Механизмы развития и оценка степени тяжести при воспалительных заболеваниях легких (стр. 3 )

В патогенезе острого поражения легких, вызываемого эндотоксином, выделяют три стадии: 1) раннюю, для которой характерны миграция гранулоцитов внутрь каппиляров и выход из кровеносных сосудов моноцитов; 2) промежуточную, характеризующаяся превращением моноцитов в макрофаги внутри альвеол; 3) позднюю, в ходе которой происходит диффузная инфильтрация альвеол макрофагами и выходящими из кровеносного русла нейтрофилами (Burgmann et al,1995). Легкие представляют одну из главных мишеней для эндотоксина и наиболее грозным последствием этого взаимодействия является развитие острой легочной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома ( и соавт., 1998).

Внутритрахеальное введение эндотоксина крысам сопровождается развитием острой воспалительной реакции в ткани легкого с накоплением нейтрофилов в бронхоальвеолярном пространстве. Выход нейтрофилов с бронхоальвеолярной лаважной жидкостью в значительной мере предупреждается антителами к адгезивным молекулам поверхности нейтрофилов и к рецепторам этих молекул на поверхности эндотелия бронхов. В развитии воспалительной реакции в легочной ткани ведущая роль принадлежит ФНО, продуцируемому альвеолярными макрофагами и вызывающему экспресиию белков, участвующих в адгезии нейтрофилов на эндотелии бронхов (Tang et al,1995). С другой стороны, при внутривенном введении липополисахарида овцам альвеолярный эпителий практически не повреждается (Pittet et al,1995).

Воспалительный ответ, вызываемый эндотоксином, включает слипание моноцитов и макрофагов, миграцию и накопление их в ткани. Вовлечение этих клеток в инфекционный воспалительный процесс регулируется опосредованным интегринами взаимодействием клеток и экстраклеточного матрикса. С целью выяснения механизмов, посредством которых эндотоксин регулирует адгезию альвеолярных макрофагов на белках матрикса, исследовано влияние обработки макрофагов бронхоальвеолярной жидкости различными концентрация липополисахарида E. Colli на экспрессию клетками трех интегринов (альфа5бета1, альфа3бета1 и альфа2бета1) и фибронектина, регистрируемую методами иммунофлуоресценции, иммуноэлектронной микроскопии, радиоавтографии и иммунорадиоизотопного метода. Экспрессия интегринов была пропорциональная дозе эндотоксина и времени инкубации и сопровождалась локальным накоплением макрофагов в ткани легкого (Kang et al,1995).

Охарактеризованы взаимодействие эндотоксина с плазматической мембраной альвеолоцитов II типа и альвеолярных макрофагов, зависимость этого взаимодействия от состояния агрегации водных дисперсий эндотоксина, движение и распределение эндотоксина внутри клеток, его взаимодействие с микротрубочками и влияние на целостность микротубулярной сети (Iguchi et al,1993). С помощью разработанной системы визуального мониторинга состояния реснитчатого эпителия дыхательных путей исследовано его состояние у больных острым и хроническим бронхитом, острой пневмонией, влияние эйкозаноидов, тромбоциты-активирующего фактора, биогенных аминов и протеаз на движение ресничек (, 1994).

Наряду с токсинами микроорганизмов, важная роль в развитии эндотоксикоза при неспецифических воспалительных заболеваниях легких может принадлежать продуктам деструкции легочной ткани. Выше мы подробно рассмотрели имеющиеся в литературе сведения по состоянию процессов протеолиза и ПОЛ у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями легких, позволяющие констатировать активацию этих процессов. Однако, авторы упомянутых работ рассматривают активацию протеолиза и ПОЛ лишь в качестве механизмов повреждения ткани легких, не уделяя должного внимания токсичному действию продуктов протеолиза и ПОЛ на организм в целом и не проводя связи между активацией этих процессов и возникновением эндотоксикоза при указанных заболеваниях. Поэтому следует признать, что проблема исследования роли активации протеолиза и ПОЛ в происхождении эндотоксикоза у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями легких к настоящему времени еще далека от окончательного решения и требует проведения соответствующих исследований. Ранее, совместно с и ,1988 г., нами предложено использовать содержание в крови, лимфе и плевральной жидкости МСМ в качестве показателя степени выраженности эндотоксикоза у больных острыми абсцессами легких (,1990). Группы авторов из Санкт-Петербурга обращают внимание на целесообразность использования МСМ в качестве критерия эндогенной интоксикации у больных с острыми инфекционными деструкциями легких ( и соавт.,1994) и ОП ( и соавт.,1993).

