Хрестоматия по логопедии (стр. 15 )

2. Выделены следующие общие принципы построения педа­гогической работы с афатиками и алаликами: а) работа строится по принципу использования обходного пути. Применение этого принципа определяется закономерностями «сопряженного тор­можения и возбуждения», б) Основной задачей логопедической работы с афатиками и алаликами является восстановление сте­реотипов речевой деятельности, отражающих закономерности построения языковых систем. Опыт показал, что эти стереотипы сохранены у афатиков в стертом виде и могут быть восстановле­ны, в) Согласно общепринятой точке зрения (Гращенков, Лу-рия, Бейн и др.) восстановление речи у афатиков осуществляет­ся в результате перестройки функции методом воспитания и ав­томатизации новых речевых навыков. Особенностью нашей ме­тодики восстановительной терапии является то, что мы работаем не над воспитанием новых навыков, а над восстановлением фун­кции методом активации сохранных ее компонентов. Мы счита­ем, что не следует длительно упражнять больного на одних и тех же образцах. Нужно использовать во время занятий как можно большЬ примеров одного и того же типа. Таким путем оживля­ются речевые стереотипы и функция восстанавливается в целом.

Этот метод мы назвали «методом растормаживания». г) При ра­боте над воспитанием речи у алаликов языковые системы и об­щие стереотипы их функционирования формируются заново методом систематической работы над воспитанием новых навы­ков, д) При работе над формированием или оживлением стерео­типов речевой деятельности учитываются закономерности их нормального функционирования, формирования в детстве, осо­бенности нарушения или недоразвития.

Педагогическая работа дифференцируется прежде всего по группам афазии и алалии. При афазии первой и третьей групп проводится систематическая работа над восстановлением язы­ковых систем методом растормаживания, при алалии — методом воспитания навыков. При формах афазии второй группы специ­альная работа над восстановлением языковых систем не нужна, при алалии нужна, но становится возможной только после пре­одоления ведущего расстройства. ...Дальнейшая дифференциа­ция логопедической работы определяется ведущим расстройством.

Орфинская анализ нарушений речи при афазии и алалии. — Л., 1960.

Проблема локализации функций в коре головного мозга

...Наиболее выраженную форму ...попытка локализовать от­дельные психические функции в изолированных участках мозга получила у , идеи которого нашли в свое время очень широкое распространение.

Галль был одним из крупнейших анатомов мозга своего вре­мени. Он впервые оценил роль серого вещества больших полу­шарий и указал на его отношение к волокнам белого вещества. Однако в трактовке функций мозга он целиком исходил из пози­ций современной ему «психологии способностей». Именно он стал автором концепции, согласно которой каждая психическая способность опирается на определенную группу мозговых кле­ток и вся кора головного мозга (которую он впервые начал рас­сматривать как важнейшую часть больших полушарий, участву­ющую в осуществлении психических функций) представляет со­бой совокупность отдельных «органов», каждый из которых яв­ляется субстратом определенной психической «способности».

Те «способности», которые Галль непосредственно приурочи­вал к отдельным участкам коры головного мозга, были, как уже сказано, в готовом виде взяты им из современной ему психоло­гии. Поэтому наряду с такими относительно простыми функци­ями, как зрительная или слуховая память, ориентировка в про­странстве или чувство времени, в наборе «способностей», лока­лизуемых им в отдельных участках коры, фигурировали «инстин­кты продолжения рода», «любовь к родителям», «общительность», «смелость», «честолюбие», «податливость воспитанию» и т. п.

...С одной стороны, рассмотрение коры головного мозга как системы, различной по своим функциям, предложенное Галлем в столь фантастической донаучной форме, было в известной мере прогрессивным, так как выдвинуло мысль о возможности диф­ференцированного подхода к кажущейся однородной массе моз­га. С другой стороны, сформулированные Галлем идеи «мозго­вых центров», в которых локализуются сложные психические функции, в своих исходных принципиальных позициях оказа­лись настолько прочными, что сохранились в виде психоморфо­логических представлений «узкого локализационизма» и в более поздний период, когда исследование мозговой организации пси­хических процессов получило более реальную научную основу. Эти идеи определяли подход к проблеме локализации функций в коре головного мозга едва ли не на протяжении целого столетия.

