Хрестоматия по логопедии (стр. 19 )

Два современных исследователя пытаются преодолеть раз­рыв между нормальным и патологическим, поскольку это ка­сается речи. Один из них нейропсихиатр Grewel, а другой лин­гвист по профессии — Roman Jacobson. И тот, и другой хорошо осознали, насколько обе отрасли науки могут обогатить друг друга.

Дефекты артикуляции при афазии (проблема афемии Брока)

...Каждый язык состоит из многомерной системы знаков, включающей: 1) систему различных звуковых элементов или фонем; 2) систему слов или фонетико-семантических единиц; 3) систему способов словообразования; 4) систему различных видов образований предложений; 5) систему акцентов (высо­та, продолжительность, ударение). В случаях афазии эти сис­темы нарушаются — иногда все, иногда несколько, иногда одна. Некоторые из этих сторон афазии изучены основательно, дру­гие значительно меньше. К последним относится, например, вопрос измененного произношения, встречающегося в отрыв­ках речи больных с афазией. Оно обозначается как расстрой­ство артикуляции или, по терминологии Grewel, «афонемия», «дисфонемия» и «парафонемия». Какие же именно расстрой­ства артикуляции наблюдаются у больных с дисфазией? Во-первых, с наступлением афазии может измениться скорость произнесения слов и предложений. Обычно имеет место бра-д ил алия. Однако основное затруднение часто приходится на начало слова, фразы или предложения. Возникает дефект про-говаривания, весьма напоминающий заикание или запинание с повторением начального звука. С другой стороны, иногда высказывание больного ускорено (тахилалия), что чаще на­блюдается при формах афазии скорее рецептивных, чем эксп­рессивных. Интересным и существенным изменениям может также подвергаться мелодия речи. Часто наблюдается моно­тонность. У больного с афазией при достаточном запасе слов меняется манера произношения, и больной напоминает инос­транца, с трудом справляющегося с чужим языком. В случаях сенсорной афазии обнаруживается три вида дефектов: во-пер­вых, имеются смешения звуков в словах, т. е. парафазия; во-вторых, ошибки в грамматическом построении и порядке слов, расстройство, которое должно быть названо параграмматиз-мом, и, в третьих, нарушение подбора слов. Парафазии могут быть разделены на две группы: «литеральные», когда один со­гласный звук замещается другим, и «вербальные», когда одно слово заменяется другим.

Немногие исследователи изучали фонетику афазии, среди них Alajcuanine, Ombredane, Durand (1939)... Они пришли к заклю­чению о возможности выделить так называемый синдром фо­нетической дизинтеграции... Некоторые фонемы для больных вообще недоступны (афонемия по Growel), другие фонемы ис­кажаются при определенной их последовательности в слове

(дисфонемия или парафонемия по Growet). Были обнаружены три типа таких ошибок, наблюдаемых в отдельности или в ком­бинациях и варьирующих от случая к случаю. Эти расстрой­ства расценивались как паралитические, дистонические и ап-раксические.

1.  Многие больные с афазией выявляют расстройства артику­ляции речи, которые оказываются по своему характеру как раз­личными у разных больных, так и вариабельными у одного итого же больного.

2.  Дизартрия и дисфазия, хотя и встречаются часто в сочета­нии, в действительности являются раздельными феноменами.

3.  Артикуляторная диспраксия также оказывается независи­мой формой, хотя она может сосуществовать с афазией и углуб­лять дефект артикуляции.

Степени распада языка (language) при афазии

Своим первым проникновением в психологию расстройств выражения мысли и чувства медицина обязана Джексону (1864). Он рассматривал афазию не столько как результат поражения мозга, сколько как расстройство символической способности, а именно языка.

Легкие отклонения от нормальной речи — «минимальная дис­фазия» — дефект языка часто проявляется настолько легко и тон­ко, что при обыденном разговоре остается незаметным как для говорящего, так и для слушающего. Мы можем в таких случаях говорить о «префазии». Отличительные признаки: снижается спо­собность быстро и легко подбирать слова, хотя имеющийся в распоряжении словарь еще не затронут. Число «видов слов» уменьшается. Более редкие названия припоминаются с трудом и замедленно... Наряду с ограничением реально используемого словаря наблюдается обилие некоторых избитых фраз и слов, штампов, речевых стереотипов, излюбленных словосочетаний, привычных оборотов речи.

