Хрестоматия по логопедии (стр. 14 )

1. Восстановление речевых процессов, нарушенных в результа­те торможения, а) Исходные принципы В тех случаях, когда (как это имеет место в острой фазе после ранения) в кар­тине нарушения функции преобладают компоненты первичного отека, понижения возбудимости клеток и нарушения их синап-тической проводимости, основным фактором восстановительной терапии может быть фармакологическое воздействие, ведущее к устранению указанных условий и восстанавливающее нормаль­ную возбудимость и проводимость нейронных комплексов.

Если же местное, ограниченное ранение вызвало торможение целой функциональной системы и повело к явлениям диашиза или рефлекторному выключению функции, прямые фармаколо­гические воздействия на клеточный аппарат заторможенной си­стемы могут и не привести к сколько-нибудь заметному успеху. В этих случаях восстановительное обучение должно снять пато­логические импульсы раздражения, исходящие из очага (что до­стигается оперативным удалением рубца или инородного тела,

являющегося их источником), включить неработающий орган в более широкую работающую функциональную систему и тем самым создать условия для его постепенного расторможения. Есть ос­нования полагать, что включение в активную функциональную систему является генеральным путем расторможения функции на поздних этапах после травмы и дает несравненно лучший эффект, чем пассивные методы (массаж, физиотерапия и т. д.).

Когда на первый план выступает охранительная психическая установка личности и ее щадящая реакция на ранение, в этих случаях только радикальное изменение установки субъекта может привести к снятию соответствующих торможений и функцио­нальному восстановлению нарушенной системы. Однако такое изменение установки личности может быть дано только на осно­ве хоть сколько-нибудь успешного включения нарушенной фун­кции в действующую функциональную систему. Только когда больной убедится, что пораженная система может действовать, у него могут быть созданы достаточно интенсивные мотивы к пре­одолению щадящей установки и включению поражений конеч­ности в действие.

б) Восстановление речевых нарушений путем расторможения Мероприятия, направленные на растормо­жение отключенных функций, особенно ясно можно проследить в случаях реактивной постконтузионной глухонемоты, в которой функциональные компоненты играют явно ведущую роль... Слу­ховые раздражения перестают восприниматься, смещаются в «суб-сензорный диапазон», хотя объективно и продолжают вызывать соответствующие токи действия в коре височной области и соот­ветствующие формы непроизвольных реакций (например, улит-ково-зрачковый рефлекс). Это оттеснение слуховых раздражений в субсензорный диапазон, иначе говоря, кортикальное отключе­ние слуха, фиксируется надолго, иногда на многие месяцы.

Особенное значение имеет тот факт, что вместе с затормо­женным слухом надолго отключается и вся слухо-речевая систе­ма в целом... Задачей терапии является... создание условий для частичного расторможения функции, доведение этого растормо­жения до сознания больного и создание у него уверенности в том, что вся нарушенная функция может быть восстановлена.

Применяемые для этой цели рациональные приемы восста­новительной терапии исходят из того, что чем сильнее стиму­лы и — что всего важнее — чем прямее они направлены к сознанию больного, тем меньше они воспринимаются боль­ным; наоборот, чем они слабее и чем больше относятся к пе­риферии сознания, тем больше шансов на то, что они будут восприняты. Именно из этого исходит первая фаза восстано­

вительной терапии, пытающаяся сделать слуховые раздраже­ния предметом сознания в условиях отвлечения внимания; на ней строится и дальнейшая работа по изменению установ­ки больного. Больному, жалующемуся на полную глухоту, но охотно отвечающему (чаще всего письменно) на письменные вопросы, предлагают ряд таких письменных вопросов, каж­дый из которых, однако, сопровождается устным вопросом. Таким образом, создается дёа одновременных функциональ­ный очага: один центральный (зрительное восприятие пись­менного вопроса), другой — периферический для сознания больного (слуховое восприятие устного вопроса, казалось бы, не доходящего до больного). Постепенно письменные вопро­сы предъявляются все в менее и менее разборчивой форме, и больной, сам не замечая того, начинает реагировать на уст­ные вопросы, которые, включаясь в функциональную систе­му письменного диалога, постепенно начинают доходить до его сознания. Часто такая система приводит к появлению начальных признаков расторможения слуха уже на второй-третий день после начала воздействия и к достаточно полно­му восстановлению его на второй неделе после начала при­менения этих приемов.