Еще во второй половине XVIII в. Галль (1769), не отрицая того, что различные части мозга могут иметь отношение к раз­ным функциям, высказал предположение, что мозг является еди­ным органом, трансформирующим впечатления в психические процессы и что его следует рассматривать как «Sensorium сотт-ипе», части которого равнозначны. Доказательство этого поло­жения он видел в том факте, что один очаг может вызвать нару­шение разных «способностей» и что дефекты, причиненные этим очагом, могут в известной мере компенсироваться.

В апреле 1861 г. Брока демонстрировал в Парижском антро­пологическом обществе мозг своего первого больного, у которо­го при жизни наблюдались нарушения артикулированной речи. На вскрытии у больного было найдено поражение задней трети нижней лобной извилины левого полушария. В ноябре того же года он повторил аналогичную демонстрацию, мозга второго та­кого больного. Это дало ему возможность высказать предполо­жение, что артикулированная речь локализуется в четко ограни­ченном участке мозга, и что указанная им область может рас­сматриваться как «центр моторных образов слов». На основании этих наблюдений Брока сделал смелое заключение, принципи­ально продолжавшее попытки непосредственно приурочить слож­

ные психологические функции к ограниченным участкам мозга, а именно, что клетки данной области мозговой коры являются своего рода «депо» образов тех движений, которые' составляют нашу артикулированную речь. Брока закончил свой доклад пате­тически звучащим положением: «С того момента, как будет по­казано, что интеллектуальная функция связана с ограниченным участком мозга, положение о том, что интеллектуальные функ­ции относятся ко всему мозгу будет отвергнуто и станет в высо­кой степени вероятным, что каждая извилина имеет свои част­ные функции».

Находка Брока была толчком для появления целого ряда кли­нических исследований, которые не только умножали найден­ные им факты, но и обогащали позицию «локализационистов» целой серией новых наблюдений. Через десятилетие после на­ходки Брока, Вернике (1874) описал случай, когда поражение задней трети верхней височной извилины левого полушария выз­вало нарушение понимания речи. Вывод Вернике, что «сензор-ные образы слов» локализованы в описанной им зоне коры ле­вого полушария, затем прочно вошел в литературу.

...В течение двух десятилетий, следующих за открытиями Брока и Вернике были описаны такие «центры», как «центры зрительной памяти» (Бастиан, 1869), «центры письма» (Экснер, 1881), «центры понятий», или «центры идеации» (Бродбент, 1872, 1879; Шарко, 1887; Грассе, 1907) с их связями. Поэтому очень скоро карта коры головного мозга человека заполнялась много­численными схемами, которые проецировали на мозговой суб­страт представления господствовавшей в то время ассоциатив­ной психологии.

1 Следует отметить, что труды Джексона, на которые через полстолетие вновь обратили внимание А. П и к (1913), Г Хэд (1926) и О. Ферстер (1936), были впервые опубликованы в сводном виде только в 1932 г. (в Англии), а затем в 1958 г. (в США).

Еще в 60-х годах прошлого века замечательный английский невролог Хьюлингс Джексон, впервые описавший локальные эпилептические припадки, сформулировал ряд положений, рез-=-ко противоречащих современным ему представлениям узкого «локализационизма». Эти положения, которым было суждено сыграть значительную роль в дальнейшем развитии неврологи­ческой мысли, были представлены им в его дискуссии с Брока вскоре после публикации наблюдений последнего. Однако в те­чение последующих десятилетий они были отодвинуты на зад­ний план успехами «узколокализационных» взглядов. Только в первой четверти двадцатого века эти идеи вновь получили ши­рокое признание.1