Максимальный распад речи — диссолюция. Тотальная афазия...встречается редко, если не считать случаев транзиторной то­тальной афазии. Обычно максимальное нарушение речи наблю­дается в случаях «монофазии» — спонтанная речь сводится к единственному «слову» или группе слов, составляющх целую фразу, которые стереотипно повторяются. Русские неврологи называют этот феномен «речевой эмбол». В Англии мы обычно следуем терминологии Джексона и говорим о «возвращающемся выражении»... Чаще всего в распоряжении больного оказывают­ся только стереотипные «да» либо «нет», или «да» и «нет».

Афазия как расстройство в сфере превербитума

Современное представление о том, что афазия является осо­бой формой, расстройства мышления, тесно связано с концепци­ей об идентичности языка и мышления. Джексон полагал, что внутренняя речь идентична внешней, отличие только в том, что она беззвучна. Письмо помогает понять природу внутренней речи, являясь как бы ключом к ней. Сначала возникает то, что Джек­сон назвал субъект-пропозиция. Затем к «пропозиции» подбира­ются слова так, чтобы составить начало внутренней, а затем и внешней речи. Внутренняя и даже внешняя речь могут сопро­вождать мышление, но ни внутренняя, ни внешняя речь не явля­ются обязательными для осуществления акта мышления. В 1903 г. Бинэ высказал мнение, что мышление не может быть сведено к вопросу об образах; мышление может осуществляться и без об­разов, а в некоторых случаях образы как будто даже и мешают мышлению. Они оказываются независимыми процессами, а иног­да и антагонистическими. Термин «внутренняя речь» следует отличать от выражения «внутренняя форма речи», впервые ис­пользованного Гумбольдтом для обозначения структуры языка... Куссмауль в 1885 г. впервые привлек внимание к процессам мышления, которые непосредственно предшествуют акту речи или письма. Это и есть то, что я предпочел бы назвать преверби-тум. По Куссмаулю, мысль до своего выражения в речи проходит через ряд этапов, включающих: 1) подготовку, 2) внутреннее про­изнесение и 3) артикуляцию. Пик подробно обосновал то же предположение. Однако он считал, что превербитум еще более подразделен и включает следующие этапы: 1) интуитивная мысль, 2) структурированная мысль 3) схема предложения и 4) подбор слов.

Превербитум, с моей точки зрения, можно определить как комплекс беззвучных процессов мышления, которые непосред­ственно предшествуют экстериоризации посредством разговор­ной речи либо посредством письма. Он отличается от предше­ствующих этапов внутренней речи тем, что ему уже свойственны формулировка, упорядоченность и согласование, необходимые для целей коммуникации. Далее, отличие от внутренней речи в том, что превербитум длится до стадии соответствия с приняты­ми в языке грамматическими фермами.

По современным представлениям, афазия — специфическое нарушение словесного мышления, а не расстройство образов. Клинические варианты афазии целесообразно было бы рассмат­ривать как расстройства превербитума, связанные с различными его психологическими уровнями. Это рождает мысль о возмож-

ности другой классификации афазий, более логичной, чем боль­шинство общепринятых попыток. Так, наиболее поверхностным расстройством из всех оказались бы редкие случаи (если вообще таковые существуют) так называемой афемии, при которой боль­ной может понимать и писать, но совсем не способен к артику­лированной речи. К расстройству следующего уровня принадле­жат те редкие случаи легкой афазии, при которых больной не может с помощью волевого усилия найти подходящее существи­тельное, например, когда ему нужно назвать предмет, находя­щийся перед ним... Дефекты более глубоких уровней в пределах превербитума, как можно ожидать, приведут к более грубой афа­зии, включающей как моторный, так и сенсорный компонент. Это то, что Гольдштейн назвал центральной афазией — термин, кстати, неудовлетворительный. Клиническая форма характери­зуется незаторможенным потоком речи, большая часть которого оказывается неразборчивой. Можно думать, что в этих случаях в превербитуме нет того тормозного механизма, который обычно находится в готовности. Отсутствие его при этой форме афазии приводит к тому, что слово, выходящее на поверхность созна­ния, влечет за собой сразу же другое слово, которое с ним связа­но просто по ассоциации, благодаря частому совпадению. Это слово не подавляется, насильственно вклинивается и затем мо­жет повторно всплыть и засорять последующую речь. Или два слова в превербитуме могут объединиться нелепым образом — «голова одного с хвостом другого», как чудовище из сказки. Все же наиболее глубокими расстройствами в сфере превербитума являются те, которые клинически приводят к крайней бедности речи с наличием речевой стереотипии из остатков речи или без таких стереотипии.

