Хрестоматия по логопедии (стр. 12 )

В противоположность ...теориям, постулирующим единство локализации речевой функции без нарушения взгляда о патоло-го-анатомическом значении областей Вгоса и Wernicke, в недав­нее время возникло новое учение, которое совершенно отрицает связь афазии с извилиной Вгоса и в которой идея единства лока­лизации речевых функций обосновано иными принципами. Эта теория, грозящая нанести решительный удар учению об афазии Вгоса, принадлежит проф. Marie; согласно ей существует лишь одна форма афазии, а стало быть и одна локализация. Автор по­лагает, что поражения третьей лобной извилины в большинстве случаев распространяются в толщу мозга и, задевая, таким обра­зом, лентикулярную зону косвенно вызывают афазию; в тех же редких случаях, когда поражение извилины Вгоса не распростра­няется в толщу мозга, а имеет строго местный характер, явлений афазии не бывает; а такие случаи являются, по мнению Marie, особенно убедительным возражением против локализаци мотор­ной функции речи в извилине Вгоса, ибо они указывают, что изолированные поражения этой извилины не вызывают афа­зии. Существует только одна истинная афазия, зависящая от поражения «зоны Wernicke » и представляющая собой интел­лектуальное расстройство. Афазия Вгоса не есть самостоятель­ная клиническая форма, а лишь осложнение афазии Wernicke анартрией. Анартрия зависит от поражения лентикулярной зоны. Извилина Вгоса не имеет отношения к функции речи. Основное положение учения Marie определяет интеллектуальный характер расстройства, лежащего в основе сенсорной афазии.

Употребление старого термина в новом, несвойственном ему значении всегда является источником недоразумений; так это случилось и с термином «анартрия». Термин этот уже издавна употреблялся для обозначения паралитических расстройств речи, и когда Marie высказал мнение, что в основе афазии Вгоса лежит анартрия, то возникли вполне естественные возражения, что при афазии паралитические расстройства отсутствуют, а потому счи­

тать ее источником анартрии не представляются возможным. Тогда автор разъяснил, что он употребляет термин «анартрия» в ином смысле, разумея под ним расстройство идентичное (симп­томатически) подкорковой моторной афазии; анартрия есть рас­стройство или утрата артикулированной речи при более или ме­нее сохранившейся внутренней речи. Совершенно справедливо указывает Dejerine, что для обозначения такого расстройства было бы гораздо уместнее применить старый термин Вгоса «афемия», чем употреблять термин анартрия в новом, не принадлежащем ему значении.

Вопрос о связи расстройств речи с поражениями той области мозга, которую Marie называет «лентикулярной зоной», еще из­давна занимал исследователей. Kussmaul приходит к следующему выводу: полосатые тела составляют верхнюю границу той облас­ти, в которой устранение частей мозгового вещества производит не более как простые дизартрические расстройства в форме за­медленной или спутанной и скандированной речи, зависящей исключительно от повреждения механизма, служащего для про­изнесения буквенных звуков.

В качестве особой клинической формы расстройства, следует упомянуть о своеобразной комбинации симптомов, описанных акад. Бехтеревым под названием «транскортикальной парафазии». Наиболее резким признаком его является парафазия, т. е. замена одних слов другими или даже произнесение непонятных сочета­ний слогов, нисколько не напоминающих подлежащие произне­сению слова. Как известно, Wernicke считал наиболее благопри­ятным моментом для развития парафатических явлений перерыв связей между сенсорным и моторным центрами... больной, про­износя вместо одних слов другие, замечает свои ошибки и по­стоянно указывает тем или иным способом (напр., жестами) на неправильность своих выражений. Сознательное отношение боль­ных к своим ошибкам зависит в данном случае от сохранности контроля над речевым актом со стороны сферы понятий. В про­тивоположность этому, описанная акад. Бехтеревым транскор­тикальная парафазия характеризуется тем, что больные, заменяя одни слова другими, совершенно не сознают, что делают ошибки в речи и вообще не замечают того, что их речь не выражает их понятий и не может быть доступна пониманию других. Анато­мическим субстратом этой формы речевого расстройства являет­ся перерыв проводников между сферой понятий и корковыми речевыми центрами; благодаря этому перерыву, происходит пол­ная утрата регуляции и контроля речевых проявлений, несмотря на сохранность коркового моторного центра...Акад. Бехтерев предложил обозначить его (расстройство — Г. В.) термином па-

расимболия вместо применявшихся им, в качестве синонимов, терминов — «транскортикальная парафазия» и «асимболия».