Факты, из которых исходил Джексон, действительно вступа­ли в конфликт с основными представлениями Брока и резко противоречили концепциям клеточной локализации функций. Изучая нарушения движений и речи при очаговых поражениях мозга, Джексон отметил парадоксальное на первый взгляд явле­ние, заключавшееся в том, что поражение определенного огра­ниченного участка мозга никогда не приводит к полному выпа­дению функции. Больной с очаговым поражением определенной зоны коры часто не может произвольно выполнить требуемое движение или произвольно повторить заданное слово, однако оказывается в состоянии сделать это непроизвольно, т. е. вос­производя то же самое движение или произнося то же самое слово в состоянии аффекта или в привычном высказывании.

На основании подобных фактов Джексон построил общую концепцию неврологической организации функций, резко отли­чающуюся от классических представлений. По его мнению, каж­дая функция, осуществляемая центральной нервной системой, не является отправлением узкоограниченной группы клеток, со­ставляющих как бы «депо» для этой функции. Функция имеет сложную «вертикальную» организацию: представленная впервые на «низшем» (специальном или стволовом) уровне, она второй раз представлена (re-represented) на «среднем» уровне двигатель­ных (или сензорных) отделов коры головного мозга и в третий раз (re-re-represented) — «высшем» уровне, каковым Джексон счи­тал уровень лобных отделов мозга. Поэтому, согласно Джексону, локализацию симптома (выпадение той или иной функции), ко­торым сопровождается поражение ограниченного участка цент­ральной нервной системы, никак нельзя отождествлять с локали­зацией функции. Последняя может быть размещена в централь­ной нервной системе значительно более сложно и иметь совер­шенно иную мозговую организацию.

Идеи Джексона были неправильно, односторонне оценены его современниками. Положение о сложном характере и «верти­кальной» организации функций, на много десятилетий предвос­хитившее развитие науки и получившее свое подтверждение толь­ко в наши дни, оставалось забытым в течение длительного вре­мени. Наоборот, его высказывания, направленные против узкой локализации функций в ограниченных участках коры головного мозга, и его указания на сложный «интеллектуальный» или «про­извольный» характер высших психологических процессов были через некоторое время подхвачены наиболее идеалистической частью исследователей, видевших в этих положениях опору в борьбе против материалистического сенсуализма классиков невроло­гии. Еще с 70-х годов прошлого века появились исследователи,

которые попытались видеть существо психических процессов в сложных «символических» функциях. Эти исследователи про­тивопоставляли свои взгляды идеям узкого локализационизма; они считали основой психических процессов деятельность все­го мозга как целого или же вовсе отказывались говорить об их материальном субстрате и ограничивались указанием на то, что душевная жизнь человека представляет собой новый, «отвле­ченный» тип деятельности, который осуществляется мозгом как «орудием духа».

К исследователям этой группы относится Финкельбург (1870), коюрый, в противоположность Брока и Вернике, трактовал речь к сложную «символическую» функцию.

Близкую позицию занимал и Куссмауль (1885), отрицавший представления, согласно которым материальной основой памя­ти являются специальные «депо» в коре головного мозга, где ле­жат «рассортированные по отдельным полкам» образы и поня­тия. Считая «символическую функцию» основной для душевной жизни и полагая, что каждое сложное нарушение мозга приво­дит к «асимболии», он писал: «С улыбкой мы отворачиваемся от всех наивных попыток найти местоположение речи в той или иной мозговой извилине».

Если в конце XIX в. голоса исследователей, призывавших от­вергнуть сенсуалистский подход к мозговой деятельности и встать на позиции трудно локализуемой «символической функции», оставались лишь одиночными, то к началу XX в. под влиянием оживления идеалистической философии и психологии они стали усиливаться и скоро превратились в ведущее направление в ана­лизе высших психических процессов.