Расстройства речи в связи с фактором доминантности одного из полушарий большого мозга

В конце XVIII в. безвестный врач, практикующий по всем болезням, доктор Марк Дакс в результате тонких клинико-ана-томических сопоставлений впервые обнаружил, что полушария большого мозга не являются эквипотенциальными, во всяком случае в отношении речи. В 1836 г. он сделал короткое сообще­ние на эту тему... Работа не привлекла внимания, она никогда не появилась в печати: забытая рукопись долго пролежала в ящике после смерти ее автора, наступившей через год. Почти 30 лет спустя и более чем 100 лет назад Брока постепенно осознал, что каждое его наблюдение над афемией являлось результатом пора­жения левой половины мозга.

Джексон принял доктрину о том, что левое полушарие име­ет преимущественное отношение к речи, однако с определен­ными оговорками... Он приписывал расстройства самовыра­жения поражению левого полушария мозга, а ограниченные высказывания больного с афазией относил за счет работы не­поврежденного полушария. Джексон рассматривал, таким об­разом, левую половину большого мозга как «ведущее» полу­шарие в отношении творческих сторон речи, в то время как правое полушарие он связывал с «автоматическим» использо­ванием слов.

Надо думать, что мы все еще, вероятно, склонны недооцени­вать роль правого полушария мозга. Нейропсихологам нужно уделить большее внимание тщательному, экспериментальному исследованию лингвистических возможностей правшей с пора­жением правого полушария для выявления наличия минималь­ной дисфазии. Уже сейчас можно указать на ряд клинических данных.

1.  Нарушение артикуляции, хотя оно может быть преходя­щим, является довольно частым последствием поражения под­чиненного полушария. Конечно, дизартрия этого рода должна рассматриваться как проявление расстройства скорее акта про-говаривания (speaking), чем речи (language). Однако при грубой дизартрии возможна бедность речи, которая имитирует афазию и может затруднить диагностику...

2.  Творческий литературный труд, требующий особо высоко­го уровня лингвистических способностей, должен значительно пострадать при таких нарушениях.

3.  Соответствующие экспериментальные методические при­емы могут выявить запинания или настоящую задержу при по­дыскании слов.

4.  Специальные экспериментальные исследования, такие, например, как тахистоскопия, могут выявить особые задержки зрительного опознания больным словесных символов. Подоб­ную замедленность можно заметить и при слуховом восприя­тии речи.

5.  Поражение правого полушария, вероятно, может приво­дить к трудностям при усвоении нового речевого материала.

6.  Можно также упомянуть об интересном феномене, описан­ном Natanson Вегатап и Gordon в 1952 г., связанном с поражени­ем теменной доли субдоминантного полушария. У больного по­явилось множество запинок и неточностей в речи, как только его расстройство начинало становиться темой обсуждения. Этот феномен напоминает «неафазическое расстройство называния» («поп — aphasic disorder of namig») no Weinstein.

7. Трудности достаточно глубокого понимания основного смыс­ла сюжетных картин часто отмечаются при всех типах пораже­ния мозга, и некоторые уже склонны рассматривать это расстрой­ство как более специфичное для поражения подчиненного полу­шария.

Истинная афазия, приобретенная в детстве

В литературе по вопросу о речевых расстройствах много неяс­ного, особенно когда дело касается детей. Имеется много при­чин, почему афазия в строгом смысле слова должна была бы отличаться у детей и взрослых не только по своим признакам, но особенно по своей сущности.

Данные литературы явно недостаточны. Общее впечатле­ние, что, помимо основных черт сходства, имеется много пун­ктов, по которым детская афазия отличается от взрослой. Для афазии в раннем возрасте характерны следующие клиничес­кие черты.