Таким образом, три фактора - токсины микроорганизмов, продукты деструкции легочной ткани, а также некоторые БАВ, накапливающиеся в организме вследствие выпадения детоксицирующей функции легких, могут способствовать развитию эндотоксикоза при неспецифических воспалительных заболеваниях легких. Тем не менее, следует признать, что проблема эндогенной интоксикации при указанных болезнях далека от своего разрешения и ей не уделяется должного внимания со стороны пульмонологов.

С одной стороны, клиническая картина острого бронхита, ОП, острых абсцессов легких со всей очевидностью свидетельствует о выраженном интоксикационном синдроме. Лечение этих болезней предполагает проведение дезинтоксикационной терапии, включая в случае необходимости методы экстракорпоральной детоксикации (,1997). С другой стороны, даже в таком фундаментальном отечественном руководстве по пульмонологии как "Болезни органов дыхания" (в 4-х томах, под общей редакцией академика РАМН , 1989) в разделах, посвященных неспецифическим воспалительным заболеваниям легких, встречаются лишь отдельные упоминания о развитии интоксикационного синдрома при этих болезнях, но лабораторные критерии эндотоксикоза не приводятся (, 1989). Лишь в главе, посвященной методам детоксикации при заболеваниях легких, приводится ссылка на работу и соавт.,1985 г., отмечающих появление в крови у больных ХБ и бронхиальной астмой токсичных МСМ, вызывающих утяжеление течения заболевания и способствующих формированию порочного круга (, ,1994). В то же время, в цитируемом руководстве дается развернутая биохимическая характеристика воспалительного процесса при неспецифических воспалительных заболеваниях легких и приводится алгоритм интегральной биохимической оценки степени его активности, основанный на определении в сыворотке крови общего белка и белковых фракций, сиаловых кислот, СРБ, гаптоглобина, серомукоида и фибриногена (, 1989). Разработка аналогичного алгоритма для оценки выраженности синдрома эндогенной интоксикации, на наш взгляд, была бы оправдана, как с теоретической, так и особенно с практической точки зрения.

Токсины, попадающие в кровь из очага воспаления в легких, могут оказывать повреждающее действие на ткань печени ( и соавт.,1998). В частности, у больных с тяжелым и среднетяжелым течением ОП выявляются признаки реактивного процесса в печени, проявляющегося гипоальбуминемией и повышением гамма-глобулинов (угнетение белок-синтетической функции), возрастанием активности ЩФ (нарушение экскреторной функции) и трансаминаз (цитолитический синдром) в крови, а также характерными изменениями, выявляемыми при проведении сцинтиграфии. Авторы исследования заключают, что изменения со стороны печени могут способствовать затяжному течению пневмонии и требуют коррекции уже в ранний период заболевания. Правомерность этого заключения подтверждается результатами экспериментальных исследований. Удаление у крыс 2/3 печени приводит к развитию эндотоксемии, в частности к увеличению содержания в крови ФНО, ИЛ-6, креатинина, мочевины. В легких при этом выявляются гистопатологические изменения, характерные для воспалительного процесса. Следствием печеночной недостаточности является развитие гипопротеинемии, которая также может способствовать развитию воспаления в легких за счет активации ПОЛ. Подобное заключение основывается на результатах экспериментального исследования Huang и Fwu,1993, изучавших содержание продуктов ПОЛ и активность антиоксидантных ферментов в легких у крыс с белковой недостаточностью. Содержание ТБК-реагирующих продуктов в легких, а также и других тканях, по их данным, достоверно возрастает, а активность СОД, глутатионпероксидазы и Гл-6-Ф ДГ снижается параллельно с уменьшением содержания белка в диете.