В основу нашего психологического исследования речевой фун­кции мы кладем изучение временного соотношения между внешни­ми впечатлениями и речевыми реакциями — т. е. психометрию ре­чевых проявлений.

Речевая реакция не является результатом сложного нервно-психического процесса, а есть лишь простой двигательный акт; поэтому скорость развития этой реакции и возможность ее осу­ществления не должны зависеть от количества произносимых слов, так как моторная речевая функция, вне ее зависимости от сочетания следов, есть процесс, развивающийся последователь­но. В связи с описанными фактами находится, по-видимому, один симптом наблюдающийся при транскортикальной моторной афа­зии и не свойственный корковой. На симптом этот, могущий служить дифференциально-диагностическим признаком для раз­личения названных форм, не обращалось до сих пор внимания. Он заключается в том, что при транскортикальной афазии боль­ной, неспособный произнести самостоятельно ни одного слова, может сделать это, если ему подсказывают начальные слоги со­ответствующего слова. Наоборот, при корковой афазии, даже в начальных периодах ее восстановления, когда. больной начинает уже произносить некоторые слова, по отношению к словам, не­доступным для произнесения, приведенный выше прием под­сказывания первого слова оказывается безрезультатным.

При транскортикальной моторной афазии двигательный ап­парат речи цел; он лишь не может быть приведен в действие вследствие перерыва путей, проводящих к нему соответствую­щие импульсы; если же он приводится искусственными приема­ми в деятельное состояние, то последнее, благодаря последова­тельному характеру развития соответствующей этому аппарату функции, продолжается и далее. Наоборот, при корковой мо­торной афазии нарушена целость самого двигательного аппарата речи; поэтому, начало его деятельности не обусловливает собой ее дальнейшего развития; кроме того и осуществление этой на­чальной деятельности, при помощи искусственных приемов, в большинстве случаев, оказывается невозможным. Описанный нами симптом, помимо своего дифференциально-диагностичес­кого значения, важен как указатель того, что рассматриваемые две формы афазии суть расстройства, различные по своей при­роде. Вместе с тем, он служит указанием на то, что лишь про­цесс выбора слова есть функция, зависящяя от оживления сле­дов, соответствующих слову как символу, тогда как процесс про­изнесения слова есть местная, последовательно развивающаяся

(психо-автоматическая) функция моторного речевого аппарата. В то время как первая функция имеет в своей основе сочетание следов моторного центра со следами других центров, вторая яв­ляется результатом сочетания следов в пределах самого мотор­ного центра.

Оживление слухового следа, соответствующего данному сло­ву, ускоряет его продукцию и наоборот, наличность слухового словесного раздражения, не соответствующего произносимому слову замедляет его продукцию. Наиболее короткое время про­стой словесной реакции получается в тех случаях, когда возбуди­телем ее является то самое слово, которое произносится испыту­емым... Эти факты являются объективным доказательством тес­ной связи между двумя элементарными речевыми функциями — процессом слышания слов и процессом произнесения слов. Факты эти указывают на то, что сфера слуховых образов оказывает вли­яние на акт произнесения слов. ...При глубоких степенях сен­сорной афазии расстраивается также и двигательная речевая фун­кция; расстройство последней сказывается в таких случаях глав­ным образом явлением парафазии, а иногда и полной утратой способности произносить слова.

Под «сложной словесной реакцией», в противоположность «простой», мы будем разуметь такие случаи, когда произнесение слова является не простым двигательным актом, но представля­ет собой результат более сложного процесса сочетания и ожив­ления следов... При нормальных условиях, процесс произнесе­ния слова представляет собой результат гораздо более сложного соотношения между внешним раздражением и реакцией на него; произнесение слова следует здесь не непосредственно за вне­шним раздражением, а обусловливается более или менее слож­ным промежуточным процессом оживления и сочетания следов. Если простая словесная реакция приближается по своему меха­низму к рефлекторному акту, то сложная реакция должна быть рассматриваема как акт нервно-психический. При исследовании сложной словесной реакции, мы будем иметь в виду такие слу­чаи, в которых испытуемый не подготовлен к произнесению дан­ного слова, но должен его «найти» вслед за воздействием внеш­него раздражения. Одним из наиболее элементарных случаев сложной словесной реакции является повторение слышимых слов. Проведенные опыты приводят к заключению, что повторение слов есть сложный процесс, требующий для своего осуществления значи­тельного времени и предполагающий участие целого ряда процессов сенсорной и моторной речевой функции.