Логорея, или незатормаживаемый поток речи, — встречает­ся редко. Жаргон-афазия — нетипична. Простые дефекты на­зывания, как при аномии или амнестической афазии, — нео­бычны. Дизартрия — встречается часто, но отличается от де­фектов артикуляции, сопровождающих афазию у взрослых, тем, что у ребенка наблюдается дислалия (доходящая даже до иди-оглоссии), выражающаяся в избегании трудных звуков и заме­не их легкими. Редубликации простых звуков часты, так же как и речевые итерации. Эти последние могут проявляться в фор­ме слова, фразы, неологизма. Дефекты синтаксиса часты, они приводят к телеграфной экономии речи, «программатизму» по Фрешельсу.

У ребенка мы находим возврат к редубликации слогов ран­него возраста, упрощение более трудных и недавно приобре­тенных фонематических элементов и расстройство грамматики с возрастом к почти исключительному употреблению существи­тельных.

Типичная нестойкость афазии у ребенка подтверждается ред­костью речевого расстройства при правостороннем гемипарезе в младшем возрасте, даже если из анализа ясно, что поражение произошло вскоре после начала развития речи. Эта способность к быстрому восстановлению распространяется и на второе или третье десятилетия жизни как свидетельство преходящей при­роды дисфазии у подростков и молодых людей.

Афазиология. — М., 1974.

, L Г. Визель

Нейролингвистическая классификация афазий

...В клинической практике классификация оказа­лась наиболее пригодной для целей топической диагностики. Менее эффективна данная классификация для задач дифферен­цированного восстановительного обучения при локальных пора­жениях мозга.

Ясно, что речевые агнозии и апраксий, с одной стороны, и афазии — с другой, требуют совершенно различных методов вос­становительной работы.

Чтобы решить вопрос об адекватном и дифференцированном восстановительном обучении, в каждом случае очагового пораже­ния мозга, необходимо квалифицировать речевое расстройство по следующим параметрам:

1)  избирательное нарушение гностико-праксического уровня речевой функциональной системы (форма агнозии и апраксий);

2)  избирательное нарушение языкового уровня речевой функ­циональной системы (форма афазии);

3) смешанное нарушение (форма агнозии, апраксий, афазии).
В таблице представлена предлагаемая нами нейролингвисти-
ческая классификация афазии.

...Напомним только самые общие положения, лежащие в ос­нове классификации.

1.  Афазия — расстройство символического (языкового) уров­ня речевой функциональной системы.

2.  Афазия возникает при поражении третичных корковых по­лей.

3.  Различные формы афазии связаны с избирательным нару­шением отдельных звеньев внутри языкового уровня речевой функциональной системы.

4.  Различные формы афазии возникают при очаговом пора­жении отдельных третичных полей коры головного мозга.

Из таблицы видно, что все афазии можно разделить на две груп­пы: нарушение звукового кода языка (фонологическая афазия) и нарушение кода значений. Основное различие этих групп заключа­ется в следующем.

При фонологической афазии нарушение мышления возникает из-за распада звукового кода языка. При остальных формах афа­зии системное речевое расстройство и нарушение мышления яв­ляются следствием одного дефекта — распада кода значений язы­ка, который представляет собой частное проявление «левополу-шарного» мышления. Однако для каждой из этих форм афазий характерно парциальное и своеобразное нарушение мышления, в зависимости от того, какое звено кода значений поражено.

Лексическая (логико-грамматическая) афазия

Основным радикалом данного синдрома является нарушение в звене категориального компонента значения слова.

Обеднение категориальными признаками приводит, с одной стороны, к нарушению категориального мышления, а с другой — к системному речевому расстройству. Последнее проявляется: 1) в словарном дефиците; 2) вербальных парафазиях на основе смешения категориальных признаков слов; 3) подмене категори­ального слова описанием по функции; 4) непонимании оттенков словесных значений.

Другой вид нарушения речевой деятельности, вытекающий из обеднения категориальными признаками, проявляется в непо­нимании контекстных связей, в появлении семантически несо­четаемых слов, которые могут выглядеть как вербальные пара­фазии, в трудностях построения самостоятельных контекстов.