Мы намеренно начали наше изложение приемов расторможе­ния отключенных речевых функций с примеров восстановле­ния слуха и фонации при реактивной постконтузионной глухо­немоты. Именно при этом страдании преодоление функцио­нального отключения нарушенной деятельности путем измене­ния установки личности оказывается особенно существенным. Когда на первых этапах заболевания афазии обнаруживает, что он не может говорить, он обычно отключает нарушенную фун­кциональную систему речи, не обращаясь к ней вовсе или об­ращаясь только в редких и наиболее простых случаях. Поэтому, как это совершенно справедливо отметил еще ­кий, первый период восстановительной терапии заключается в том, чтобы изменить щадящую, тормозную установку больного и создать в нем уверенность, что он еще сможет снова пользо­ваться своей речью. Естественно, что такая установка создается легче, если у больного имеются хотя бы незначительные оста­точные речевые процессы, и труднее в случаях тотальной афа­зии. Однако нельзя недооценивать психотерапевтический эф­фект, который даже при незначительных успехах создает у боль­ного мотивы к дальнейшему восстановительному обучению, ибо именно это является условием возникновения активной уста­новки больного, необходимого для дальнейшего восстановитель­ного обучения.

2. Восстановление функциональных систем путем перестройки.

Общие принципы. Обычно в значительном большинстве случаев ранение, разрушающее определенную группу нервных клеток, наносит непоправимый ущерб мозговой коре, и восста­новление нарушенной функциональной системы происходит за счет ее радикальной перестройки.

Ранение первичных (проекционных) зон коры головного мозга ведет у человека к грубым щцадениям элементарных форм движе­ний или чувствительности. Эти элементарные акты, выпавшие при поражении этих зон, в дальнейшем не восстанавливаются. Единственным путем компенсации возникшего дефекта оказы­вается перемещение его на другой орган или другую функцио­нальную систему. Совершенно иначе протекает процесс восста­новления функции в случае нарушения вторичных (интегратив-ных) зон мозговой коры. В этих случаях ранение ведет не к вы­падению элементарной функции, а к дезинтеграции сложной фун­кциональной системы (), которая в этих случаях ста­новится неуправляемой. Однако нарушенная функциональная система может быть перестроена, ее разрушенные звенья могут быть заменены новыми и путем такого привлечения новых со­хранных звеньев и соответствующей реконструкции она может быть воссоздана на новых основах.

...У человека, благодаря развитию труда, предметной деятель­ности и прежде всего речи, которая создает у него целую «вто­рую сигнальную систему головного мозга», возникает возмож­ность огромной пластичности функциональных систем, так что потенциально почти каждый кортикальный участок может при­обрести новое функциональное значение и быть введен в состав той или другой функциональной системы.

Восстановление нарушенной функции путем перестройки функциональной системы является, пожалуй, основным спосо­бом восстановления в случаях локальных поражений головного мозга. Клинико-психологический анализ позволяет показать, что оно строится в различных случаях не одинаково, причем разли­чается по крайней мере два основных типа таких функциональ­ных перестроек.

Больному, двигательные акты которого мы хотели опосред­ствовать, предлагалось сделать акт мигания стимулом к движе­нию руки («мигни - и нажми», говорилось ему). Достаточно было так перестроить двигательный акт, чтобы легкая истощаемость движений была устранена и больной получил возможность, на­долго преодолевая наступление скованности, совершать ритми­ческие движения, которые прежде были ему недоступны. Внеш­не сходные с обычными его движениями осуществлялись теперь

новой функциональной системой, и именно это сделало их выпол­нимыми.

Характерным для этого типа перестройки было то, что фак­тор, реорганизующий нарушенную функцию, берется здесь из совершенно иной функциональной системы: раньше мигание не имело ничего общего с движением руки, теперь оно входит в этот акт на правах организующего стимула. Поэтому мы с пол­ным основанием можем назвать этот щп функциональных пере­строек межсистемными.

