Хрестоматия по логопедии (стр. 16 )

На операции была выявлена небольшая атрофия нижней ча­сти задней центральной извилины, расположенных кзади от этой области... Были удалены поле лица в передней и задней цент­ральной извилине, а также области, расположенные кзади от него. В первые два дня после операции явные затруднения речи не отмечались. Через сорок восемь часов появилась смазанность произношения и затруднения в подборе слов. На следующий день больной произносил только одно слово «по» («нет»), иног­да это слово применялось неверно. Затем наступило улучше­ние, и через восемнадцать дней после операции каких-либо зат­руднений спонтанной речи, называния или чтения уже не вы­являлось, однако, все же письмо и написание букв было недо­статочно точным.

Так как этот мальчик не был обследован по речевым пробам до операции, происхождение его ошибок при письме остается под вопросом. Более интересным, однако, является то, что у больного не было дизартрии непосредственно после иссечения моторной зоны коры, имеющей отношение к движениям губ, челюстей и языка. Доминантность этого полушария была дока­зана тем, что у больного была преходящая тяжелая афазия без гемиплегии. Таким образом, иссечение поля лица в передней и задней центральной извилинах вызвало преходящую дизартрию и дисфазию.

Пе... был левшой, однако в возрасте шести лет его научили писать правой рукой. При употреблении молотка и дру­гих инструментов держал их в правой руке, однако ел и произво-

дил большинство других действий левой рукой. С шести лет от­мечалось заикание.

Неврологическое исследование при поступлении в клинику выявило повышение глубоких сухожильных рефлексов справа. В левой лобно-теменной области отмечался дефект костей черепа. Перед операцией было выявлено запинание. На операции... были иссечены нижняя Роландова борозда, извилина кпереди и две извилины кзади от нее.

Непосредственно после операции больной мог хорошо гово­рить, через двенадцать часов он хотел попросить воды, однако сказал: «Хочу курить». На следующий день у него развилась по­чти полная афазия, державшаяся более недели. Через месяц пос­ле операции... спонтанная речь очень хорошая, хотя еще имеет­ся некоторое заикание. Называние и выполнение команд не на­рушены. Пишет и читает недостаточно хорошо...

У больного были иссечены надкраевая извилина, поле лица и поле Брока (по Нильсену), извилина кпереди от поля лица в передней центральной извилине. Непосредственно после опера­ции дизартрии не возникало — появилась только преходящая афазия. Однако у этих больных, кроме дизартрии, была заметная церсеверация и трудность в назывании. Этот симптомокомплекс клиницисты обычно называют моторной афазией, но при оцен­ке его симптомы анатрии следует ясно отчленять от афазическо-го эффекта.

Следует добавить, что удаление лобной коры непосредствен­но спереди от области Брока сопровождается афазией моторно­го типа. Однако она весьма кратковременна. Это свидетельству­ет о том, что афазия, связанная только с поражением области Брока, не имеет тенденции быть тяжелой.

Верхняя речевая область удалялась в большом числе случаев. При этом афазия длилась только несколько недель.

Можно сказать, что наш опыт подтверждает данные о том, что в тех случаях, когда повреждение расположено в так называ­емом центра письма, имеются особые затруднения в письме, которые могут полностью исчезнуть. Наши данные также под­тверждают заключение, что сенсорная сторона афазии более выражена тогда, как повреждение находится в области Вернике, в то время как моторная более выражена при повреждении по соседству с зоной Брока. Однако ясно, что речевой механизм дол­жен функционировать как целое и не может быть разделен на ог­раниченные функциональные единицы.

Речь и мозго­вые механизмы. — Л., 1964.

Р. Якобсон

Лингвистические типы афазии

В предшествующие периоды развития науки, когда лингвис­тика играла крайне незначительную роль в изучении речевых расстройств, у ряда ученых, не являющихся специалистами по лингвистике, появились концепции афазии, в которых, грубо говоря, обнаруживалось полное игнорирование лингвистическо­го аспекта в сфере патологии речи. Подобное намеренное игно­рирование этого аспекта представляется недопустимым: коль скоро афазия поражает исключительно или преимущественно наш язык, то именно в науке о языке нужно искать первое пробное решение вопроса о типах афазии для конкретных случаев рече­вых расстройств...

