплитуда изменений характерна для ЛИИ и ИЯС.

2.  В обследованных группах больных неспецифическими воспралительными заболеваниями легких регистрируются сильные корреляции в изменениях маркеров эндотоксемии и активности воспалительного процесса, исчезающие к моменту клинического выздоровления и не выявляющиеся у здоровых людей. Наибольшее количество сильных корреляций характерно для изменений количества лейкоцитов, ЛИИ, содержания мочевины, креатинина, МСМ и катепсина Д. Вне зависимости от нозологической формы болезни при ее легком течении наиболее тесно с изменениями других показателей связаны изменения серомукоида, при среднетяжелом - лейкоцитов и при тяжелом - ЛИИ.

3.  На основании расчета верхнего и нижнего дискриминационных уровней значений параметров воспаления и эндогенной интоксикации в анализируемых группах предложены лабораторно-диагностические критерии, позволяющие количественно оценивать степень тяжести эндотоксикоза при ХНБ, ОП и острых абсцессах легких.

4.  В развитие эндотоксикоза при ХНБ, ОП и острых абсцессах легких определенный вклад вносит активация протеолиза и ПОЛ, проявляющаяся увеличением содержания в крови продуктов этих процессов - МСМ, диеновых конъюгатов, гидроперекисей липидов, МДА, возрастанием общей протеолитической активности сыворотки крови и активности катепсина Д, увеличением окисляемости и снижением АОА сыворотки крови в системе неферментативного ПОЛ. При легкой и средней степени тяжести эндотоксикоза у обследованных пациентов активация протеолиза и ПОЛ в определенной мере сдерживается напряжением антипротеазной и антиокислительной систем (возрастание активности в крови альфа-1-АТ, альфа-2-МГ, каталазы, Гл-6-Ф ДГ, увеличение АОА сыворотки крови в системе ферментативного ПОЛ), но при тяжелом эндотоксикозе эти защитные механизмы не срабатывают.

5.  Возникновению эндотоксикоза при неспецифических воспалительных заболеваниях органов дыхания способствуют нарушения структурно-функциональных свойств клеток печени, проявляющиеся уменьшением содержания общего белка, возрастанием активности ЩФ, аминотрансфераз и ГГТП в сыворотке крови.

Литература

1.  , , Шарипов люминолзависимой хемилюминисценции крови у больных хроническим бронхитом // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1998. - N XLVII.1. - С. 377.

2.  , Кудряшов медицинская энциклопедия. / Под ред. . - Изд. 3-е. М.: Сов. энциклопедия, 1975. - Т. 2, - С. 379-381.

3.  Ашмарин пролонгирования действия нейропептидов //Вестник Рос. акад. мед. наукN8. - С. 7-10.

4.  Микросомальное окисление.-М.:Наука,197с.

5.  Афонькин нарушений бронхоальвеолярных фосфолипидов и фосфолипидов биомембран эритроцитов при пневмониях: Дисс. канд. мед. наук. - Благовещенскс.

6.  , , Хавинсон полипептидов эритроцитов на систему эритрона при экспериментальной анемии // Бюлл. эксперим. биологии и медициныN8. - С.132-133.

7.  , , Я, Изотова эндотоксикоза у больных с разлитым перитонитом //Эфферентная терапияТ. 1, N2. - С. 14-19.

8.  Н, , и др. Детоксицирующая функция легочной паренхимы у больных с острыми инфекционными деструкциями легких // Анестезиология и реаниматологияN2.- С. 18-19.

9.  , , Е, Сизов возможности оценки эффективности экстракорпоральных методов гемокоррекции в лечении больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры // Клин. лаб. диагностикаN1. - С. 42-43.

10.  , Арчаков и реактивация цитохрома Р-450 фосфатидилхолином при перекисном окислении липидов //Биологические мембраныN7. - С. 719-728.

11.  , , Лаврова системы протеазы-антипротеазы при тяжелом течении острой пневмонии у детей //8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., - 1998. - N XLI.1. - C. 342.

12.  , , и др. Среднемолекулярные пептиды крови как эндогенные регуляторы перекисного окисления липидов в норме и при термических ожогах // Вопр. мед. химииN1. - С. 23-26.

13.  , , и др. Недостаточность адаптивных возможностей клеточной антиоксидантной системы у больных хроническим бронхитом // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1998. - N XLVII. 6. - C. 378.

14.  , , Провоторв активности протеазно-ингибиторной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от стадии заболевания //8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1998. - N XLI.2. - C. 342.

15.  Веремеенко в норме и при патологии. - Киев.: Здоровье, 19с.

16.  , Лебедев современной лейкограммы в клинической практике // Тер. архивN1. - С. 121-124.

17.  Владимиров нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов // Патол. физиология и эксперим. терапияN4. - С. 7-19.