Вопрос о сложности акта повторения слышимых слов имеет большую важность для симптоматологии афазии. Сохранность

способности повторять слышимые слова при транскортикальной афазии должна быть рассматриваема, как доказательство каче­ственного отличия этой формы от корковой, т. е. как доказатель­ство ее клинической самостоятельности; симптоматологические особенности транскортикальной афазии должны быть объясняе­мы не функциональными условиями, а своеобразной комбина­цией утраченных элементарных речевых функций. И так как со­храняющиеся при транскортикальной афазии функции ни на основании клинических наблюдений, ни на основании экспери­ментальных данных не могут быть признаны более легкими, то различие между транскортикальной и корковой афазией не мо­жет быть сводимо на различную степень поражения одного и того же центра; причину сохранности известных речевых функ­ций в первом случае нельзя объяснить их большей функциональ­ной легкостью; поэтому, воззрение, постулирующее качествен­ное (анатомическое) различие двух рассматриваемых форм афа­зии, представляется более согласным с фактами.

Аствацатуров и эксперименталь­но-психологические исследования речевой функции. — М, 1908.

К клинике и топической диагностике афазических и апраксических расстройств

Представляют ли афазия и апраксия расстройства интеллекта. Как известно, P. Marie утверждал, что афазия есть не что иное как проявление echeance intellectuelle. Мне представляется, что отчасти в основе этого утверждения лежит неудачная термино­логия. Действительно, термин «сенсорная афазия» подает повод к неправильному толкованию потому, что в нем заключается понятие сенсорного, иными словами, понятие об элементах пер­вичного восприятия внешних, в данном случае звуковых раздра­жений. В этом смысле, конечно, сенсорная афазия есть бессмыс­лица, так как восприятие звуковых раздражений не рассмотре­но. Больные не глухи, они лишь утеряли способность вторичной идентификации, они лишились способности уловить или звуко­вой образ слова, или смысл слова; в первом случае речь идет, по старой терминологии, о кортикальной сенсорной афазии при которой и повторение слов расстроено; во втором случае, когда

утеряна способность идентифицировать смысл слов, имеется транскортикальная сесорная афазия. На мой взгляд, правильнее всего было бы назвать словесную глухоту agnosia acustica verbalis, а сенсорную афазию — агностической. К агностическим афазиям приходится причислить расстройство понимания смысла слов, расстройство в понимании или, вернее, в идентификации сло­весных звуков. Все эти явления не суть расстройства интеллек­туальные, а лишь расстройства вторичной идентификации.

Расстройства интеллекта у афазиков довольно часты. Кроме органических причин со стороны мозга, в самой потере кроется момент, затрудняющий течение высших умственных процессов. Одним из столь же спорных пунктов учения об афазии является вопрос о самостоятельном центре двигательных образов речи, о его существовании, об его связях со слуховым центром речи, с одной стороны, и с центром движений для мышц речевого аппа­рата — с другой стороны. Вместе с Мопакомг'ым следовало бы, конечно, говорить не о центрах речи, а о центрах афазии, так как наши знания о нервнофизиологических эквивалентах речи более, чем скромны. Должны ли мы признать особый центр дви­гательной афазии, т. е. бывает ли афазия без сенсорных, или, как их теперь будем называть, без агностических элементов? Как известно, Р Marie, Moutier, Bernheum, и целый ряд других авто­ров отрицают такую афазию, точно так же они вообще отрицают и внутреннюю речь. Dejerine, Ыертапп и др. вскрыли некоторые заблуждения, в которые впадали вышеупомянутые авторы. В тех случаях, где при незначительных хотя бы агностических дефектах налицо сравнительно много слов, особенно жаргоно - и парафази-ческих, скорее должна быть признана также и наличность агнос­тической афазии Wernicke.