Совершенно иное имеет место в том случае, когда мы, пыта­ясь перестроить нарушенную функцию, не обращаемся к какой-нибудь посторонней функциональной системе. В этом случае мы можем идти двумя путями. Можем сдвинуть нарушенную функ­цию вниз, пытаясь осуществить ее на более примитивных, авто­матизированных путях, и тем избежать трудностей, связанных с ее сознательным произвольным выполнением. И сдвинуть эту функцию вверх, придав ей другой смысл и переведя ее выполнение на уровень высших кортикальных процессов. Последнее сделать очень легко, воспользовавшись наличием «второй сигнальной системы головного мозга» и придав с помощью речи новую смыс­ловую организацию выполняемой функции... Отличием этой пе­рестройки является то, что она происходит не за счет привлече­ния вспомогательных звеньев из других функциональных сис­тем, а путем перевода данной нарушенной функциональной системы на новый уровень организации. Поэтому мы имеем все основания называть этот тип перестройки внутрисистемной реорганизацией.

...Необходимым условием восстановления функции на пер­вых этапах является существенное изменение структуры нару­шенной деятельности и связанное с нею перемещение сознания на нарушенную функцию. Если нарушенная функция протекала ра­нее, до ее поражения, как неосознаваемая операция (мы не осоз­наем, как именно мы иннервируем конечность при ходьбе, хвата­нии, артикуляции, письме), то на первых этапах восстановления больной начинает сознательно ставить себе задачей — произвес­ти то или иное движение, артикуляцию или написать определен­ную букву. Эта осознанность становится необходимой для функ­ции, которая начинает осуществляться с помощью новой систе­мы афферентаций. Поэтому осознанность является характерным признаком первых этапов восстановления каждой нарушенной функциональной системы.

Лурия афазия (клиника, семиотика и восстановительная терапия). — М., 1947.

Сравнительный анализ нарушений речи при афазии и алалии

Мы изучали не отдельные проявления речи афатиков и ала­ликов, а общие закономерности нарушения или недоразвития языковых систем. Это исследование представляет опыт сравни­тельного изучения особенностей функционирования языковых систем при афазии и алалии в системе и границах родного язы­ка, испытуемых. Задачами его было: 1)' выделение типов речево­го расстройства при афазии и алалии и классификация их, т. е. лингвистическая классификация форм афазии и алалии; 2) опре­деление принципов построения дифференцированной методики педагогической работы с афатиками и алаликами.

В результате исследования были установлены некоторые об­щие закономерности нарушения и недоразвития языковых сис­тем, а также некоторые общие закономерности проявления афа­зии и алалии в целом.

1.  В проявлении афазии были выделены не только речевые, но и неречевые расстройства, что согласуется с данными ряда исследователей (, Р и др.). Неречевые расстройства могут быть простыми (слуховая агнозия, артикуля-торная апраксия) и сложными агностико-апрактическими. На­пример, при некоторых формах афазии и алалии наблюдается агностико-апрактическое расстройство, проявляющееся в затруд­нениях при дифференциации по пространственным и времен­ным соотношениям на основании оценки конкретной нагляд­ной ситуации.

2.  В общем комплексе проявлений афазии и алалии всегда выделяется одно ведущее расстройство, которым определяются все остальные проявления и без определения которого невоз­можна компенсация... При афазии в качестве ведущих могут вы­ступать простые и сложные неречевые и различные речевые рас­стройства. ...Не было обнаружено алалии с ведущим нарушени­ем морфологического анализа. Изучение ведущих расстройств показало следующее: простые неречевые расстройства, а также речевые расстройства, проявляющиеся в нарушении фонемати­ческого или морфологического анализа, всегда бывают связаны с избирательной неполноценностью речедвигательного или слу­хового анализатора. При артикуляторной апраксии и слуховой агно­зии нарушается относительно элементарная деятельность этих ана­лизаторов. Нарушение фонематического или морфологического

анализа вызывается избирательной неполноценностью высшего слухового или проприоцептивного анализа и синтеза. Были вы­делены две формы ведущего расстройства функции фонемати­ческого анализа. При одной на первый план выступает неполно­ценность слуховой, при другой — проприоцептивной компонен­ты этой сложной функции. Агностико-апрактические расстрой­ства связаны с нарушением нормальной работы двух анализато­ров — двигательного и зрительного, Вгодних случаях на первый план выступает неполноценность зрительного, в других — дви­гательного анализатора. Ведущие расстройства общих речевых функций не бывают связаны с избирательным нарушением ана-литико-синтетической деятельности какого-нибудь одного ана­лизатора. Однако при формах афазии и алалии с таким ведущим расстройством бывает затруднено установление межанализатор­ных связей.