Таким образом, между неспецифическими воспалительными заболеваниями легких и нарушением детоксицирующей функции печени существует двусторонняя связь.

Глава 2. Методы диагностики Эндотоксикоза.

Эндогенная интоксикация проявляется четкими клиническими симптомами - гипертермией, нарушениями гемодинамики, одышкой, болевым синдром (, ,1975). В то же время, на основании только клинической картины заболевания зачастую затруднительно сделать заключение о степени выраженности эндотоксикоза и тем более принять решение о необходимости использования методов экстракорпоральной детоксикации. Поэтому существует настоятельная потребность в разработке количественных лабораторно-диагностических критериев эндотоксикоза, позволяющих разграничивать степени его тяжести. В качестве таковых предлагается использовать результаты биохимических и гематологических исследований, а также различные биологические пробы.

К биохимическим показателям эндогенной интоксикации следует отнести, прежде всего, содержание в крови классических шлаков - мочевины, мочевой кислоты, креатинина, аммонийных солей, билирубина. Определение содержания в крови этих низкомолекулярных азотистых веществ давно и широко используется в клинической практике (, ,1975). Однако, увеличение содержания азотистых шлаков в крови отражает, преимущественно, почечную и печеночную недостаточность (,1991), и в меньшей степени характерно для поражения других органов.

Обусловленные действием токсинов микроорганизмов деструктивные процессы в тканях приводят к увеличению содержания в крови крупномолекулярных соединений - гликопротеидов с молекулярной массой выше 4 кД (Mejbaum-Katzenellenbogen W., 1955). К этим соединениям относятся некоторые типы серомукоидов, синтезируемые, в основном, в печени, легких и соединительной ткани. Они связывают продукты тканевого распада и выходят в биологические жидкости организма при дезорганизации соединительной ткани ( и соавт.,1983). Рассматривая содержание серомукоида в сыворотке крови в качестве показателя эндотоксикоза, не следует упускать из внимания то обстоятельство, что серомукоид относится к "белкам острой фазы", увеличение содержания которых в крови патогномонично для острого воспалительного процесса. Поэтому естественно возникает вопрос - что характеризует данный показатель - воспаление или же эндогенную интоксикацию? Эта проблема представляется нам весьма существенной и ниже мы вновь обратимся к ней как в литературном обзоре, так и при обсуждении результатов собственных исследований.

В последние десятилетия принято оценивать степень выраженности эндотоксикоза по содержанию в сыворотке крови МСМ (,1997; и соавт.,1998). Их спектральное определение по поглощению в ультрафиолетовой области депротеинизированной сыворотки является одним из наиболее информативных биохимических методов диагностики эндотоксикоза, доступным для лабораторий, располагающих соответствующими спектрофотометрами. Предпринимаются попытки характеризовать эндотоксикоз с помощью определения отдельных компонентов МСМ - продуктов распада фибриногена, некоторых кининов ( и соавт.,1984). МСМ накапливаются в организме в условиях снижения антипротеолитической активности тканей и активации протеаз. Поэтому представляет интерес измерения общей протеолитической активности сыворотки крови (, ,1995), активности ряда катепсинов ( и соавт.,1998) и ингибиторов протеаз ( и соавт.,1998; и соавт.,1998), к сожалению, не получившее широкого распространения в работе клинико-диагностических лабораторий.