Результаты чисто количественного анализа явлений афазии расходятся с лингвистическими фактами. Все так называемые доказательства, обосновывающие унитарный статус афазии, ока­зываются весьма поверхностными, поскольку они операются на некие фиктивные научные понятия и абсолютно игнорируют факты фонологической, морфологической и синтаксической структуры языка. В настоящее время мы располагаем рядом объек­тивных и тщательных описаний многочисленных случаев афа­зии, касающихся различных сторон языка. Этот материал не­двусмысленно свидетельствует о существовании качественно раз­личных, порой даже полярно противоположных типов рас­стройств. Разумеется, полярность некоторых типов не исключа­ет возможности переходных или смешанных случаев — в этом отношении расстройства речи сходны со всеми другими патоло­гическими изменениями личности...

Любая терминология условна, однако в данном случае эти названия («сенсорная» и «моторная» афазии — Г В.) создают ошибочное представление о том, что дело здесь сводится либо к нарушению артикуляторной способности, либо к повреждению сенсорного аппарата. Данное недоразумение исчезает, как толь­ко термин «моторный» заменяется термином «кодирование», а термин «сенсорный» — термином «декодирование». Таким пу­тем мы заменяем случайные симптомы на более существенные признаки. Различие между расстройствами комбинации и селек­ции в значительной мере совпадает с различием между наруше­ниями кодирования и декодирования...

Я позволю себе коротко остановиться на вопросе об основ­ных признаках эфферентной афазии на разных уровнях структу­ры языка... В одних случаях нарушение носит преимущественно

или исключительно фонологический характер, в других — рече­вые потери относятся главным образом или только к синтакси­ческому уровню. При эфферентной афазии владение словами со­храняется, в особенности владение теми словами, которые не за­висят от контекста, — в основном вещественными существитель­ными, и в частности конкретными существительными, выполня­ющими главную функцию в речи. С другой стороны, построение предложения связано у таких пациентов со значительными труд­ностями: прежде всего, наблюдается утрата чисто грамматических слов, а именно слов-соединителей (союзов и предлогов), а также утрата таких строго грамматических слов, как местоимения. Чем более независимый статус имеет слово и чем ближе оно к классу обычных исходных слов, тем более оно жизнеспособно. Так, име­на сохраняются лучше, чем глаголы, а существительные — лучше, чем прилагательные. Из всех падежей сохраняются лишь имени­тельный, а глаголы употребляются в форме, наиболее близкой к имени. Скажем, если в системе глагольных форм данного языка имеется инфинитив, то эта форма обнаруживает более высокую сохраняемость при эфферентной афазии, чем личные глагольные формы. Традиционное название «телеграфный стиль» очень хо­рошо характеризует речь таких афатиков. Они склонны сводить свои высказывания к одному слову. На фонологическом уровне владение фонемами сохраняется. Трудности вызывают не сами фонемы, а их сочетания, переход от одной фонемы к другой и разнообразие фонем в составе многосложного слова. Чем более независим статус фонемы или различительного признака относи­тельно контекста, тем выше вероятность сохранения данной еди­ницы. Среди различительных признаков сегментные признаки более стойки, чем просодические, поскольку только последние затрагивают отношения между фонемами в составе фонемной цепочки. Эфферентная афазия, таким образом, является типич­ным нарушением отношения по смежности, и явные свидетель­ства нарушения по смежности наблюдаются на всех уровнях язы­ка. Корень как лексическая и наименее зависимая часть слова сохраняется лучше, чем грамматические суффиксы. Интересно, что однокоренные слова с различными суффиксами ассоцииру­ются друг с другом по семантической смежности, тогда как разно-коренные слова с общим суффиксом обнаруживают семантичес­кое сходство. Среди синтаксических отношений управление легче подвержено утрате, чем согласование, поскольку последнее свя­зывает модификатор с главным словом не только по смежности, но и по сходству, тогда как управление ограничивается связью только по смежности. Существо эфферентного типа афазии с ее аграмматизмом наилучшим образом было выявлено еще в про­