Лексическая (морфологическая) афазия

Основным нарушением при данной форме афазии является недостаточность в звене морфологического кода языка. У боль­ных этой группы страдает понимание и использование в соб­

ственной речи внекорневых морфологических компонентов языка в условиях, когда фактор смысловой избыточности либо отсут­ствует, либо выражен незначительно.

Характер импрессивного аграмматизма, т. е. нарушение пони­мания аффиксальных частей слова, зависит от особенностей ло­кализации очага поражения.

При этом больные с преимущественным поражением поля 40 теменно-затылочной области затрудняются в основном в пони­мании суффиксальных частей слова, а больные с преимуществен­ным поражением поля 39 этой области мозга — в понимании префиксальных (включая предлоги) и флективных морфем. При поражении поля 39 наблюдаются также нарушения зрительно-пространственного восприятия (гностико-праксический уровень) и дискалькулия вследствие нарушения понимания разрядного строения числа.

Самостоятельная речь характеризуется трудностями употреб­ления аффиксальных частей слов.

Лексическая (фонологическая) афазия

В основе этой формы афазии лежит избирательное наруше­ние фонологического уровня звуковой стороны речи; восприня­тые речевые звуки не опознаются как символы языка, и поэтому звуковые последовательности не могут быть интерпретированы как значимые единицы языка. Категориальные признаки, харак­тер для слова (его «означаемое»), не могут актуализироваться вне звуковой формы, что определяет как нарушение понимания слов, так и своеобразные нарушения понятийного мышления.

Речевой статус больного с фонологической афазией характе­ризуется массивными парафазиями. Литеральные парафазии яв­ляются непосредственным следствием дефекта; при сохранном ритмическом рисунке и общем абрисе слова (правополушарные гештальты) страдает его фонемное «наполнение» из-за смеше­ния фонем по их различительным признакам. В первую очередь страдают так называемые оппозиционные фонемы, имеющие минимальные отличия (по одной фонологической оппозиции). Поскольку полное разрушение мозговой ткани в области очага поражения наблюдается редко, то и распад психической функ­ции чаще проявляется не в полном ее отсутствии, а в дисфунк­ции. В некоторых случаях звуковой код слова опознается боль­ным фонологической афазией, но тогда он характеризуется чрез­вычайной нестойкостью, лабильностью, быстро утрачивается, амнездруется. В «погоне» за ускользающим звучанием слова воз­никают различные искажения его звуковой структуры: переста­

новки, пропуски, вставные звуки, контаминации и т. д. Кроме того, функциональная иерархия внутри языкового уровня зву­ковой стороны речи.., принципиально допускает избиратель­ное нарушение: 1) фонологической квалификации речевых зву­ков; 2) памяти на вероятностные (в соответствии с правилами данного языка) сочетания фонем, образующие звуковой код языка. Во втором случае утрачивается словарь (из-за дефекта в звене «означающего»), приобретенный в течение всего прошлого опыта.

Синтаксическая афазия I и синтаксическая афазия II

При синтаксической афазии I первичным дефектом является нарушение порождения предложения на уровне оперирования категориальными признаками лексических значений предиката, субъекта и объектов.

У таких больных сохранны мотивация, общий замысел выс­казывания, но наличие аспонтанности и тусклого эмоциональ­ного фона может создавать впечатление отсутствия мотивации. Анализ замысла дефектен: линейное разворачивание категори­альных признаков действия «застревает» на одном из своих эта­пов. Категориальные признаки субъекта и объектов не могут проецироваться на компенсаторные им категориальные призна­ки предиката, так как сам вектор (признак действия) отсутству­ет. Нарушение построения предложения на описываемом этапе даже при сохранности всех последующих звеньев создает блок, препятствующий формированию высказывания. Нарушение по­строения предложения на этапе его разворачивания, который по лингвистической терминологии соответствует глубинной струк­туре фразы, приводит к тому, что не реализуется комплементар­ное взаимодействие полушарий — в «правополушарном» симво­ле субъективное «я» не отделяется от объекта (события), не вы­деляются образы, соответствующие субъекту и объектам предло­жения. Таким образом, в результате поражения левого полуша­рия замысел, который возникает в правом полушарии, тоже ре­дуцируется.

...В речи больного с синтаксической афазией I предложение подменяется словом, а значение слова ограничивается эмпири­ческим компонентом.