Накопленный в предшествующие 20-30 лет обширный экспериментальный и клинический материал позволяет отнести к биохимическим индикаторам эндотоксикоза и продукты ПОЛ. Однако, разработка приемлемых в клинических условиях методов оценки интенсивности ПОЛ в организме представляет достаточно сложную задачу (Rumley et al,1998; De Zwart et al,1999). Наиболее адекватными методами оценки интенсивности ПОЛ в организме в условиях in vivo являются методы определения конечных продуктов этого процесса - липофусцинподобного пигмента и удаляемых с выдыхаемым воздухом низших углеводородов - этана, пентана и др. (,1995), а также специфических продуктов неферментативного ПОЛ - изопростанов (Watterberg et al, 1994). Определение этих показателей требует наличия спектрофлуориметра, газожидкостного хроматографа, масс-спектрометра и поэтому мало приемлемо для большинства отечественных клинико-диагностических лабораторий. Более реально измерение содержания промежуточных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов, гидроперекисей и МДА, хотя их стационарные концентрации в крови и тканях могут и не создавать истинной картины состояния процессов ПОЛ в живом организме ( и соавт.,1986, Lefevre et al, 1998).

Весьма перспективной представляется диагностика эндотоксикоза, основанная на определении в крови самого эндотоксина, антител к нему и его "провоспалительных медиаторов" с помощью ИФА. В настоящее время возможность реализуется, как правило, только в рамках научных исследований (,1998). Широкое же внедрение методов ИФА в клиническую практику отечественных клинико-диагностических лабораторий - дело весьма отдаленного будущего.

Существует и возможность "непрямой" диагностики эндотоксикоза по продуктам, высвобождающимся в кровь из разрушенных клеток. В качестве таковых в лабораторной диагностике принято использовать маркерные ферменты того или иного органа. В частности, для прогнозирования течения абсцессов легких предлагается определять в сыворотке крови активность ЩФ, ЛДГ, ГГТП и холинэстеразы (, , 1998). Обострению гнойно-деструктивного воспаления в легочной ткани сопутствуют высокие значения активности ЩФ и ГГТП, ЛДГ и пониженные величины активности холинэстеразы. В период стабилизации и затихания воспалительного процесса сохраняется повышенная активность ГГТП и ЛДГ и возрастает до субнормальных значений холинэстераза. По мнению авторов наиболее информативным показателем гнойно-деструктивного процесса в легких является активность в сыворотке крови холинэстеразы (, ,1998).

В НИИ ФХМ РФ (г. Москва) разработан флуориметр (ЗОНД-АКЛ), предназначенный для оценки тяжести эндотоксикоза по содержанию альбумина в сыворотке крови и его связывающей способности ( и соавт.,1998).

В исключительных случаях, например при декомпенсированном сахарном диабете, причиной тяжелого состояния организма может становиться чрезмерное накопление самых "нормальных" метаболитов - глюкозы и кетоновых тел, и тогда содержание последних в крови фактически характеризует степень подобного рода эндотоксикоза (Taylor R., Agius L.,1988).

Для количественной характеристики эндотоксикоза в клинических условиях широкое распространение получили гематологические показатели, название которых говорит само за себя - токсическая зернистость нейтрофилов и лейкоцитарный индекс интоксикации. Последний, предложенный -Калифом более полувека назад в 1941 году и по сегодняшний день остается одним из наиболее чувствительных, простых и информативных показателей, что отмечают современные исследователи ( и соавт.,1995; и соавт.,1996;,1998). В то же время, токсическая зернистость нейтрофилов - показатель скорее полуколичественный. Кроме того, распознавание ее зачастую непросто и по силам только квалифицированному врачу-лаборанту. Нередко для характеристики эндогенной интоксикации используют уровень лейкоцитоза и индекс ядерного сдвига ( и соавт.,1990). Указанные гематологические показатели во многих случаях позволяют оценивать тяжесть эндотоксикоза. Однако, в ряде случае они не отражают выраженность интоксикации. Так лейкоцитоз, ЛИИ и ИЯС возрастают у больных с разлитым перитонитом в фазу компенсации, но парадоксально снижаются в фазу декомпенсации, когда интоксикация, вне сомнения, выражена в большей степени ( и соавт.,1995). Не следует также забывать, что степень лейкоцитоза и величина ИЯС, в первую очередь, свидетельствуют об активности воспалительного процесса, и поэтому при попытке использовать их для оценки эндотоксикоза возникает уже отмеченное нами выше противоречие.