шлом столетии горячим сторонником научного подхода к изу­чению афазии Хьюлингзом Джексоном (Jackson, J. Н. Selected Writings, vol. II, (J. Taylor, Ed.). New. York, 1958). Он был первым, кто понял, что основная речевая неполноценность состоит в ут­рате способности строить правильные высказывания. Так называ­емая сенсорная афазия, глубоко проанализированная , представляет собой противоположный языковый синдром. В дан­ном случае синтаксические целостности — предложения — сохра­няются. Наиболее жизнеспособными являются те элементы, ко­торые служат в качестве опорных для построения предложения, т. е. так называемые «малые» (строевые) слова типа служебных, местоименных и т. п. Наречия и прилагательные сохраняются доль­ше, чем глаголы и существительные; сказуемое более устойчиво, чем подлежащее. Наибольшие трудности связаны с начальным существительным в предложении, особенно если пациент гово­рит на языке типа английского или французского, где подлежа­щее, как правило, занимает начальную позицию в предложении. Подобная трудность становится особенно серьезной в том случае, когда в качестве подлежащего выступает непроизводное существи­тельное, т. е. чистый корень с минимальной контекстной зависи­мостью. Любопытно, что отглагольные и отадъективные существи­тельные уязвимы в гораздо меньшей степени.

Если требуемое слово не зависит от контекста, то для пациен­та, страдающего тяжелым расстройством селекции (т. е. сход­ства), операция выбора этого слова становится непосильной за­дачей. Он неспособен построить предложение, выражающее тож­дество двух объектов, или назвать предъявляемый объект; часто он неспособен повторить то или иное слово в ответ на его про­изнесение другим человеком, хотя то же самое слово он легко может произнести в составе высказывания, некоторые пациенты отклоняют просьбу повторить отрицание «нет», отвечая непред­намеренно капризным высказыванием «Нет, я не могу».

Столкнувшись с этими двумя типами афазии, мы можем спро­сить себя, почему первый тип — утрата способности объедине­ния, создания контекста — затрагивает в основном процесс ко­дирования и почему, с другой стороны, неспособность разложе­ния общего контекста на компоненты, разделения компонентов и оперирования теми компонентами, которые обладают опреде­ленной независимостью от контекста, сказываются прежде всего на процессе декодирования. Прежде чем ответить на эти вопро­сы, представляется уместным обсудить дефекты сенсорного типа афазии на фонологическом уровне...

В случае сенсорной афазии утрачивается отнюдь не физичес­кий, но фонологический слух... фонологические дефекты сен­

сорных афатиков отражают иерархическую структуру фонологи­ческого уровня. Недавно появилась весьма важная работа польско­го лингвиста Дорошевского (1963), который самым тщательным образом исследовал и описал типичный случай сенсорной афа­зии. В этом отчете о ходе заболевания можно найти проница­тельные замечания о нарушении различения звонких и глухих согласных в польском языке. В оппозиции звонких и глухих со­гласных звонкие согласные составляют так называемую «марки­рованную» категорию. В речи данного пациента многие звонкие согласные утрачивали признак звонкости, однако случаев заме­ны глухих (немаркированных) фонем звонкими (маркированны­ми) зарегистрировано не было. Кроме, оппозиции звонкость (+) глухость (-), в польской консонантной системе выделяется ряд других бинарных оппозиций: компактность (+)vs, диффузность (-), высокая тональность (+)vs, низкая тональность (-), резкость (+)vs, нерезкость (-) Существенно, что при сенсорной афазии наблюдается тенденция к сокращению числа маркированных признаков в фонеме. Так, в речи польского афатика в 91% случа­ев компактные (+) согласные уграчивали признак звонкости и только в 35% случаев утрачивали этот признак диффузные (-) согласные. Из диффузных (-) согласных 57% высоких (+) и толь­ко 6% низких (-) становились глухими. Из диффузных высоких (- +) согласных 100% резких (+) фонем и только 50% нерезких (-) меняли признак звонкости на признак глухости.

Теперь вернемся к вопросу о том, почему нарушения комби­нации, препятствуют построению сложных единиц и вообще вся­кому акту объединения, затрагивают прежде всего кодирующую способность пациента, тогда как нарушения селекции поражают преимущественно декодирующую способность. Оба указанных соотношения, которые на первый взгляд кажутся весьма произ­вольными и случайными, на самом деле глубоко обоснованы...