3. Ведущим расстройством определяется и вся картина, афа­зии и алалии в целом, и особенности нарушения или недоразви­тия языковых систем.

При ведущем расстройстве, связанном с избирательной не­полноценностью речедвигательного анализатора, афазия и ала-лия проявляются как моторные; при ведущем расстройстве, свя­занном с избирательной неполноценностью слухового анализа­тора, — как сенсорные. При афазии и алалии с ведущим агнос-тико-апрактическим расстройством грубо нарушается и осмыс­ление речи окружающих, и самостоятельная речь. Афазия и ала-лия, связанные с ведущим нарушением общих речевых функций проявляются как амнестические.

Было установлено, что в зависимости от характера ведущего расстройства нарушение языковых систем может быть первич­ным и вторичным, избирательным или неизбирательным, рав­номерным или неравномерным. Формы первичного и вторично­го нарушения языковых систем были выделены на основании противопоставления по следующим признакам. Первичное на­рушение языковых систем определяется избирательным расстрой­ством аналитико-синтетической деятельности речедвигательно­го или слухового анализатора. Формы вторичного нарушения языковых систем не бывают связаны с избирательной неполно­ценностью аналитико-синтетической деятельности указанных двух анализаторов. При первичном нарушении языковых систем про­явление неполноценности их и проявление ведущего расстрой­ства определяются нарушением одной и той же функции одного и того же анализатора, поэтому их невозможно или трудно раз­граничить. Например, при афазии и алалии с ведущим расстрой­ством фонематического анализа бывает избирательно нарушена

или недоразвита фонематическая система. Неполноценность ее проявляется главным образом в затруднениях при фонематичес­ком анализе слов. В данном случае проявление ведущего рас­стройства и проявление неполноценности избирательно нару­шенной языковой системы неразделимы. При вторичном нару­шении языковых систем проявление неполноценности их и про­явление ведущего расстройства определяются нарушением раз­личных функций анализаторов и могут быть четко разграниче­ны. Например, вторичное нарушение и недоразвитие языковых систем наблюдается при формах афазии и алалии с ведущим рас­стройством дифференциации и обобщения по пространственным и временным соотношениям. С таким ведущим неречевым рас­стройством связано отражающее его нарушение словесных и грам­матических понятий. Указанное неречевое ведущее расстройство определяется избирательным нарушением двигательного анали­затора. Нарушением грамматических и словесных понятий вы­зывается вторичное расстройство нормального функционирова­ния языковых систем, проявляющееся в затруднениях при фоне­матическом и морфологическом анализе и синтезе. Фонемати­ческий и морфологический анализ — функция слухового и ре-чедвигательного анализатора, которые в данном случае наруша­ются вторично. Из сказанного видно, что при описанной форме афазии и алалии проявление ведущего расстройства и проявле­ние вторичного нарушения языковых систем определяются на­рушением функций различных анализаторов и могут быть четко разграничены.

При избирательном нарушении или недоразвитии языковых систем одна или одни языковые системы нарушаются тяжело, другие относительно легко. При равномерном нарушении язы­ковых систем тяжело нарушаются все формы языкового анализа, при неравномерном — только некоторые.

4. Нормальное функционирование языковых систем проявля­ется в текущем языковом анализе и синтезе и в следовой рече­вой деятельности, т. е. в вызывании представлений о структурах слов и предложений. При афазии и алалии всегда нарушаются обе указанные формы речевой Деятельности. Поэтому при всех формах афазии и алалии неполноценность языковых систем проявляется и в нарушении языкового анализа и синтеза, и в ам-нестических расстройствах (затруднениях при вызывании пред­ставлений о структурах слов и предложения). Однако было уста­новлено, что при одних формах афазии и алалии на первый план выступает нарушение языкового анализа и синтеза, при других — амнестические расстройства. Таким образом были выделены два типа нарушения нормального функционирования языковых си­

стем. Было установлено, что двум типам нарушения языковых систем соответствуют два типа нарушения деятельности анали­заторов. При формах афазии и алалии, связанных с избиратель­ным нарушением аналитико-синтетической деятельности одно­го какого-нибудь анализатора, неполноценность языковых сис­тем проявляется главным образом в нарушении языкового ана­лиза и синтеза. При формах афазии и алалии, не связанных с нарушением аналитико-синтетической деятельности одного ка­кого-нибудь анализатора, неполноценность языковых систем проявляется главным образом в амнестических расстройствах. Выше было сказано, что при формах афазии и алалии второй группы наблюдаются избирательно выраженные затруднения при установлении межанализаторных связей. Значит, избирательно­му нарушению следовой речевой деятельности соответствует та­кое особое расстройство деятельности анализаторов, которое приводит к ослаблению межанализаторных связей. Физиологи­ческие механизмы этого расстройства еще не определены.