Для определения токсических свойств биологических жидкостей в 60-70-ые годы были предложены биологические методы: гемокультур, основанный на определении токсичности по зоне миграции лейкоцитов из лейкоцитарной пленки, реакция связывания комплемента, реакция сокращения лимфатического сосуда, определение токсичности на культуре клеток Hela, эмбриотоксический тест на 7-дневных куриных эмбрионах, на изолированном сердце, на беспозвоночных ( и соавт.,1976). Более современны методы измерения степени воздействия исследуемой токсичной сыворотки на форменные элементы крови здорового донора ( и соавт.,1983), оценки токсичности по скорости трансформации донорских эритроцитов в сфероциты (, 1989), определения лимфоцитарного индекса интоксикации (,,1987). Находят применение "мышиные тесты" на интактных животных (, , 1974) и животных с ослабленной в результате блокады ретикулоэндотелиальной системы резистентностью ( и соавт., 1985). Разработан новый способ диагностики эндогенной интоксикации путем введения крови больного человека в мышцу экспериментального животного ( и соавт., 1985). Совсем недавно предложены так называемый "семенной индекс токсичности", основанный на определении времени жизни бычьих сперматозоидов, помещенных в исследуемую жидкость ( и соавт., 1998) и методы оценки токсичности мочи и сыворотки (плазмы) крови по их влиянию на скорость оседания эритроцитов и частоту сердечных сокращений лягушки, соответственно ( и соавт., 1998).

Биологические методы оценки эндотоксикоза весьма информативны, но, к сожалению, мало приемлемы в клинической практике. Их осуществление требует достаточно большого количества исследуемого материала и лабораторных животных, особых условий их содержания. Наиболее чувствительный тест на мышах с блокированной ретикулоэндотелиальной системой позволяет получить ответ лишь на вторые или даже третьи сутки, что непозволительно долго для больного в состоянии тяжелого эндотоксикоза, когда необходимо экстренно оценить тяжесть его состояния и провести неотложное лечение. Из биологических методов в клинико-диагностических лабораториях наиболее приемлем метод определения продолжительности жизни простейших Paramecium caudatum, при воздействии на них сыворотки крови или другой биологической жидкости, полученной от больного, и получивший название определения парамецийного времени (, 1992).

Недавно предложены биофизический метод оценки тяжести эндотоксикоза по изменению показателя магнитной восприимчивости крови ( и соавт., 1994) и методы, основанные на блокировании эндотоксинами способности альбумина плазмы крови взаимодействовать с тиазолидином с образованием окрашенного тройного комплекса, и связанные с определением флуоресцирующих продуктов в плазме крови после добавления пероксида водорода и ионов меди ( и соавт., 1998).

С целью объективизации оценки синдрома эндогенной интоксикации предлагается использовать так называемый интегральный индекс интоксикации, рассчитываемый с помощью методов многомерной статистики на основе определения комплекса биохимических, гемореологических, биофизических и оптико-поляризационных показателей, объединенных в понятие "эндотоксиграмма" ( и соавт.,1996). Ранее идея применения математических методов для количественной оценки тяжести состояния больных, причем в случае именно неспецифических воспалительных заболеваний легких, была реализована и соавт. (1986). Ими была разработана бальная шкала для расчета клинического и лабораторного индексов тяжести. Первый характеризует тяжесть клинического состояния больного, а второй - степень выраженности воспалительного процесса. Значения индексов ежедневно заносят на график и в результате получают графическую зависимость, характеризующую особенности течения заболевания. Хотя авторы называют свой метод методом количественной оценки тяжести состояния больного, но фактически это и метод оценки эндогенной интоксикации, поскольку учитываемые по бальной шкале симптомы - озноб, температура тела, пульс, потливость, слабость и др. отражают выраженность эндотоксикоза ( и соавт., 1979; , ,1986). Нами, совместно с и изданы методические рекомендации по лабораторной диагностике различных степеней эндотоксикоза при абсцессах легких. В рекомендациях приводится характеристика выраженности эндотоксикоза по содержанию МСМ в биологических жидкостях, по изменению формулы крови, "парамецийного времени" и содержанию серомукоида в сыворотке крови ( и соавт., 1988).