Синтаксическая афазия П. При синтаксической афазии II в построении высказывания избирательно нарушены те его зве­нья, с которыми связана трансформация глубинной структуры фразы в поверхностную. Образование глубинной структуры фра­зы не нарушено, т. е. происходит эксплицирование категорий для

отражения события. Нарушено оперирование теми признаками, выделение которых происходит при анализе наглядно-ситуаци­онного контекста события (конкретные, функциональные при­знаки и признаки пространственных отношений).

В результате нарушения оперирования конкретными и функ­циональными признаками при построении предложения возни­кает лексический дефицит. Недаром в неврологической литера­туре имеются указания на псевдоамнестический дефицит при «лобных» афазиях. Объяснить его возникновение можно следу­ющим образом. При соединении категориальных признаков пре­диката и категориальных признаков субъекта и объектов на уровне глубинной структуры фразы используются лишь актуальные для данного события признаки субъекта и возможных объектов, а не весь категориальный компонент их словесного значения. Поэто­му основную роль для актуализации звукового кода слов, входя­щих в предложение, играет эмпирический компонент их значе­ния, который выступает в целостном виде (топологическая схе­ма предмета).

В результате нарушения оперирования признаками простран­ственных отношений, воплощенных в парадигматических мар-фологических рядах языка, возникает дефект «явной» граммати­ки — трудности образования словоформ в поверхностной син­таксической структуре. В речи больных преобладают номина­тивные формы слов, наблюдаются ошибки словообразования и словоизменения, а также нарушения согласования во всех фор­мах синтаксической связи.

. Психо-физиологические основы нару­шения мышления при афазии. — М., 1986.

Принципы и методы восстановительного обучения при афазии

Принципы условно можно разделить на психофизиологи­ческие, психологические и психолого-педагогические. А. Психофизиологические принципы

1. Прежде чем приступить к восстановительному обучению необходимо провести тщательные нейропсихологический ана­лиз нарушения функции и выявление ее механизма, т. е. пер­

вичного дефекта, лежащего в основе нарушения. Принцип ква­лификации дефекта позволяет наметить постановку дифферен­цированных задач и применение адекватных дефекту методов.

2.  Вторым важным принципом восстановительного обуче­ния является использование сохранных анализаторных систем (афферентаций) в качестве опоры при обучении. Этот прин­цип основывается на учении о функциональных системах и их пластичности, на представлении о полирецепторности их аф­ферентного поля и о «запасном фонде» афферентаций.

3.  Третьим принципом восстановительного обучения явля­ется создание новых функциональных систем на основе аффе­рентаций, не принимавших прежде прямого участия в отправ­лении пострадавшей функции.

4.  Восстановительное обучение должно учитывать не толь­ко факты полирецепторности и территориальной независимо­сти отдельных частей функциональной системы, но и наличие разных уровней ее организации, на которых может быть реа­лизована пострадавшая функция. Опора на разные уровни орга­низации психических функций, в том числе и речи, является четвертым принципом восстановительного обучения.

5.  Опора при обучении больных на всю психическую сферу человека в целом, а также и на отдельные сохранные психи­ческие процессы, такие, как память и внимание, мышление и воображение и т. д., является пятым принципом восстанови­тельного обучения.

6.  Принцип контроля сформулирован , и и исходит из положения, что лишь постоянный поток обратной сигнализации обеспе­чивает слияние выполняемого действия с исходным намере­нием и своевременную коррекцию допускаемых ошибок. От­сюда становится понятным использование ряда средств (ман-гитофон, зеркало, указания педагога на успешность выполне­ния задания и др.) в восстановительном обучении.

Б. Психологические принципы

1.  Принцип учета личности больного. Восстановительное обучение исходит из задач лечения человека, а не из задач изолированного восстановления каких-либо умений.

2.  Принцип опоры на сохранные формы деятельности боль­ного. Больной человек в прошлом имел широкий социальный опыт, в частности опыт интеллектуальной, речевой, трудовой, игровой деятельности. Этот опыт не исчезает, остаются со­хранными многие формы деятельности человека.

3.  Принцип опоры на деятельность больного. Известно, что основные формы деятельности человека — обучение, труд,

игры, общение — играют ведущую роль в формировании пси­хических процессов.