18.  Владимиров радикалы и антиоксиданты // Вестник Рос. акад. мед. наукN7. - С. 43-51.

19.  , Арчаков окисление липидов в биологических мембранах. - М.: Наука, 19с.

20.  , Липатова использования показателей средних молекул в крови для диагностики нефрологических заболеваний у детей // Лаб. делоN3. - С. 138-140.

21.  , , и др. "Средние молекулы" - эндотоксины пептидной природы // Хим.- фарм. журнал. -1983. - Т. 17, N11. - С. .

22.  , , и др Пептиды группы "средних молекул".// Биоорг. химияТ. 10, N1. - С. 5-18.

23.  , , и др. Пептиды группы "средних молекул" - возможные аналоги известнных пептидных биорегуляторов // Тр. II Всесоюзн. конф. "Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в хирургии". - Ташкент: Медицина, УзССРС. 49-50.

24.  , Новоженов и методы современной патогенетической терапии острой пневмонии // Клин. медицина Моск.- 1994. - Т.72, N5. - С. 7-12.

25.  , Есауленко биохимическая диагностика острой гнойной деструкции легких у детей // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М, 1998. - N XXV. 3. - С. 229.

26.  , , и др. Модификация метода определения среднемолекулярных пептидов и его использование в детской хирургии // ХирургияN12. - С. 53-54.

27.  , , и др. Средние молекулы как маркеры злокачественных новообразований // Эксперим. онкологияТ. 2, N1. - С. 68-71.

28.  Головачева коррекции действия некоторых патогенных факторов при обострении хронических обструктивных заболеваний легких применением растворов гипохлорита натрия: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Саратов, 19с.

29.  Гончарова легких в метаболизме моноаминов, кининов, ацетилхолина и его изменение при патологии органов дыхания: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - Л, 19с.

30.  , Габриэлян молекулы как уремические токсины (состояние вопроса) // Лаб. делоN3. - С. 145-151.

31.  ,Белковые токсины микробов. М.: Медицина, 19с.

32.  Дворецкий , диагностика, лечение, геронтологические аспекты. - М.: Ньюдиамед-АОс.

33.  , Борохов и лечение болезней органов дыхания / Под ред. . - Смоленск: Русич, 19с.

34.  , , Савинов эндолимфатическая и лимфотропная терапия у детей // Анестезиология и реаниматологияN3. - С. 50-54.

35.  , , Ильина системы перекисного окисления липидов и антиоксидантов у здоровых и больных хроническим бронхитом в регионе Карелии // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1998. - NXLVII.9. - C. 379.

36.  , , Мисько -диагностическое значение показателей эндогенной интоксикации при уросепсисе. // Актуальные вопросы сепсисологии. - Тбилиси, 1990. - Т.1. - С. 497-499.

37.  Ковтуненко окисление липидов при обструктивном бронхите у детей // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1998. - N XLVII.10. - C. 379.

38.  Кокосов лабораторные методы исследования в пульмонологии // Тер. архивN3. - С. 135-138.

39.  , , Манжос -ингибиторный баланс в бронхиальном содержимом у детей с хронической обсруктивной легочной болезнью // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1998. - N XLI.7. - C. 343.

40.  , , Лурье содержания среднемолекулярных пептидов в крови больных острым инфарктом миокарда // Лаб. делоN9. - С. 15-18.

41.  , , и др. Стадийность течения острых инфекционных деструкций легких с позиций использования методов эфферентной терапии // Эфферентная терапияТ. 1, N4. - С. 29-32.

42.  , , Кондрашова активности супероксиддисмутазы эритроцитов крови при заболеваниях легких // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1998. - N XLVII.12. - C. 379.

43.  Кочегура компонентов, отражающих состояние соединительной ткани и системы протеазы-антипротеазы при патологии легких // Тер. архивN3. - C. 143-146.

44.  , Сайно активнность сыворотки крови при хроническом бронхите // Тер. архивN2. - С. 65-67.

45.  , Шацкая летальных исходов и пути улучшения диагностики и лечения острых пневмоний // Клин. медN2. - С. 26-29.

46.  , Куликова крови и фибринолиз у больных с хроническими заболеваниями легких при совместном применении ацетилсалициловой кислоты с эуфиллином или строфантином // Тер. архивN3. - С. 13-15.

47.  Кулаичев и средства анализа данных в среде Windows STADIA 6,0. - М.: НПО "Информатика и компьютеры", 19с.

48.  , Колесниченко , свойства, биологическая роль и регуляция глутатионпероксидазы // Усп. совр. биол. 1993. Т.113, N1. С. 107-122.

49.  Ландышев -клеточные механизмы формирования затяжного течения пневмонии и методы их коррекции: Дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 19с.