В процессе кодирования нарушение затрагивает скорее об­щий контекст, чем его компоненты, а в процессе декодирования обнаруживается противоположная картина. Почему же при ко­дировании компоненты высказывания сохраняются? Дело здесь в том, что говорящий осуществляет выбор элементов до их со­четания в единое целое. Второй этап построения высказыва­ния, т. е. построение целого, подвержен нарушению в большей степени, а компоненты в гораздо большей степени жизнеспо­собны. Поэтому процесс кодирования и оказывается наиболее часто уязвим в случаях нарушения комбинации. Осуществляя де­кодирующие операции, мы прежде всего должны уловить целое; в этом состоит глубокое различие между статусом слушающего и статусом говорящего в речевом общении. Декодирующий парт­

нер речевого акта гораздо чаще обращается к вероятностным решениям, чем кодирующий партнер. Так, для говорящего не существует проблемы омонимии; когда он произносит слово bank, он отлично знает, имеется ввиду берег реки или финансовое уч­реждение, тогда как слушающий, пока у него нет опоры на кон­текст, борется с омонимией и вынужден прибегать к вероятнос­тным испытаниям своих решений. Идентификация компонен­тов — второй этап, на котором слушающий как бы отождествля­ет себя с говорящим, ставя себя на его место: последовательный синтез переходит в симультанный синтез, и речевые последова­тельности дробятся на куски (chunks), как сказал бы Джордж Миллер (1956). Представляется естественным, что консеквент (цель кодирующего = последующие единицы высказывания) ме­нее устойчив, чем антецедент (предшествующие единицы выс­казывания), и поэтому процесс декодирования особенно уязвим в случае нарушений селекции.

Декодирование в гораздо меньшей степени зависит от кодиро­вания, чем наоборот. Более или менее устойчивые процессы де­кодирования вполне совместимы с тяжелыми случаями наруше­ния кодирования. Показательный случай недавно был отмечен Леннебергом (1962): восьмилетний мальчик, полностью лишен­ный способности говорить, отлично понимал речь взрослых. С другой стороны, трудно вообразить себе случай сохранения в пол­ном объеме способности кодирования при атрофии способности декодирования. Каждый из нас знает больше языков пассивно, чем активно, а запас слов, которые человек понимает, превосхо­дит число реально используемых им слов. Сфера нашей декоди­рующей деятельности шире нашей кодирующей способности.

В данной связи представляются чрезвычайно важными дан­ные о нарушениях внутренней речи в каждом тяжелом случае эфферентной афазии. Внутренней речи, составляющей карди­нальную проблему как для лингвистов, так и для психологов, тем не менее уделялось недостаточно внимания до тех пор, пока эта тема не была вознаграждена достижениями современных иссле­дований в СССР Мне бы хотелось особо упомянуть исследова­ния Выготского, Лурия, Жинкина, Соколова и других авторов. В свете данных этих стимулирующих исследований изъяны внут­ренней речи, вызванные эфферентной афазией, становятся вполне понятными. Достаточно лишь сопоставить аграмматизм как ос­новной признак эфферентного синдрома с предикативной при­родой внутренней речи и, сверх того, вспомнить, что внутрен­няя речь составляет обычный контекст нашей внешней, про-носимой речи и что именно разрушение структуры контекс-а характеризует этот тип афазии.

Равным образом представляется совершенно естественным то, что сенсорный тип афазии влечет за собой нарушение способно­сти к метаязыковым операциям. Важнейшая способность челове­ка преобразовывать одни языковые знаки в другие (синонимич­ные, или более развернутые, или, наоборот, более сжатые) лежит в основе развития и использования языка, но данная метаязыко-вая функция ослабляется в случае сенсорной афазии, препятству­ющей любым внутриязыковым и межъязыковым преобразования­ми и любой операции по идентификации языковых знаков.