Завершая рассмотрение используемых методов диагностики эндогенной интоксикации, следует констатировать, прежде всего, их многообразие. С одной стороны это хорошо, поскольку в располряжении врачей-лаборантов имеется ширпокий арсенал методов лабораторной диагностики. С другой стороны, это же обстоятельство порождает и известные затруднения. В чаcтности, получаемые с помощью различных методов данные малосравнимы. Зачастую сложно выбрать наиболее информативный метод для той или иной нозологической формы. Многие из предложенных методов лишь косвенно отражают уровень интоксикации. Большинство биологических методов не могут выполняться в условиях клинико-диагностических лабораторий. Из гематологических методов наилучшим следует признать определение ЛИИ, а из биохимических - определение МСМ. Несмотря на большое число работ, в которых показаны активация протеолиза и ПОЛ у больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями легких и накопление в крови продуктов этих процессов, в литературе не встречается описание использования этих показателей, как критериев тяжести эндогенной интоксикации при указанных болезнях. Поэтому проблема разработки достаточно простых и приемлемых в условиях большинства лечебно-профилактических учреждений методов количественной оценки степени тяжести эндотоксикоза является на сегодняшний день весьма актуальной. Применительно к эндотоксикозу крайне желательно было бы воспользоваться принципом синдромного подхода подобно тому, как это сделано в случае синдромов воспаления, цитолиза и др., для характеристики которых отобраны соответствующие биохимические показатели. Клиническая картина течения неспецифических воспалительных заболеваний легких, результаты исследований, в которых показана активация процессов деструкции тканей и накопление в крови токсичных метаболитов при этих болезнях, определенно указывают на развитие эндотоксикоза. Однако, этой проблеме не уделяется должного внимания. В связи с изложенным, целью наших исследований явилась разработка лабораторно-диагностических критериев, позволяющих количественно оценивать степень тяжести эндотоксикоза у больных ХНБ, ОП и острыми абсцессами легких.

Глава 3 Диагностика эндотоксикоза у больных хроническим необструктивным бронхитом

Нами обследованы 95 больных с ХНБ в фазе обострения, которые находились на лечении в Клинике ДНЦ физиологии и патологии дыхания СО РАМН г. Благовещенска. Все больные обследованы при поступлении и после проведенного лечения перед выпиской. В контрольную группу вошли 30 здоровых лиц, из них,3%) мужчин и,7%) женщин в возрасте от 20 до 55 лет. При комплексном клинико-лабораторном обследовании у них не выявлено заболеваний внутренних органов.

Из 95 больных ХНБ в возрасте от 20 до 65 лет преобладали мужчины (65%), лишь 35% приходилось на женщин. Диагноз ХНБ был выставлен с учетом Международной классификации болезней ВОЗ X-го пересмотра (1992) на основании клинической картины, данных клинико-лабораторных, рентгенологических и бронхоскопических исследований. Катаральная форма ХНБ была диагностирована у 59 человек, гнойная - у 36.

В группу с легким течением ХНБ мы отнесли 41 пациента (27 мужчин и 14 женщин), с характерной клинической картиной заболевания: редкий или привычный кашель по утрам, сухой или с небольшим количеством (до 50 мл в сутки) слизистой мокроты. Одышка только при физической нагрузке. В период обострения процесса усиление кашля, повышение температуры тела до 37,5о-38,0о С, появление сухих или влажных средне - и мелкопузырчатых хрипов. У 33 пациентов был катаральный ХНБ, в 17% - гнойный ХНБ.