При классификации мы учитывали ведущее расстройство, осо­бенности нарушения или недоразвития языковых систем, общий характер проявления афазии и алалии в целом. Все изученные нами формы афазии были разбиты на три группы: первая — формы при­вычного нарушения или недоразвития языковых систем, вторая — вторичного нарушения или недоразвития языковых систем, свя­занная с ведущим агностико-апрактическим расстройством, тре­тья — связанная с ведущим нарушением общих речевых функций.

Лингвистическая классификация форм афазии

Большинство форм афазии первой группы проявляются в из­бирательном равномерном нарушении или фонематической сис­темы, или морфологической системы словообразования. В каче­стве ведущего расстройства выступают артикуляторная апраксия, слуховая агнозия, нарушение фонематического или морфологи­ческого анализа. Афазии второй группы проявляются в неравно­мерном нарушении словесных и грамматических понятий и в неравномерном же нарушении всех языковых систем. Речевое расстройство определяется ведущим неречевым и отражает его. Все формы афазии первой и второй групп вызываются избира­тельным нарушением аналитико-синтетической деятельности одного какого-нибудь анализатора. При этом неполноценность ЯЗБ1КОВЫХ систем проявляется главным образом в нарушении те­кущего языкового анализа и синтеза.

При афазиях третьей группы на первый план выступает не нарушение аналитико-синтетической деятельности одного какого-

нибудь анализатора, а затруднения при установлении межанали­заторных связей. В проявлении афазии на первый план выступа­ют не нарушения языкового анализа и синтеза, а амнестические расстройства. Эти две особенности являются наиболее характер­ными, отличающими формы афазии третьей группы от форм афазии двух первых групп. При афазиях третьей, как и при афа­зиях первой группы языковые системы нарушаются избиратель­но и равномерно.

Внутри каждой из выделенных групп предусматривается даль­нейшее подразделение. При классификации форм афазии пер­вой группы было учтено общепринятое положение, согласно которому выделяются моторная и сенсорная афазия. Соответ­ственно были выделены три формы первичного нарушения язы­ковых систем при моторной афазии и три формы первичного нарушения языковых систем при сенсорной афазии.

При моторной афазии первичное избирательное нарушение фонематической системы проявляются в нарушении произно­шения, затруднениях при фонематическом анализе и слуховой дифференциации произносительно близких фонем, при сенсор­ной афазии — в затруднениях при слуховой дифференциации речи, фонематическом анализе и произносительной дифферен­циации акустически близких фонем. Если избирательное нару­шение этой системы связано с ведущим расстройством харак­тера артикуляторной апраксии или слуховой агнозии, на пер­вый план выступает нарушение произношения или слуховой дифференциации звуков речи. В одном случае афазия преодо­левается путем упражнений в фонематическом анализе слов и в произношении, в другом — путем упражнений в фонематичес­ком анализе и слуховой дифференциации. Если избирательное нарушение фонематической системы связано с ведущим соб­ственно речевым расстройством, на первый план выступает нарушение фонематического анализа и синтеза. Афазия пре­одолевается путем упражнений в фонематическом анализе, ра­бота над восстановлением произношения или слуховой диффе­ренциации не нужна.

Избирательное первичное нарушение морфологической сис­темы словообразования наблюдается только при одной из форм моторной афазии первой группы и проявляется в затруднениях при осмыслении и самостоятельном использовании словообра­зующих суффиксов и приставок. Афазия преодолевается путем упражнений в морфологическом анализе слов и словообразовва-нии по аналогии.