Рассмотрев выше эфферентный тип афазии, характеризую­щий расстройства комбинации, и разнообразные случаи сенсор­ной афазии, связанной с расстройствами селекции, мы можем обратиться и к другим типам афазии. Тип динамической афазии наиболее четко был выделен в работах Лурия (1947, 1962). Как и случай эфферентной афазии, этот тип афазии относится к обла­сти расстройств комбинации, однако не затрагивает ни фоноло­гического, ни грамматического уровня. Пока пациент оперирует такими полностью кодифицированными в языке (как граммати­чески, так и лексически) единицами, как слова, или такими час­тично (только грамматически) кодифицированными единицами, как предложения* у него не возникает никаких трудностей. Труд­ности начинаются тогда, когда речь пациента выходит за преде­лы предложения и высказывание состоит более чем из одного предложения. Объединение ряда предложений, не регулируемое какими-либо строгими правилами (иерархическими, субордина-тивными правилами), составляет особо сложную задачу для па­циентов с дефектами комбинации, и они не справляются с ней, особенно с построением монолога, т. е. цельного сложного выс­казывания, конструирование которого разлагается на свободную волю говорящего. Другим дефектом таких афатиков является притупление способности перехода от одной системы знаков к другой, например способности адекватной жестовой реакции на словесный приказ. В соответствии с указанием Лурия, в подоб­ных случаях нарушается регулирующая функция речи; факти­чески здесь мы имеем дело с неспособностью попеременного использования двух различных семиотических кодов в пределах одного дискурса. По сравнению с эфферентным типом динами­ческая разновидность афазии представляет собой просто ослаб­ленную форму нарушения комбинации: в случае эфферентной афазии наблюдается полный распад некоторой способности, а в случае динамической афазии — ограничение способности.

В области расстройств селекции мы также обнаруживаем ана­логию указанному дуализму распада и ограничения. Если распад процессов селекции представлен сенсорным типом афазии, то

ограничение этих процессов проявляется в разновидности афа­зии, описанной Лурия под традиционным названием семантичес­кой афазии. Этот тип в свою очередь требует лингбистического переосмысления. В различных формах нарушений селекции слова и их внутренняя структура доставляет пациенту гораздо более се­рьезные затруднения, чем построение предложения. Морфология гораздо более трудна для него и в большей степени приводит его в замешательство, чем синтаксис. Чем больше слов в составе пред­ложения зависит от синтаксического окружения, тем более высо­ки его шансы быть понятым и произнесенным сенсорным афати-ком; при семантической афазии нарушение селекции принимает несколько ослабленную форму. Любая грамматическая категория, в частности грамматический класс существительных, сохраняется исключительно в первичной синтаксической функции. Морфоло­гия здесь уступает синтаксису. Каждая часть речи определяется по единственной характерной для нее синтаксической конструкции. Функции существительных сведен к прилагательной позиции, и существительные не воспринимаются адекватно в позиции моди­фикатора другого существительного. Пациенты, страдающие се­мантической афазией, не могут уловить смысловое различие меж­ду такими словосочетаниями, как «брат жены» и «жена брата». Предикативное употребление существительного, особенно в пред­ложении без явно выраженного глагола-связки, как в русском язы­ке, типа Лев = зверь, озадачивает такого афатика. Порядок слов в случаях заболеваний такого рода становится гораздо более одно­образным и твердым. Поскольку в английском языке не только речь афатика, но и нарушенная речь характеризуется довольно твердым порядком слов, обратимая к примеру языка с более сво­бодным порядком слов. В русском языке основной порядок слов (подлежащее, сказуемое, дополнение) допускает перестановку в стилистических целях (дополнение, сказуемое, подлежащее), по­скольку формы винительного падежа дополнения и именительного падежа подлежащего различаются своими окончаниями; ср. Лука помнит Ольгу = Ольгу помнит Лука. Ольга помнит Луку = Луку по­мнит Ольга. Для русского, страдающего семантической афазией, любое предшествующее глаголу существительное становится под­лежащим, а любое послеглагольное существительное воспринима­ется как дополнение, невзирая на окончания. Все подобные при­меры выявляют ограничение морфологии и закрепление жестко очерченной и устойчивой синтаксической модели предложения.

Две остальные формы афазии представляют собой, по-види­мому, наиболее сложные и важные ее разновидности. Одна из них, названная Лурия афферентной (или кинестетической) афази­ей, принадлежит к классу нарушений кодирования, основанных на распаде способности к комбинации. В противоположность эф­

ферентному типу расстройства комбинации, затрагивающему фо­немные цепочки, афферентный тип характеризуется склеиванием (неразличением) отдельных фонем. Сенсорная афазия также об­наруживает дефекты в различении фонем, но там, ...нарушения владения фонемами, аналогичные трудностям владения словами, приводят к регулярному исчезновению определенных различитель­ных признаков. По-другому обстоит дело в случае афферентной афазии: здесь затруднение состоит в соединении различительных признаков в одной форме. Подобные пучки совместных призна­ков слишком сложны для таких пациентов, и они реализуют толь­ко один признак или часть признаков данной фонемы, заметая ее другие составные признаки случайными элементами. Сохранные признаки несут фонологическую информацию, а элементы-заме­нители просто заполняют некие ячейки в составе фонемы.