Именно к этому времени относятся выступления Бергсона (1896), который пытался обосновать ярко идеалистический под­ход к психике, рассматривая активные динамические схемы как основную движущую силу духа и противопоставляя их матери­альной «памяти мозга». К самому началу века относятся и пси­хологические исследования Вюрцбюргской школы, выдвинув­шие положение о том, что отвлеченное мышление является первичным самостоятельным процессом, не сводимым к чув­ственным образам и речи, и призывавшие возвратиться к пла­тонизму.

Эти идеи проникли и в неврологию. Они выступили на пер­вый план в работах так называемой «ноэтической» школы не­врологов и психологов (П. Мари, 1906 и особенно Ван Верком, 1925; Боуман и Грютбаум, 1825, а затем и Гольдштейн, 1934, 1942, 1948). Представители этой школы защищали положение, согласно которому основным видом психических процессов

является «символическая деятельность», реализующаяся в «от­влеченных» схемах, и что каждое мозговое заболевание прояв­ляется не столько в выпадениях частных процессов, сколько в снижении этой «символической функции» или «абстрактной установки».

Подобные утверждения коренным образом изменили те за­дачи, которые ставились перед неврологами в предшествующий период развития науки. Вместо анализа материального субстра­та отдельных функций на передний план выдвигалась задача описания тех форм снижения «символической функции» или «абстрактного поведения», которые возникали при любом моз­говом поражении. Исследование мозговых механизмов этих нарушений практически отступало на задний план. Возвраща­ясь снова к положению, что мозг работает как единое целое, и ставя нарушение высших психических процессов в связь преж­де всего с массивностью поражения, а не с его топикой, эти авторы обогатили психологический анализ изменений осмылен-ной деятельности при локальных поражениях мозга; однако они создали существенное препятствие для работы по материалис­тическому исследованию мозговых механизмов психических процессов.

Попытки перевести неврологию в русло идеалистической трактовки нарушений психической деятельности встречали, однако, заметные трудности. Особенно сложным оказалось по­ложение таких крупных неврологов, как Монаков (1914, 1928), Хэд (1926) и прежде всего Гольдштейн (1934, 1942, 1948),, кото­рые частично или полностью примкнули к «ноэтическому» на­правлению и должны были совместить прежние устоявшиеся в неврологии «лакализационистские» взгляды с новыми, «анти-локализационными». Каждый из этих неврологов выходил из этого затруднения по-своему. Монаков, оставаясь крупнейшим авторитетом в изучении мозговых структур, лежащих в основе элементарных неврологических симптомов, практически отка­зался от применения того же принципа к расшифровке мозго­вой основы нарушений «символогической деятельности», кото­рые он называл «асемией». В своей публикации вместе с Мур-гом (1928) он пришел к открыто идеалистическому объяснению этих нарушений изменениями глубинных «инстинктов». Хэд, прочно вошедший в неврологию своими исследованиями чув­ствительности, ограничил свои попытки изучения сложных ре­чевых расстройств описанием нарушения отдельных сторон речевого акта, очень условно сопоставляя их с поражениями больших зон мозговой коры. Не дав этим фактам никакого не­врологического объяснения, он обратился к общему фактору

бодрствования («vigilance») как к конечному объяснительному принципу.

Наиболее поучительной оказалась, однако, позиция Гольдш-тейна — одного из наиболее крупных неврологов нашего време­ни. Придерживаясь классических взглядов в отношении элемен­тарных неврологических процессов, он примкнул к новым, «но-этическим» представлениям в отношении сложных психических процессов человека, выделяя как их отличительные черты «абст­рактную установку» и «категориальное поведение».