50.  Лихолат Е А.,, и др. Активность катепсинов при легочных заболеваниях // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1998. - N XLI. 8. - C. 343.

51.  Локшина ферменты в регуляции биологических процессов // Биоорг. химияT.20, N2. - C. 134-142.

52.  - Неспецифические эмпиемы плевры. - М.: Медицина, 197с.

53.  , , и др. Механизмы влияния атмосферных загрязнений на течение заболеваний легких // ПульмонологияN1. - С. 6-10.

54.  , , Симбирцев легких в эндотоксемии // Международ. мед. обзорыТ.1, - N3. - С. 180-183.

55.  , А, и др. Детоксикация в комплексной интенсивной терапии больных с полиорганной недостаточностью // Вестн. хирN4. - С. 104-108.

56.  , , и др Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник /.; Под ред. . - М.: Медицина, 198с.

57.  , , Давлетов состав альфа-1-антитрипсина, гаптоглобина, трансферрина и перекисное окисление липидов крови при воспалительных заболеваниях легких у детей //Вопр. мед. химииT. 39, N6. - C. 54-57.

58.  , , А, Гималов критерии тяжести эндотоксемии при хирургической инфекции у детей // Эфферентная терапияТ. 3, N2. - С. 31-33.

59.  Мосолов исследования природных ингибиторов протеолитических ферментов // Биоорг. химияN5. - С. 332-340.

60.  , , Сарсенова окислительного метаболизма у больных острыми абсцессами легких и острыми эмпиемами плевры // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1998. - N XLVII.18. - C. 381.

61.  Муромский вопросы патогенеза острых деструктивных процессов легких стафилококковой этиологии // Острые деструктивные заболевания легких. - СПб., М., 1983. - С. 17-26.

62.  , , и др. Новые методы оценки тяжести эндогенной интоксикации у хирургических больных // Вестн. хирургииТ. 157, N3. - С. 30-33.

63.  , , и др. Клиническое течение острой пневмонии у военнослужащих в условиях Афганистана //Воен.- мед. журнТ.23, N5. - С. 80.

64.  Николайчик механизмы развития эндогненной интоксикации и совершенствование путей детоксикации: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 19с.

65.  Никулин острых пневмоний на различных этапах болезни // Тер. архивN1. - С. 70-79.

66.  Овчинников химия. - М.: Просвещение, 19с.

67.  , Манакова интоксикации в определении активности туберкулезной инфекции у детей // Пробл. туберкулезаN5. - С. 47-48.

68.  Оглоблина протеиназ гранулоцитов и их ингибиторов в патогенезе неспецифических эндобронхитов // Вопр. мед. химииN5. С. 3-13.

69.  , Арефьева протеолитических ферментов и их ингибиторов в инвазии злокачественных опухолей (обзор литературы) // БиохимияT.59, N3. - C. 340-352.

70.  , Мажак окисление липидов у больных легочным туберкулезом // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1998. - N XLVII.19. - C. 381.

71.  Пономарева характеристика патологического процесса у больных затяжной пневмонией и влияние некоторых методов лечения на ее параметр: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Саратов, 19с.

72.  , , Конвай окисление липидов у больных хроническим обструктивным бронхитом, ассоциированным с кишечным дисбактериозом // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1998. - N XLVII.20. - C. 381.

73.  , Бузуртанов состав экспирата у больных пневмониями // ПульмонологияN2. - С. 52-55.

74.  Румш протеолиза // Биоорг. химияТ. 20, N2. - C. 85-99.

75.  Рябинин функционального состояния митохондрий в период ранней ожоговой токсемии и при воздействии токсических пептидов крови: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 19с.

76.  Самсонов лимфосорбционной детоксикации при лечении абсцессов легких и их осложнений // Вестник хирургииN5. - С. 92-95.

77.  Самсонов правого и грудного лимфатических протоков, методы эфферентной терапии и эндолимфатического введения антибиотиков в комплексном лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких: Дисс. ... д-ра мед. наук.- Благовещенск, 199с.

78.  , , Новик различных степеней эндотоксикоза при абсцессах легких. (Методические рекомендации). - Благовещенск, 19с.

79.  , Коржов активность сыворотки крови у больных хроническим бронхитом и раком легких в зависимости от фенотипического варианта альфа-1-ингибитора протеиназ //Врач. делоN7-8. - C. 70-72.

80.  Сериков функция липопротеидов плазмы крови//Эфферентная терапияТ. 2, N2. - С. 3-12.

81.  Сильверстов бронхит // Клин. медицинаN10. - С. 105-111.

82.  Сильверстов // Клин. медицинаN10. - С. 111-118.

83.  П, , и др. Неспецифические заболевания легких: клиника, диагностика, лечение - Воронеж: Изд-во ВГУ, 19с.