Расстроенные действия при афазии касаются определенной категории действий, связанных с актом речи, комплекс которых гораздо прочнее и постояннее других действий не только у каж­дой индивидуальной, но и у всей видовой единицы... Очень не­редко у афазиков расстроены в апрактическом смысле и другие действия этих же мышц. Так, мы нередко у некоторых афазиков встречаемся с апраксией языка, губ, щек. Такие больные не в со­стоянии свистать, надувать щеки, двигать по приказанию языком и т. д. Итак, мы должны признать совершенно аналогично апрак-сию в других областях, также и апраксию по отношению к рече­вому акту — это и будет афазия Вгоса, которую лучше, конечно, тоже не называть моторной афазией, так как она не заключает в себе элементов моторного расстройства, а апрактической афазией.

Мы вынуждены резко отличить расстройство экспрессив­ной речи у наших апрактических афазиков от речи анартриков.

У последних мы имеем дело с параличом, парезом вследствие заболевания бульбо-мускулярного пути, совершенно аналогич­ным параличу или парезу других мышц головы, туловища или конечностей. В результате получается плохая подвижность всего мышечного речевого аппарата или отдельных его частей. У афа-зиков как и у апрактиков, соответствующие мышцы не парали­зованы... При анартрии страдает способность правильно произ­носить отдельные звуки, так как часть мышц, участвующих в акте речи, дефектна. При афазии сплошь и рядом те слова, кото­рые у больного остались, произносятся безукоризненно, без на­меков на расстройство артикуляции. Уже одна наличность этих хорошо произносимых слов достаточно убедительно говорит за то, что парафазические и жаргонофазические расстройства афа-зиков, которые у них, кроме некоторых хорошо произносимых слов, встречаются, не относятся к анартрическим, они опять-таки совершенно аналогичны апрактическим расстройствам. Каждое движение в отдельности, нужное для произнесения каж­дой буквы, не расстроено, но целенамеренное их комбинирова­ние, последовательная их организация резко разрушена.

Вопросы об анартрии при афазии Вгоса и вопрос о составном характере последней из афазии Wernicke + анартрия в последнем счете сводятся к вопросу о самостоятельном центре моторной афазии... Эти вопросы нас ведут к следующему важнейшему пун­кту учения об афазии, а именно к локализационным проблемам.

Как известно, V. Monakow отрицает возможность локализации речи. Разные ее компоненты различной ценности распределены в разнообразных участках обоих полушарий. В так называемой об­ласти афазии находится лишь несколько весьма важных, нам со­вершенно еще неизвестных компонентов речи. Сейчас можно счи­тать вполне точно установленным, что агностическая афазия ло­кализуется в левой первой височной извилине. По-видимому, цен­тром агностической афазии следует признать средний отрезок первой височной извилины с двумя поперечными извилинами.

Существенно важен вопрос об участии правой височной из­вилины. Не подлежит сомнению, что и здесь имеются участки, разрушение которых не индиферентно для акта речи. Особенно это обнаруживается тогда, когда после первоначальной словес­ной глухоты, которая почти всегда имеет тенденцию к обратно­му развитию, новый очаг разрушает правую височную извилину. В таком случае словесная глухота повторяется и становится уже стойкой. Зависит ли эта роль правой височной извилины от того, что со временем теряется действие diaschisis'a, тормозящего фун­кцию, или оттого, что она самостоятельно вновь принимает на себя викариирующую функцию, остается открытым. Остается еще

очень спорный вопрос учения об афазии — это вопрос о значе­нии извилины Вгоса и о локализации моторной, апрактической афазии. P. Marie, как известно, отрицает значение зоны Вгоса и переносит весь центр тяжести на лентикулярную зону. Вся тео­рия Marie — Moutier о значении лентикулярной зоны должна быть видоизменена в том смысле, что очаги в этой области могут пре­граждать путь тем или иным системам, идущим к 3-й лобной извилине или от нее. Несомненно, что анатомические и клини­ческие факты говорят за то, что первоначальный центр Вгоса действительно приходится расширить. А именно приходится при­нять во внимание parstringularis и parsopercularis F3, частью пере­дние отделы передней центральной извилины, в частности проек­ции язычных и лицевых нервов, нижний край второй лобной из­вилины и отчасти передние части островка. Надо помнить, что борозды и извилины не служат строгими границами в функцио­нальном отношении, и что в этом смысле могут быть несомнен­ные индивидуальные колебания. Из всей этой области идут пути К левым центрам XII, VII и др. пар, а через мозолистое тело — к правым центрам этих нервов. Возможно поэтому, что типичная анартрия по псевдобульбарному типу действительно могла быть вызванной очагом в лентикулярной зоне, если этот очаг разру­шает левый кортикобулъбарный путь к ядрам XII, VII и др. пар и волокна мозолистого тела, идущие к правосторонним кортикаль­ным центрам этих нервов.