Гольдштейн считал, что нарушение этой «абстрактной уста­новки» или «категориального поведения» возникает при каж­дом мозговом поражении. Это утверждение заставило его за­нять очень своеобразную позицию в объяснении обоих описы­ваемых им процессов — нарушений элементарных и высших психических функций. Пытаясь понять мозговые механизмы этих процессов, Гольдштейн выделил «периферию» коры, которая якобы сохраняет локализационный принцип своего строения, и «центральную часть» коры, которая в отличие от первой яв­ляется «эквипотенциальной» и работает по принципу создания «динамических структур», возникающих на известном «дина­мическом фоне». Поражения «периферии коры» приводят к нарушению «средств» психической деятельности («Werkzengstdr-ung»), но оставляют сохранной «абстрактную установку». Пора­жение «центральной части» коры ведет к глубокому изменению «абстрактной установки» и «категориального поведения», под­чиняясь при этом «закону массы»: чем большую массу мозгово­го вещества охватывает это поражение, тем больше страдает образование сложных «динамических структур» и тем менее дифференцированными оказываются отношения «структуры» и «фона», которые, по мнению Гольдштейна, и составляют не­врологическую основу этого сложного «категориального пове­дения». Становясь на позиции «гелыытальтпсихологии» и нату­ралистически понимая сложные формы поведения человека, Гольдштейн фактически повторил заблуждение Лешли, пытав­шегося обратиться для объяснения наиболее сложных форм интеллектуальной деятельности к элементарным представлениям о диффузной и эквипотенциальной массе мозга. Иначе говоря, Гольдштейн практически совместил классические позиции уз­кого «локализационизма» и новые «антилокализацинистские» идеи.

Лурия корковые функции человека. — М. 1962.

Нарушение высших корковых функций при поражении лобных отделов мозга

...Исследование патологических изменений, вызываемых в психической деятельности человека поражением лобных долей мозга, обычно проводилось психиатрами и ограничивалось опи­санием наблюдаемых в клинике явлений. Экспериментальное изучение нарушения высших корковых функций при этих пора­жениях предпринималось значительно реже.

В связи со сложностью наблюдаемых явлений исследование нарушений психических процессов при поражении лобных долей мозга у человека, накопившее большой (и очень противоречий) эмпирический материал, еще не может привести к исчерпываю­щим обобщениям, и перед исследователями до сих пор остается задача систематизировать полученные наблюдения и внести в изучение собранных фактов те экспериментальные приемы, ко­торые позволили бы постепенно переходить к их объяснению.

...Лобная область коры головного мозга, занимающая у чело­века до 1/4 всей массы коры, представляет собой наряду с ниж­нетеменной областью самое сложное и исторически самое новое образование больших полушарий. Она обладает очень тонким строением, созревает позднее остальных отделов и имеет наибо­лее богатые и многообразные системы связей.

...Тот факт, что кора лобной области по своему строению близка к моторной и премоторной областям и по всем данным входит в систему центральных отделов двигательного анализатора, застав­ляет предполагать ее ближайшее участие в формировании ана­лиза и синтеза тех возбуждений, которые лежат в основе двига­тельных процессов.

С другой стороны, тот факт, что кора лобной области тесно связана с нижележащими формациями лимбической области, а через нее и с другими нервными аппаратами интерорецепции, дает все основания думать, что она получает сигналы о различ­ных изменениях, наступающих в организме, и принимает бли­жайшее участие в регуляции его состояний. Эти состояния орга­низма меняются, по-видимому, не только в связи с появлением новых раздражителей вызывающих ориентировочные реакции, но и в связи с ответной деятельностью организма. Можно пред­положить, что эти изменившиеся состояния могут вызывать со­ответствующие дальнейшие изменения в деятельности организ­

ма. Поэтому есть много оснований думать, что лобные доли мозга объединяют информацию о внешнем мире, поступающую через аппа­раты экстерорецепторов, и информацию о внутренних состояниях организма и являются аппаратом, позволяющим регулировать по­ведение организма на основе учета эффекта совершаемых им дей­ствий (как это показывают экспериментальные данные, получен­ные , 1949, 1955 и К. Прибрамом, 1959, 1960).