Нарушения комбинации затрагивают временные цепочки в эфферентном типе афазии и пучки совместно реализуемых при­знаков в афферентном типе. Отношение между расстройствами комбинации и селекции (или, соответственно, между преимуще­ственно кодирующим и декодирующим уровнем афазии) совпа­дает с дихотомией нарушений последовательности (сукцессив-ности) и одновременности (симультанности).

Противоположное соотношение между этими двумя дихото­миями обнаруживается в амнестическом типе афазии. Если па­циента, страдающего амнестической афазией, попросить указать пальцем на свой глаз, он сделает это: аналогичным образом он выполнит просьбу указать пальцем на ухо. Но если ему сказать: «Покажите ваш глаз и ухо», то он покажет только один из на­званных органов, а о другом просто забудет Или неправильно его идентифицирует. Наконец, просьба показать глаз, ухо и нос по­просту поставит этого пациента в тупик. Здесь имеет место расстройство селекции, но в противоположность сенсорному типу амнестическая афазия затрагивает только итеративную селекцию, т. е. селективную операцию повторения компонентов, разверты­ваемых в предложении. Пациент должен сделать последователь­но три разных выбора из одного того же ряда «глаз-ухо-нос».

Таким образом, в основе шести главных типов афазии лежат три дихотомии: (а) комбинация, которая предполагает отноше­ние смежности и затрагивает преимущественно кодирование, vs. селекция, которая предполагает отношение сходства и затра­гивает преимущественно декодирование; (б) последовательность (сукцессивность) vs. одновременность (симультанность); (с) рас­пад vs. ограничение. Для афферентного и амнестического типа афазии последняя дихотомия не релевантна.

Избранные работы. — М., 1985. — С. 287—300.

Методические основы восстановительной терапии речи при афазии

1.  При организации и выборе метода и программы восстано­вительной терапии следует исходить из этапного принципа.

2.  При всех формах афазии опорой служит смысловая сторона речевой функции.

3.  Обязательная работа над всеми сторонами речи, независи­мо от того, какая из них является первично нарушенной.

4.  Необходима дифференциация методов восстановительной терапии при разных формах афазических расстройств.

Первое положение — об этапном принципе восстановитель­ной терапии при афазии — вытекает из анализа различного ха­рактера улучшения речевых функций на начальном и поздних этапах динамики речевых расстройств. Тщательное прослежива­ние этой динамики, начиная с инициальной стадии инсульта, показало, что по компенсаторной сущности она различна на раз­ных этапах.

Поэтапное построение программы восстановления речи при афазии относится не только к различию в содержании использу­емых логопедических методов, но и к учету неодинакового удель­ного веса сознательного участия больных в процессе восстано­вительного обучения. Различна также роль дифференциации ис­пользуемых методов по отношению к форме афазии. Она значи­тельно меньше на начальном этапе после инсульта или травмы. Здесь показана «опора» на автоматизированные речевые процес­сы (привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи и т. д.). Используются различные прямые методики стимуляции и растормаживания, содействующие сня­тию тормозных явлений, вовлекающие больных в речевое обще­ние, выявляющие его скрытые ресурсы.

Особое значение на этом этапе имеет «стимуляция речи на слух». Это целая система заданий, приучающая больных схваты­вать предложения и слова различной длины, сложности и содер­жания. Сначала от больного требуется только прислушивание, утвердительные и отрицательные ответы, что является началом речевого общения, включением больного в «беседу». Затем объем ответов расширяется. В целом это — выработка у больного уста­новки на слуховое восприятие речи. Больной проходит несколь­ко фаз, начиная от схватывания общего смысла речи, в сопро-

вождении жестов и без них, и кончая все более дифференциро­ванным и точным ее восприятием. Роль этого метода, заставля­ющего больного с афазией слушать речь, связана со все более выясняющимся значением дефектов слуховой стороны речи при всех формах афазии.