При этом должна получиться комбинация паралича нервов, идущих от левого полушария, и апраксий в области, иннервиру-емой правым полушарием. И так как органы, к которым идут эти иннервации с обоих полушарий, по преимуществу не парные и иннервируются от обоих полушарий, то в результате действи­тельно может получиться картина более чем близкая к анартрии, до известной степени аналогичная псевдобульбарной анартрии.

...Относительно апраксий... Чтобы определить наличность апраксий у больного, следует, конечно, удостовериться, что к данному симптому не причастна агнозия; кроме того, необходи­мо, чтобы исследуемая часть тела не была парализована. Вот при отсутствии паралича, при понимании той задачи, которую боль­ной сам себе или другой ему поставил, апрактик не в состоянии организовать и последовательно связать нужные для данного действия отдельные движения, так что вместо правильного дей­ствия получается неправильное. В то время, как атактик вслед­ствие потери мышечного чувства не может правильно совершать простых движений, так как отсутствует требуемая тонкая и со­размерная игра агонистов и антагонистов, действия апрактика часто даже не напоминают задания, а между тем его движения

стройны и с отличной соразмерностью агонистов и антагонис­тов. Апраксин обнаруживается иногда уже при самом поверхно­стном исследовании, когда больной, отлично видящий и пони­мающий, не в состоянии, напр., подражать простым движениям. Больные не могут обозначать какие-нибудь мимические действия (манить, угрожать и т. п.) или обозначать по памяти какие-ни­будь манипуляции с предметами (играть на шарманке, размеши­вать ложечкой чай и т. п.) или же производить рефликсивные движения, даже простые действия по приказанию, наконец, они не умеют употреблять тех или иных предметов. Неправильность действия может состоять в том, что получаются аморфные или вычурные движения или замена одного действия другим. Апрак-тическими могут быть одна или несколько частей тела, описана апраксия век, глаз, языка, одной левой руки, или же апраксия касается обеих рук, туловища, ног и др.

Вопрос о классификации апраксии надо считать вполне еще открытым. Heilbronner делит апраксию, так же как и афазию, на идеаторную, по терминологии Бехтерева, психическую, корти­кальную и транскортикальную. Liepmann делит апраксию на иде-агорную, идеокинетическую, или моторную par excellence, и ки­нетическую данного органа. Идеаторная — она же идеомоторная по Picky — бывает при диффузных заболеваниях мозга. Характе­ризуется тем, что действия совершаются по типу замены одного действия другим, они напоминают действия по рассеянности, — вместо того, чтобы зажечь свечку, больной кладет коробку спи­чек на голову. Идеокинетическая апраксия, или моторная par excellence, выражается в том, что ряд действий обыденной жиз­ни, особенно если они совершаются без приказания извне, со­вершаются хорошо: больной сам ест, одевается и т. д. Но более сложные действия, особенно по приказанию, совершаются не­правильно; вместо них налицо аморфные движения, замена од­ного действия другим, полное выпадение всякого действия и беспомощное состояние; часто при этом наблюдается и персеве­рация. Вторично при подобной моторной апраксии, особенно при резком обнаружении аморфных движений, или акинезии, могут быть неправильные действия по типу идеаторной апрак­сии; наконец, чисто-кинетическая апраксия данной части тела является как бы дополнением к предыдущей, так как при ней расстроены именно действия обычные и привычные. Больной совершает их как бы в первый раз — они неуклюжи и неловки. Liepmann исходит из того предположения, что «праксия», т. е. правильность действия, зависит от двигательной зоны, соответ­ствующей центру правой руки. Ее сохранность гарантирует не только целость и невридимость правой руки, но и «праксию»