Афазии второй группы дифференцируются по характеру веду­щего агностико-апрактического расстройства. Были выделены две

формы афазии этой группы. При одной, связанной с избира­тельным нарушением двигательного анализатора, ведущее рас­стройство проявляется в избирательном нарушении дифферен­циации и обобщения по пространственным и временным соот­ношениям, а в речевом расстройстве на первый план выступает нарушение грамматических понятий. При второй форме афазии второй группы, связанной с избирательным нарушением зри­тельного анализатора, ведущее расстройство проявляется в из­бирательном нарушении дифференциации и обобщения по фор­ме, величине и количеству, а в речевом расстройстве на первый план выступает нарушение словесных понятий. В одном и дру­гом случае нарушается функционирование всех языковых сис­тем, но по-разному. Например, при первой форме афазии вто­рой группы неполноценность морфологической системы слово­образования проявляется главным образом в нарушении глаголь­ного префиксального словообразования, при второй — главным образом в нарушении именного суффиксального. При первой форме система грамматического словоизменения нарушается больше, чем система словообразования, при второй — наоборот. Афазия компенсируется путем работы над преодолением веду­щего неречевого расстройства, в результате чего начинается спон­танное восстановление функционирования языковых систем. В одном случае приходится опираться на зрительный анализ и син­тез, в другом — на проприоцептивный.

...Внутри третьей группы выделяются две формы вторичного нарушения языковых систем. При одной ведущее расстройство проявляется в нарушении повторения, при другой — в наруше­нии функции использования звуков речи при смысловой диффе­ренциации. В одном и другом случае афазия компенсируется путем одновременной работы над восстановлением языковых систем и над восстановлением или оживлением представлений о предме­тах и о соотношениях между ними.

Встречаются затруднения при установлении дифференциаль­ного диагноза между выделенными нами формами афазии тре­тьей группы и некоторыми сходными с ними формами афазии первой и второй группы. Так, тяжело выраженная афазия с веду­щим нарушением функции использования звуков речи при смыс­ловой дифференциации (сенсорная амнестическая афазия) про­является в затруднениях при осмыслении слов и может быть при­нята за сенсорную афазию первой группы. При сенсорной амне-стической афазии наблюдается агностико-апрактическое рас­стройство. Это расстройство напоминает агностико-апрактичес­кое нарушение, выступающее в качестве ведущего при моторной синтаксической афазии (афазии первой формы второй группы).

Поэтому относительно легко выраженную сенсорную амнести-ческую афазию можно принять за моторную синтаксическую. Моторная амнестическая афазия третьей группы может быть принята за моторную афазию первой. ...Между перечисленными формами афазии существует большое принципиальное различие. Так, при сенсорной амнестической афазии на первый план выс­тупает нарушение смыслоразличительной функции фонем — звуки речи перестают использоваться как условные речевые сигналы. При данной форме афазии это расстройство не бывает связано с нарушением элементарного или высшего слухового анализа и синтеза (слуховая дифференциация и фонематический анализ слов восстанавливаются легко) При формах сенсорной афазии пер­вой группы на первый план выступает нарушение элементарно­го или высшего слухового анализа и синтеза, с чем бывает связа­но вторичное нарушение смыслоразличительной функции фо­нем. При сенсорной амнестической и при моторной синтакси­ческой афазии наблюдается тяжелый импрессивный и экспрес­сивный аграмматизм. В первом случае это расстройство бывает связано с ведущим нарушением смыслоразличительной функ­ции фонем: грамматические признаки перестают использоваться в качестве смыслоразличительных единиц. Во втором случае аг­рамматизм вызывается и определяется ведущим неречевым аг-ностико-апрактическим расстройством. Таким образом, при ука­занных формах афазии системы образования и использования грамматических форм нарушаются на разных уровнях их функ­ционирования.

Сопоставление моторной амнестической афазии, проявляю­щейся в избирательном нарушении фонематической системы с формами избирательного нарушения этой системы при мотор­ной афазии первой группы показывает следующее: при формах моторной афазии первой группы неполноценность фонемати­ческой системы проявляется главным образом в нарушении эле­ментарного или высшего проприоцептивного анализа и синтеза и в элементарных двигательных расстройствах. При моторной амнестической афазии неполноценность фонематической сис­темы проявляется главным образом в затруднениях при вызыва­нии представлений о фонематических структурах слов. ...Данное нарушение не бывает связано с избирательной неполноценнос­тью речедвигательного анализатора: при амнестической мотор­ной афазии элементарный и высший проприоцептивный анализ нарушается вторично в момент установления контактов между слуховым и речедвигательным анализаторами. Поэтому при мо­торной амнестической афазии особенно тяжело нарушается по­вторение, т. е. такая форма речевой деятельности, при которой

на первый план выступает необходимость установления контак­тов между слуховым и речедвигательным анализаторами.