4.  Принцип организации деятельности больного. Совре­менная психология давно показала, что в обучении важны не только содержание обучения и собственная деятельность че­ловека по усвоению материала, но прежде всего необходимы организация этой деятельности и управление ею (Л. С. Вы­готский, , ).

5.  Принцип программированного обучения. Больной с афа­зией нуждается в такой организации его деятельности и в таких методах, которые бы позволили ему самостоятельно вы­полнять сначала операции, а затем и действия с целью вы­полнения задач (говорить, понимать, писать и т. д.) ...Наибо­лее оптимальными методами обучения... являются такие, ко­торые позволяют воссоздать в развернутом виде внутреннюю структуру нарушенного звена в распавшейся функции с по­мощью вынесения вовне отдельных операций, строго соот­ветствующих структуре дефекта, и последовательное выпол­нение которых может привести к осуществлению пострадав­шей функции.

6.  Принцип системного воздействия на дефект. Он осно­ван на концепции системного подхода к анализу дефекта (по ). Этот принцип предусматривает воздей­ствие на нарушенную речь с опорой на другие психические фун­кции — память, мышление, восприятие, воображение и т. д.

7.  Принцип учета социальной природы человека, который по словам , является по своей природе соци­альным существом, и все человеческое в человеке порождает­ся его жизнью в условиях общества и созданной человечеством культуры.

8. Психолого-педагогические принципы

1. Принцип «от простого — к сложному» выдвигает прежде всего требования к подбору материала. В восстановительном обучении широко применяется известный дидактический принцип «от простого — к сложному». Однако при этом под­вергается тщательному анализу степень сложности материала в каждом случае и при каждой форме афазии, степень слож­ности операций и действий больного. Это связано с тем, что фактор сложности вербального и картинного материала совпа­дает. Так, известно, что в норме и у детей и у взрослых более элементарной единицей для восприятия и понимания явля­ется слово, а при некоторых формах афазии, например, при сен­сорной, наиболее простой единицей для восприятия и понима­ния в грубых случаях его нарушения (и на начальных стадиях

обучения) является текст, а наиболее сложной — слово, из-за дефектов фонематического слуха. Сохранность оперативной слухо-речевой памяти и в целом понимания грамматики речи позволяет больному в начале обучения скорее понять текст, чем отдельное слово. Поэтому восстановление понимания речи у больных с сенсорной афазией начинается с восстановления у них умения слушать и слышать текст, а не слово, анализ и понимание которого в этих случаях грубо нарушены. Текст больной воспринимает в целом, понимая при этом контекст; от контекста и от текста переходят к фразе и только потом — к работе над словом.

2.  Объем и степень разнообразия материала — вербального и наглядного должен быть «комфортным», т. е. не загружать внимания больного и не становиться его предметом. Работа ве­дется на малом объеме и малом разнообразии материала. И толь­ко после относительного восстановления того или иного уме­ния (говорить, понимать, классифицировать, писать и т. д.) объем материала и его разнообразие увеличиваются.

3.  Сложность вербального материала. При подборе учебно­го материала должны учитываться такие его характеристики, как объективная и субъективная лексика для данного больно­го: фонетическая сложность, длина слова, длина фраз, текста и др.

4.  Эмоциональная сторона материала (вербального и невер­бального) должна создавать благоприятный эмоциональный фон для занятий, стимулироваться у больных положительные эмоции, снимать напряжение.

Перечисленные принципы восстановительного обучения, яв­ляясь его научной основой, выдвигает ряд требований к мето­дам, применяемым в практике обучения больных с афазией.

Первым требованием к методам восстановления речи при афазии является их адекватность механизму нарушения речи. Восстановительное обучение должно идти не от симптома (больной «не говорит» или «не понимает» и т. д.), а от его механизма.

Второе требование — обходность метода, воздействующих на дефект не прямо («в лоб»), а в обход непосредственного дефекта, с целью его преодоления с опорой на сохранные уров­ни и звенья в структуре функции.

Третье требование — системность методов: методы должны быть не изолированными, а системными. Системность мето­дов обеспечивает принцип системного воздействия на дефект и восстановление не частных речевых операций, а вербально­го поведения в целом.