левой руки, так как левое полушарие не только по отношению к речи, но и по отношению к действиям превалирует над правым. Если оно поражено лишь настолько, что не ведет к параличу правой руки, то по Liepmann'y, должна получиться картина ки­нетической апраксий. Ыертапп'ом установлено, что если левая чувствительно-двигательная зона отрезана от правой благодаря очагу в мозолистом теле, правосторонние центры движения ли­шаются своего руководства со стороны левосторонних, и в ре­зультате подобного поражения получается левосторонняя апрак-сия. Если же очаг нарушает связь между левым моторным цент­ром и лежащими кзади (а может быть и кпереди) центрами, то получается двусторонняя идеокинетическая апраксия. Liepmann дает следующую классификацию расстройства действия, которая обнимает все относящиеся сюда возможности мозговых локали­заций. Действия могут быть расстроены: вследствие потери оп­тических, акустических и тактильных восприятий (кортикальная слепота, глухота, анестезия), затем вследствие потери кинесте­тических ощущений (это случаи кортикальной атаксии), далее вследствие расстройства узнавания и потери сенсорных образов воспоминания, агнозии (душевная слепота, глухота). За этими расстройствами следует идеаторная апраксия, являющаяся в ре­зультате общей разрухи всех тех факторов, составляющих идеа-торную часть всякого действия. Потом идет моторная апраксия, как невозможность реализовать правильно составленный идеа-торный план действия. Еще ближе к параличу стоит потеря са­мих кинестетических представлений — это душевный паралич и, наконец, невозможность действий может быть обусловлена, ко­нечно, параличом.

На основании собственных 55 случаев афазии и 30 случаев апраксий, из них 9 с анатомическим материалом, а также на основании литературных материалов нам кажется возможным выставить следующие положения.

1.  Словесная глухота, или сенсорная афазия, не есть интеллек­туальное расстройство, но и не является сенсорным дефектом в буквальном смысле слова. Она должна быть рассматриваема как расстройство вторичной идентификации, гностической функции и потому правильнее всего^ее называть агностической афазией, а словесную глухоту при ней — agnosia acustica verbalis. Расстройства интеллекта у афазиков довольно часты: кроме органических при­чин со стороны мозга, в самой потере слова кроется момент, зат­рудняющий течение высших умственных процессов.

2.  Клинические наблюдения убеждают нас в существовании настоящей моторной афазии без наличия словесной глухоты. Ана­лиз таких афазий с точки зрения апрактических расстройств убеж­

дает нас в том, что при подобной афазии все расстройство огра­ничивается сферой, организующей отдельные движения мышц органов речи в речь. Подобно тому как и при апраксии нет агно­стических элементов, так и для моторной афазии, которую лучше называть апрактической, словесная глухота не типична. Постули­руя обязательность для афазии Вгоса словесной глухоты, P. Marie игнорировал возможность совместного существования небольших остатков не совсем выравнившейся сенсорной афазии.

3.  Внутреннюю речь следует признать как на основании пси­хологического самоанализа, так и на основании патологических случаев потери ее при афазии Вгоса, при чем особенно доказан­ной является аграфия при очагах, ограничивающихся исключи­тельно зоной Вгоса.

4.  Расстройства экспрессивной речи при типичной афазии Вгоса резко отличаются от анартрических расстройств. Иногда очаг может вызвать и поражение кортикобульбарного пути и тогда к афазии может присоединиться и анартрия, особенно при дву­сторонних поражениях.

5.  Очаг в левой лентикулярной зоне может вызвать анартрию, если он прерывает левый кортикобульбарный путь и, кроме того, волокна, идущие от левой зоны Вгоса через мозолистое тело к правосторонним центрам мышц языка, нёба, губ; объясняется это тем, что речь идет о непарных органах, как язык, губы, нёбо и т. д. Однако описаны случаи больших поражений лентикуляр­ной зоны без афазии и, наоборот, афазия без малейшего пора­жения лентикулярной зоны.

6.  Центр афазии Вгоса следует искать кроме в pars tringularis и p. operculars третьей лобной извилины, отчасти и в передних от­делах передней центральной извилины, нижнем крае второй лоб­ной извилины и отчасти передней части островка. Афазия может быть вызвана частичным поражением этой большой области.

7 Афазические расстройства, в частности агностическая афа­зия, в широкой мере подлежат реставрации. Моторный афазик по мере увеличения его запаса слов иногда напоминает анартри-ка, так как он так же медленно и трудно посылает импульсы от предполагаемого центра Вгоса к кортикальным проекциям мышц речевого аппарата.

8. Предположение, что апраксия обусловливается очагом, изо­лирующим левые центральные извилины, приходится модифи­цировать в том смысле, что к апраксии ведут очаги в gyrus su-pramaginalis, прекращающие путь волокон, идущих от центров мышечного и локализационного чувства и, по-видимому, кинес­тетических представлений, находящихся в теменных извилинах, к передней центральной извилине.