Общей особенностью этих методов, применяемых на раннем этапе, является их профилактический характер. Они направлены на восстановление всех сторон речевой функции в основном при пассивном участии больного в процессе восстановления. Исполь­зование этих методов позволяет предупредить возникновение и фиксацию некоторых патологических речевых симптомов, а так­же активизировать восстановление речевых функций у больных с разными формами афазии (-Троцкая, 1966).

На следующих этапах (1,5—3 месяца после инсульта), при на­личии уже определившегося синдрома (формы) афазии, должны использоваться методы, не только стимулирующие общее разви­тие речи, но и способствующие перестройке нарушенных рече­вых функций.

Ведение восстановительного обучения при участии активной сознательной деятельности больного является таким образом ха­рактерной чертой работы при наличии стойкого синдрома афа­зии.

В процессе восстановления особое методическое значение имеет опора на смысловую сторону речи. Это — главное звено процессов перестройки при всех формах афазии, при нарушени­ях функций любого анализатора. Вся сила содержательной, смыс­ловой стороны речи используется не только при восстановлении словесных понятий или грамматического строя речи, но и при восстановлении акустико-гностических процессов, так называе­мого фонематического слуха и многих других свойственных афа­зии нарушениях.

При афазии необходима комплексная работа над речью в це­лом. Афазия всегда представляет собой синдромологическое рас­стройство, охватывающее все стороны речевой системы челове­ка. За первичными симптомами как прямым следствием нару­шения той или иной стороны речи, неизбежно следуют вторич­ные расстройства. Поэтому восстановительная терапия, при всем внимании к первично нарушенному звену, должна охватывать все стороны речи больного. Так, при всех формах афазии следу­ет работать над звуковым анализом и синтезом состава слов, чте­нием и письмом, восстановлением обобщенности словесных по­нятий, развернутого грамматического строя речи и т. д.

Следующий принцип (дифференциация методов восстанов­ления речи при разных формах афазии) основывается также на

представлениях о системной структуре афазических синдромов, в основе которых лежат нарушения той или иной стороны рече­вой функции, тот или иной первичный симптом.

В качестве примера «обходных» и вместе с тем дифференци­рованных методов перестройки функции и осуществления ее другими механизмами можно привести восстановление фонема­тической дифференциации при сенсорной афазии (, 1964) Эта методика предусматривает «обход» слухового различе­ния речи посредством использования сохранной оптической, тактильной, а главное смысловой дифференциации. При сен­сорной афазии (с характерным для нее нарушением сложного анализа и синтеза звуков речи и звукоречевых словесных комп­лексов) главное внимание должно быть обращено на восстанов­ление дифференцированного восприятия речи с использовани­ем сохранных анализаторов: оптического и двигательно-кинес-тетического. Перестройка и состоит в том, чтобы с помощью букв (оптическое буквенное обобщение), двигательно-кинесте-тической формулы звука речи, слогов и слов, а также предмет­но-смысловых различий (картинки) восстанавливается нарушен­ная слуховая дифференцировка.

При грубой сенсорной афазии вначале необходим этап внере-чевой работы (рисование, лепка, конструирование и пр.) для ус­тановления первичного контакта (-Троцкая, 1966).

На начальных этапах лечения больных с сенсорной афазией (особенно в тяжелых случаях) важно прежде всего, привлечь, сконцентрировать и удержать внимание больного на конкрет­ном значении слова. Для этого вводятся несложные для воспри­ятия слова и эмоционально насыщенные легкие фразы. Необхо­димо добиться дифференцировки таких слов и фраз по их раз­личному звуковому, ритмическому рисунку, их разной длине и т. д. Например, больной должен дифференцировать по картин­кам слова: кот — замок, ружье — лестница, шкаф — самолет, или выполнять инструкций: «дайте ручку», «встаньте», «откройте кни­гу» (полезны инсценировки действий).

Когда удается до известной степени привлечь внимание боль­ного с сенсорной афазией к словесному звучанию, вводятся бук­вы. Прежде всего больного приучают вычленять из нечеткого для него звучания слова первый звук. Постепенно следует пере­ходить к словам со сходным звуковым рисунком, но с различны­ми первыми звуками (кот —рот, зуб — дуб и т. д.), и, наоборот, к словам с общим первым звуком и разным звуковым рисунком (дерево — дом, стол — собака). Эти слова не только воспринима­ются на слух, но и составляются из букв разрезной азбуки, запи­сываются и прочитываются.