Эти системы методов имеют три особенности:

1)  ведущий метод, выбор которого зависит от нарушенной функции и механизма ее нарушения;

2)  одни и те же методы могут быть использованы в разных «системах» и решать там другие задачи;

3)  «система методов» сопровождается рядом упражнений, которые должны закреплять достигнутый эффект.

Цветкова и восстановительное обучение — М., 1988.

Раздел 8 НАРУШЕНИЯ

ПИСЬМЕННОЙ РЕЧИ

О врожденной алексии и аграфии

Затруднения и дефекты в процессе чтения и письма являются довольно частым феноменом, встречаются при самых различных состояниях. В более или менее выраженной форме они встреча­ются и в норме в процессе начального обучения.

В более резкой форме и обычно на протяжении большего от­резка времени они наблюдаются при обучении умственно отста­лых, частой особенностью коих является неспособность прочи­тать слово при знакомстве со всеми отдельными буквами (Эген-бергер, Трошин и др.).

Различные формы и степени недостаточности чтения и пись­ма наблюдаются и у взрослых как частичное проявление более широких афатических и агностических расстройств. Особую и своеобразную форму нарушения тех же процессов представля­ют собой так называемые врожденные алексии и аграфии. Под этим подразумевают длительную неспособность часто даже до сравнительно очень позднего возраста обучиться чтению и пись­му при сохранности всех остальных психических функций и не­смотря на нормальное или почти нормальное интеллектуальное развитие.

В течение последнего года под нашим наблюдением находи­лось трое детей с врожденной алексией и аграфией.

Во всех трех случаях отмечаются следующие общие всем яв­ления:

1. Нормальный уровень умственного развития.

2. Во всех этих трех случаях имеются грубые нарушения в
чтении и письме целых слов, т. е. явления вербальной алексии
при отсутствии каких-либо нарушений в операциях с буквами,
при сохранности процесса списывания.

3. Ошибки и нарушения сводятся к следующему:

а) замена, одной буквы другой («древно» — вместо бревно),

б) пропуски отдельных букв и целых слогов («мого», «ме» —
вместо много, мне).

в) перестановка букв и слогов («для», «зенлю» — вместо дело,
зеленью),

г) комбинация всех этих механизмов, приводящих к искаже-
нию слова до неузнаваемости (пять лет — «поиеме»).

4. Тот факт, что все эти дети на фоне грубейших нарушений в
чтении и письме легко и правильно прочитывают и пишут свое
имя и фамилию, объясняются в литературе различно.

Шустер, например, полагает, что при этом имеется непосред­ственная связь между оптическими образами этих слов и поня­тием, без участия звуковых образов этих слов (по схеме Верни­ке). Близкой к этому является точка зрения Иллинга, полагаю­щего, что имя и фамилия существуют для пациента как целост­ный образ, который они при чтении симультанно узнают, а при письме «как картину» пишут.

5. Сохранность операций с цифрами при одновременных гру-
бых нарушениях чтения и письма является фактом, наблюдаю-
щимся не только у алексиков, но и у умственно отсталых.

Заслуживает внимания тот факт, что все грубейшие ошибки и искажения в прочитанном и написанном совершаются несмотря на совершенно исключительное стремление правильно прочи­тать и написать заданное слово, несмотря на максимально ус­тойчивое и длительное сосредоточение внимания на этом про­цессе.

Как правило, наши дети читают исключительно медленно, нанизывая одну букву на другую. При нанизывании каждой бук­вы они обычно возвращаются к началу слова, многократно по­вторяя все предшествующие буквы, весь процесс, обычно сопро­вождается у них произнесением всех букв шепотом: при этом они иногда многократно шепотом все буквы произносят пра­вильно и все же слово прочитывают искаженно. Бывают случаи, когда они уже и составили слово и произнесли его, но не дога­дываются еще о его смысле, о кроющемся за ним понятии, это бывает обычно тогда, когда слово, хотя и прочитано, но ударе­ние поставлено не на месте.

Этот тип буквослагательного, нанизывающего чтения являет­ся во всех наших случаях господствующим способом чтения и письма (бухштабирование). Только некоторые 2—3 буквы слова они способны прочитать симультанно, сразу, цельностно. Длин­ные слова прочитываются и пишутся этими детьми труднее, но не всегда, иногда ойи «застревают» на каком-либо очень корот­