Лингвистическая классификация форм алалии также близка к лингвистической классификации форм афазии. Так, по характе­ру недоразвития речи все изученные формы алалии разделяются на три группы: первая — с первичным недоразвитием языковых систем, вторая — с вторичным недоразвитием их при ведущем агностико-апрактическом расстройстве, третья — с вторичным недоразвитием языковых систем при ведущем нарушении общих языковых функций. Внутри каждой группы предусматривается дальнейшее подразделение. Классификация форм алалии второй и третьей групп полностью соответствует классификации форм афазии второй и третьей групп. Между классификациями форм алалии и афазии первой группы есть различие: не была обнару­жена форма алалии, соответствующая форме афазии с избира­тельным нарушением морфологической системы словообразова­ния.

Проявления афазии и алалии меняются в зависимости от сте­пени выраженности (тяжести речевого расстройства, уровня его компенсации). Поэтому при лингвистической классификации приходится объединять в одной форме разные клинические кар­тины. Это заставляет обратить особое внимание на выделение ведущего расстройства. В одной форме объединяются такие кли­нические картины, все проявления которых определяются од­ним и тем же ведущим расстройством. Например, тяжелая сен­сорная амнестическая афазия проявляется в затруднениях при осмыслении услышанных слов. По мере того, как под влиянием логопедических занятий понимание речи начинает восстанавли­ваться, на первый план выступают сперва затруднения при вы­зывании слов, затем стойкий импрессивный и экспрессивный аграмматизм. Все эти проявления объясняются одним и тем же ведущим расстройством — нарушением функции использования звуков речи при смысловой дифференциации.

В результате лингвистической классификации были выделе­ны параллельные формы афазии и алалии, в проявлении кото­рых наблюдается не только сходство, но и различие.

Было выявлено различие в проявлении элементарных двига­тельных расстройств (ведущих и неведущих), наблюдающихся при формах моторной алалии и афазии первой группы: при алалии эти двигательные расстройства бывают менее дифференцирован­ными, чем при афазии. Например, расстройство характера дви­гательной персеверации при алалии проявляется в затруднениях при переключении не только от одной артикуляторной установ­ки к другой, ^но и от одного ручного движения к другому. В ре­

зультате этого при моторной алалии первой группы с ведущим расстройством фонематического анализа часто наблюдаются вто­ричная рисуночная и графическая персеверация, что приводит к затруднениям при обучении письму, рисованию, письменному счету.

При формах афазии и алалии с ведущим расстройством ха­рактера слуховой агнозии наблюдается неустойчивость слуховых порогов. Однако при алалии этот симптом выражен значительно больше, чем при афазии. Неустойчивость слуховых порогов при сенсорной алалии часто бывает выражена очень резко. Поэтому ребенка-алалика можно принять за тругоухого. Дифференциаль­ный диагноз по основному дефекту между сенсорной афазией и тугоухостью устанавливается обычно легко.

Особого внимания заслуживают расхождения в проявлении сенсорной амнестической алалии и афазии. Как было сказано выше, при сенсорной амнестической афазии наблюдается отно­сительно легко выраженное агностико-апрактическое расстрой­ство, проявляющееся в затруднениях при вызывании представ­лений о предметах и о соотношениях между ними. При амнести­ческой сенсорной алалии выраженного агностико-апрактичес­кого расстройства обычно не наблюдается. Это расхождение, очевидно, объясняется историей формирования указанных пред­ставлений: у афатиков они формировались в процессе опосредо­вания речью. У детей, страдающих сенсорной амнестической алалией, представления о предметах и о соотношениях между ними формировались, как у глухонемых, без опосредования ре­чью. Отсюда может быть сделан дальнейший вывод о том, что при сенсорной амнестической афазии агностико-апрактическое расстройство является вторичным следствием речевого.