Дальнейший этап — переход к более тонкой слуховой диффе-ренцировке слов, сходных по звуковому рисунку и с близкими по звучанию (оппозиционные фонемы) первыми звуками {балка — палка, дом — том и т. д.).

Сущность нашего восстановительного эксперимента заклю­чается в том, что мы начинаем воздействовать на процесс вос­становления грамматического строя речи больного с моторной афазией не тогда, когда уже оформился аграмматизм типа «те­леграфного стиля», а с первого этапа работы, когда это допус­тимо — в первые две недели после инсульта, т. е. при полном отсутствии у больного речи. Следовательно, первый принцип — это перемещение работы над функцией, которая восстанавлива­ется в более позднем периоде, на начало восстановительного обу­чения.

Второй заключается в том, что изменяется содержание сло­весного материала, вносимого в речь больного в этот первый период. Так, «поставленные» звуки мы сразу вводим не в слова-названия, как это принято в общераспространенных методиках, а в слова-глаголы. Постепенно мы расширяем круг этих актив­ных слов, но довольно долго при этом не даем больному слов-названий. Срок такого «воздержания» варьирует от двух недель до 1,5 месяцев. С появлением у больного спонтанных слов, мы начинаем постепенно предлагать ему названия предметов. Тре­тий принцип метода заключается в том, что, учитывая склон­ность больных с «телеграфным стилем» к употреблению пред­метных слов в именительном падеже, мы на первых порах даем больному существительные лишь в косвенных падежах, в каче­стве дополнений.

Мы учитываем при этом данные языкознания о том, что сло­во в нашей речи всегда имеет не только лексическое, но и грам­матическое значение. Слова-названия как таковые — это еще не речь, они не имеют активного речевого значения. То, что мы вводим в речь существительные в косвенных падежах и создает условия их включения в активное общение.

Метод предупреждения оказался весьма эффективным. У 25 больных с моторной афазией, получавших восстановительное лечение с применением этого метода, не развился «телеграфный стиль», который потом трудно поддается искоренению. Их ак­тивная речь восстанавливалась по другим закономерностям. Пер­вые «спонтанные» слова оказывались скорее глаголами, хотя и предметные слова также возникали спонтанно даже в тот пери­од, когда мы извне их не вводили. Небольшая фраза стала воз­никать раньше, чем обычно. И хотя в ней наблюдались ошибки согласования, дефекты в употреблении предлогов, но все же это

была фраза, а не предметные слова в именительном падеже.

Таким образом, разрабатываемый нами метод «предупрежде­ния» также относится по своей компенсаторной природе к числу «обходных», перестраивающих.

В связи со сказанным можно подчеркнуть еще одно принци­пиальное методическое положение. Речь идет о необходимости при восстановлении любой речевой функции у больных с афази­ей вначале использовать в качестве опоры развернутую систему внешних материализованных средств с тем, чтобы в дальнейшем произошло вращивание. Это постепенное «свертывание» внеш­ней опоры приводит к тому, что действие начинает совершаться уже как внутреннее, «умственное действие».

С, Овчарова и лечение афазий. — София, 1970. - С 189-201.

Р. Якобсон

Афазия как лингвистическая проблема

Как показывает развитие науки в последние десятилетия, афа­зия представляет из себя исключительно продуктивное поле де­ятельности для лингвистических исследований; в этой области все большее значение приобретает сотрудничество лингвистов, психологов, психиатров, неврологов и других специалистов.

Исследования в области патологии речи быстро развивают­ся. Сразу после второй мировой войны появилось три фунда­ментальных труда, синтезировавших достигнутые к тому вре­мени результаты: К. Гольдштейн «Язык и языковые наруше­ния», А. Омбредан «Афазия и формирование речевого мышле­ния» и русская книга «Травматическая афазия», написанная пси­хологом и психиатром и основанная на огромном числе случаев. Все три выдающихся специалиста придают боль­шое значение лингвистическим проблемам при исследовании афазии: их работы показывают, что лингвисты не могут не при­нимать более активного участия в исследовании нарушений речи и пересмотре старых теорий.

Применение чисто лингвистических критериев для интерпре­тации и классификации афазических феноменов может способ­ствовать в значительной степени развитию теории речи и ее нару­шений только по условии, что лингвисты будут так же осторожны и внимательны при обращении с психологическими неврологи-