Группу со среднетяжелым течением ХНБ составил 31 больной (21 мужчина и 10 женщин). Клиническая картина проявлялась постоянным кашлем с отделением 50-100 мл мокроты в сутки, слизистого или слизисто-гнойного характера без запаха. При незначительной физической нагрузке появлялась одышка до 24-26 дыханий в минуту. Общее состояние удовлетворительное, но температура тела повышалась до 38,0о-38,5о С, ощущалась жажда, потливость. На фоне жесткого дыхания выслушивались рассеянные сухие и влажные хрипы. В этой группе также преобладала катаральная форма заболевания. Лишь у 10 лиц был выявлен гнойный ХНБ.

Тяжелое течение ХНБ было установлено у 23 пациентов (14 мужчин и 9 женщин) и проявлялось приступообразным кашлем, сухим или с небольшим (до 50-70 мл) количеством трудноотделяемой вязкой гнойной мокроты. Одышка появлялась при незначительной физической нагрузке. Отмечались одутловатость и серый цвет лица, выраженный акроцианоз. Выслушивались рассеянные сухие и разнокалиберные, влажные хрипы. Среди лиц с тяжелым течением ХНБ в 22% случаев был диагностирован катаральный ХНБ и 78% - гнойный ХНБ.

Курс лечения включал антибактериальную, бронхолитическую терапию с применением отхаркивающих средств, использование физиотерапевтических и лечебно-физкультурных методов.

Гематологические и биологический показатели

В качестве гематологических показателей, характеризующих развитие эндогенной интоксикации, принято использовать токсикогенную зернистость нейтрофилов и ЛИИ. Наряду с этими показателями мы определяли также количество лейкоцитов и ИЯС, вполне сознавая, что последние в большей мере характеризуют активность воспалительного процесса. С другой стороны, воспалительная реакция приводит к образованию токсических веществ, и поэтому вряд ли возможно полностью разграничить клинические и лабораторные проявления воспаления и интоксикации. Кроме гематологических показателей эндотоксикоза, использовали также и биологическую пробу - парамецийное время. Полученные результаты представлены в таблице 1 и на рисунке 1.

Таблица 1

Гематологические показатели, отражающие проявления эндотоксикоза у больных хроническим необструктивным бронхитом

Группы обследованных	Лейкоциты (x 109/л)	ИЯС	Токсикогенная зернистость нейтрофилов
Здоровые люди (контроль) n=30 (1)	6,8±0,12	0,06±0,002	-
Легкое течение ХНБ	До лечения n=41 (2)	8,3±0,09 p1,2<0,001	0,08±0,002 p1,2<0,001	-
После n=41 (3)	6,7±0,06 p2,3<0,001 p1,3>0,02	0,05±0,004 p2,3<0,001 p1,3<0,05	-
Средне-тяжелое течение ХНБ	До лечения n=31 (4)	9,7±0,07 p1,4<0,001	0,09±0,004 p1,4<0,001	-
После n=31 (5)	7,6±0,07 p4,5<0,001 p1,5<0,001	0,06±0,008 p4,5<0,001 p1,5<0,05	-
Тяжелое течение ХНБ	До лечения n=23 (6)	10,3±0,20 p1,6<0,001	0,11±0,009 p1,6<0,001	+
После n=23 (7)	7,5±0,16 p6,7<0,001 p1,7<0,001	0,07±0,005 p6,7<0,001 p1,7<0,1	-

Количество лейкоцитов в крови больных ХНБ при поступлении в клинику достоверно увеличено по сравнению со здоровыми людьми, причем степень лейкоцитоза пропорциональна тяжести течения заболевания. Так, в группе пациентов с легким течением этот показатель достигает 8,3±0,09х109/л по отношению к 6,8 ±0,12х109/л в контроле, у больных ХНБ со средней степенью тяжести 9,7±0,07х109 /л, а у больных с тяжелым течением 10,3±0,20х109 /л.