Сопоставление форм синтаксической моторной афазии и ала­лии, с одной стороны, и формы сенсорной амнестической афа­зии и алалии, с другой, показало, что нужно различать два уров­ня формирования обобщений, составляющих содержание грам­матических понятий — наглядной и собственно речевой: в про­явлении синтаксической моторной афазии и алалии на первый план выступает агностико-апрактическое расстройство — грам­матические понятия не формируются, потому что тяжело нару­шены дифференциация и обобщение по наглядным признакам. При сенсорной амнестической афазии и алалии затруднено от­влечение от конкретной ситуации и обобщение посредством ре­чевых обозначений.

Сопоставление разработанной нами классификации форм афазии и алалии с топическими классификациями их показыва­ет, что между этими классификациями существует соответствие...

Так, выделение по лингвистической классификации формы мо­торной и сенсорной афазии и алалии могут быть сопоставлены с выделенными по топическим классификациям формами мотор­ной и сенсорной афазии и алалии. Это сопоставление показыва­ет, что лингвистическая классификация форм моторной и сен­сорной афазии и алалии является более дифференцированной по сравнению с их топической классификацией. Например, аку­стической афазии А. Р Лурия в лингвистической классифика­ции соответствуют три формы сенсорной афазии первой группы. Выделение по лингвистической классификации афазии второй и третьей групп следует сопоставлять с клиническими описаниями форм — проводниковой, амнестической, семантической и опти­ческой афазии. Однако между клинической и лингвистической классификациями перечисленных форм афазии существуют слож­ные перекрещивающиеся соотношения. Например, выделенная нами сенсорная амнестическая афазия соответствует одной из двух форм амнестической афазии, выделенных Гольдштейном. Однако большинство исследователей (Голан и другие) — терми­ном «амнестическая афазия» обозначают такую клиническую картину, которая должна быть увязана с легко выраженной оп­тической афазией. В клинической картине семантической афа­зии (Хэд, Лурия) слиты две выделенные нами формы афазии — сенсорная амнестическая и моторная синтаксическая.

Методика логопедической работы с афатиками и алаликами была построена на основе их лингвистической классификации. Кроме того, были учтены общие закономерности проявления афазии и алалии, выявленные путем их сравнительного анализа.

1. Многие исследователи афазии (, , и др.) указывали на то, что не все проявления этого расстройства связаны с повреждением мозговой ткани, некото­рые из них вызываются наблюдающимся при афазии функцио­нальным торможением. Было также установлено, что при афа­зии наблюдаются патологические взаимодействия между анали­заторами. Эти положения были подтверждены и в результате нашего исследования. Кроме того, нами было выявлено, что при формах афазии и алалии первой и второй групп наблюдается особое взаимодействие между избирательно нарушенными и дру­гими, функционально с ними связанными анализаторами. Это взаимодействие мы обозначили условно термином «сопряжен­ное возбуждение и торможение». Как при афазии, так и при ала­лии проявление «сопряженного возбуждения и торможения» оп­ределяется формой афазии и функциональными соотношения­ми между анализаторами. Тормозные влияния возникают при воздействии на избирательно нарушенный анализатор, возбуж­

дающие — при воздействии на функционально с ним связанные анализаторы. Например, при моторной афазии и алалии первой группы тормозные воздействия возникают при воздействии на речедвигательный анализатор, возбуждающие — при воздействии на слуховой. При моторной синтаксической афазии и алалии тормозные влияния возникают при воздействии на двигатель­ный анализатор, возбуждающие — при воздействии на зритель­ный анализатор. При формах афазии и алалии первой группы (с первичным нарушением языковых систем) проявление сопря­женного возбуждения и торможения определяется также исто­рией индивидуального формирования язцковых систем, прежде всего фонематической. В формировании этой последней систе­мы до обучения грамоте принимают участие два анализатора (слу­ховой и речедвигательный), с начала обучения грамоте — три (речедвигательный, слуховой и зрительный). Этим объясняется то, что при формах афазии первой группы «сопряженное тормо­жение и возбуждение» наблюдается в пределах трех упомянутых анализаторов, при формах алалии первой группы — в пределах двух. При формах афазии и алалии третьей группы наблюдаются особые закономерности проявления «сопряженного торможения и возбуждения»: торможение возникает при попытках устано­вить нарушенные межанализаторные связи. Торможение ослаб­ляется в результате возбуждения аналитико-синтетической дея­тельности внутри разобщенных анализаторов.