9. Анатомический материал, подтверждающий значение лоб­ных извилин для апраксий в смысле Hartmanrta и Goldstein'а, следует пока признать недостаточным.

Журнал невропатологии и психиатрии. — М., 1911. - Кн. 5-6.

Симптоматология расстройств экспрессивной речи

...Наибольшее влияние как на понимание, так и на описа­ние парафазии оказали гениальные соображения С. Wernicke и L. Lichtheim 'а о механизме «внутренней речи». Дело идет о знаменитой схеме, сообразно которой парафазия встречается при 3-х из 7-ми возможных афазических симптомокомплексов: при транскортикальной сенсорной, кортикальной сенсорной и про водниковой афазии; моторная афазия встречается также в 3-;< формах моторной афазии: транскортикальной, кортикальной и субкортикальной. Существует какой-то контроль звукового цен­тра над двигательным центром речи, при отсутствии которого этот последний не парализуется вполне, как при моторной афа­зии, а работает неправильно, некоординированно, безконтроль-но. Контроль этот осуществляется целостью центра Wernicke и связью его с центром Вгоса, а по Lichtheim уу для этого требуется и целость пути, связывающего центр Wernicke с высшими центрами сознания. В чем же состоят эти изменения экспрессивной речи, зависящие от поражения звукового ее центра и как отличить их от чисто двигательных ее расстройств? Расстройства эти, как гово­рит Wernicke, состоят в легком смешивании слов, т. е. в том, что называется теперь вербальной парафазией. Больной употребляет те же самые слова один раз верно, другой раз — неправильно, без всякой закономерности. Не существует определенного запаса слов, если понимать под этим лишь правильно употребляемые слова. При этом больной не сознает того, правильно или нет употребля­ет он то или другое слово в речи. В этих словах дан ясный и объективный критерий парафазии, зависящей от сенсорно-афа-зического комплекса: 1) парафазия носит характер вербальный. 2) запас слов не фиксирован, т. е. не ограничен, больной в состоянии произнести всякое слово, только не всегда кстати.

Другая попытка той же эпохи описать и объяснить парафа­зию, принадлежащая KussmauVy, заключается в следующем: па­

рафазия есть расстройство речи, при котором связь представле­ния и его словесного образа до такой степени становится бес­порядочной, что вместо целесообразных словесных образов по­являются образы нецелесообразные, или даже вполне чуждые и непонятные. Физиологическим аналогом этой парафазии Kus-smaul считает случайные оговорки в речи («Versprechen»), при­чина которых лежит в рассеянности внимания. Недостаток вни­мания, который может достигать степени настоящей спутанно­сти сознания, лежит обыкновенно и в основе болезненной па­рафазии. Эта теория, не связывающая обязательно парафазии ни с моторной, ни с сенсорной формой афазии, не оставила в дальнейшей литературе вопроса заметного следа, между тем как воззрения Wernicke— Lichtheim'a легли в основу целого ряда исследований.

Вот как определяет это расстройство Pitres (1899): парафазия есть расстройство устной речи, благодаря которому больные, хотя достаточно интеллигентные и прекрасно знающие, что они хо­тели бы сказать, употребляют непроизвольно для обозначения своих мыслей неподходящие выражения; таким образом, несмотря на правильность их идей, их речь становится неправильной и несвязной и может сделаться иногда совершенно непонятной. Pitres справедливо указывает на то, что до сих пор на парафазию обращали слишком мало внимания. В классических руководствах рассматривают эту форму то как разновидность моторной афа­зии, то как симптом сенсорной афазии, еще чаще ее вовсе игно­рируют. По Pitresy однако парафазия, как и амнестическая афа­зия, заслуживает особого места между моторной и сенсорной афазиями. Pitres первый встал на путь чисто-симптоматологи-ческого изучения парафазии и дал ее мастерски написанную кли­ническую картину. Парафазия появляется внезапно; в других случаях она развивается постепенно из весьма ограниченной или вполне отсутствующей речи. Парафазия может быть чистой, т. е. представляет единственный симптом расстройства речи больного, может быть и комбинированной с другими расстройствами речи: с дизартрией, с сенсорной афазией, с алексией, с амнестической афазией. Парафазия выражается в 3-х формах: парафазия при устной речи, при чтении вслух и при письме.

Самый термин «парафазия» достаточно понятен. Следуя боль­шинству авторов, мы в дальнейшем изложении будем говорить про парафазию вербальную (когда правильно произнесенное не­верное слово замещает собою нужное слово) и литеральную (когда слово более или менее извращено).

Следующие признаки предложены... для отличия парафазии от моторной афазии:

1.  Вербальный характер парафазии. Этот критерий был введен еще Wernicke и разделяется большинством авторов. При мотор­ной афазии вербальная парафазия отсутствует.

2.  Запас слов при сенсорной парафазии, в отличие от афазии моторной не ограничен.

3.  При парафазии грамматическая конструкция фраз сохране­на, при неполной моторной афазии она расстроена.

4.  Речь при парафазии обильна, может наблюдаться logorrhoea.

5.  При сенсорной парафазии наблюдают симптом персеверации.

6.  И эхолалии.

7 Артикуляция не затруднена при парафазии, затруднена при

неполной моторной афазии. Monakow указывал специально на за­медление и затруднение в начале или перед труднопроизноси­мым словом у моторного афазика; впрочем, тот же Monakow ука­зывал и на то, что имеющиеся у моторных афазиков речевые остатки артикулируются ими обычно без затруднения.

8.  У парафазиков имеется своеобразно измененный, ускорен­ный и подчас странный ход идей.

9.  Моторная афазия, в отличие от парафазии, улучшается при пении и повторении (Dejerine), при пении и речи наизусть (Mo­nakow, Moutier). Парафазия при этих условиях сохраняется.

10.  Парафазик спонтанно говорит лучше, чем в ответе на воп­росы.

11.  И, наконец, общим сопутствующим явлением при пара­фазии должна быть одновременно существующая сенсорная афа­зия,

Таковы критерии. Особняком здесь стоит Pitres, признающий «чистую» парафазию, считающий ее совершенно независимой от поражения центра Wernicke и лишь случайно иногда комбиниру­ющейся с нею.

Парафазия, согласно большинству современных авторов, бы­вает двоякой: моторной, т. е. представляющей из себя слабую сте­пень моторной афазии, и сенсорной, т. е. зависящей от недостатка контроля речи со стороны испорченного центра звуковых образов слов. Есть, значит два вида неполного расстройства экспрессив­ной речи, есть две парафазии, которые возможно различить кли­нически, для чего и предложен был целый ряд «клинических кри­териев» (1. Вербальная парафазия. 2. Запас слов. 3. Грамматичес­кая конструкция. 4. Речевой зуд и скудость речи. 5. Персеверация, 6. Эхолалия. 7 Затруднение артикуляции. 8. Странный ход идей у парафазиков. 9. Повторение. 10. Речь на память. 11. Спонтанная и разговорная речь. 12. Сознание дефекта речи — Г В.). Мы про­смотрели их, и должны теперь сделать тот общий вывод, что нич­то не доказывает нам существования двух парафазии, что все эти

клинические признаки могут комбинироваться в любых комбина­циях, и ни один из них не является обязательным спутником сен­сорной афазии, а также не развивается параллельно со степенью ее. Единственный вывод отсюда был бы тот, что парафазия еди­ная, — так как нельзя клинически делить ее на 2 подвида, — есть лишь более легкая форма моторной афазии, так как ничто не до­казывает нам, чтобы симптом этот стоял действительно в связи с повреждением центра звуковых образов слов.

Итак, изучение ряда афазиков заставило меня придти к выво-
ду, что нет возможности симптоматологически разделять два вида
парафазии, что реальными фактами не оправдываются meopemi
чески выведенные комбинации ;и;рсфази'^у

мое, что поэтому мы должны говорить лишь об единой парафазии.

Давиденков С Н. Материал учению об афазии. Сим­птоматология расстройств экспрессивной речи. М. 1915.

Г. Хэд

Афазия и сходные расстройства речи

Основные выводы

1.  Речь и пользование языком в самой широкой форме требу­ет сохранности и взаимодействия целой серии сложных процес­сов. Они являются приобретенными и произвольными и сводят­ся в конечном счете к упорядоченной и гармоничной совмест­ной работе сознательных, подсознательных полностью автома­тизированных функций.

2.  Эта приобретенная форма поведения нарушается при лю­бом вмешательстве в упорядоченные физиологические процес­сы, от которых она зависит.