...Протекание целенаправленного действия, опирающегося на избирательную систему смысловых связей, оказывается глубоко нарушенным у больных с поражением лобных долей мозга. Это нарушение избирательного характера действий, направляемых наглядной или словесной инструкцией, связано, по-видимому, с доминирующим влиянием старых связей, раз возникших в пре­жнем опыте, инертность которых оказывается настолько значи­тельной, что они нарушают сформированное инструкцией новое действие. В одних случаях это влияние прежних инертных сте­реотипов принимает форму персевераций только что выполняв­шихся двигательных актов, в других — оно носит характер бес­контрольного всплывания побочных смысловых связей, укреп­ленных в прошлом опыте больного... Нарушения произвольных движений и действий, характерные для массивных поражений лобных долей мозга, показывают, что речевая афферентация дви­гательных актов оказывается тем звеном, которое нарушается в наибольшей степени. Речевая инструкция при подобных пораже­ниях может лишь пустить в ход привычные движения, но не мо­жет вызвать новые системы двигательных актов и сформировать устойчивые системы произвольных действий.

...Если при массивных поражениях лобных долей мозга (ос­ложненных общемозговым фактором) даже громкая речь боль­ного теряет свое регулирующее влияние на движения, то при менее выраженных формах «лобного синдрома» регулирующее влияние остается лишь за громкой речью, в то время как регули­рующее влияние речевой инструкции, опирающейся на внутрен­нюю речь больного, исчезает. Лишь в случаях стертых форм «лоб­ного синдрома» подобные нарушения регулирующей функции речи в отношении различных двигательных реакций могут не проявляться или выступают лишь при усложнении задания.

...Поражение лобных долей мозга сопровождается изменени­ями различных форм познавательной деятельности. Нарушения зрительного восприятия, сопровождающие поражение лобных долей мозга, чаще всего бывают связаны с нарушением актив­ных движений взора, с дефектами активного рассматривания объекта, и именно эти дефекты моторной стороны зрительного восприятия составляют основу того синдрома нарушения гное­

тических процессов, который наблюдается при поражениях лоб­ных долей мозга.

Нарушение перцептивной деятельности, характерное для «лоб­ного синдрома», наиболее резко выявляется при анализе содер­жания сюжетных картин. При тех затруднениях в формирова­нии предварительных обобщений и инактивности психических процессов, которые наблюдаются у больных с «лобным синдро­мом», процесс анализа сюжетной картины очень обедняется и начинает замещаться случайными суждениями, возникающими по поводу отдельных частностей картины, побочными смысло­выми связями или инертными речевыми штампами. Еще боль­шие трудности возникают у больных с поражением лобных до­лей мозга при попытке понять смысл серии картинок, изобража­ющих единый развертывающийся сюжет. ...Эта задача вызывает у больных... особенно выраженные нарушения восприятия, с за­меной единой смысловой линии описанием отдельных картин или даже их деталей.

Характер нарушения мнестических цроцессов при поражении лобных долей мозга выступает... при ...исследовании процессов произвольного запоминания. Особенно отчетливо выступает па­тология мнестической деятельности... в опытах с заучиванием материала, состоящего из большого числа элементов (напри­мер, из 10—12 слов или цифр). Если нормальному испытуемому в целях запоминания несколько раз подряд предъявляется по­добный ряд, он, чтобы лучше выполнить эту задачу, сравнивает данный ряд с воспроизведенным, обращает специальное вни­мание на пропущенные слова, постепенно увеличивает число заученных слов и т. п.

Больной с выраженным «лобным синдромом» дает совершен­но иную картину выполнения этого задания. Как правило, он сразу удерживает лишь небольшое число слов или цифр (не боль­ше 3—4) и при дальнейшем предъявлении образца продолжает повторять те же элементы, не считая своих результатов с задан­ным рядом. Если он один раз допускает какую-либо ошибку, то инертно продолжает повторять ее без всякой коррекции. Весь дальнейший процесс запоминания представляет собой чаще все­го простое воспроизведение непосредственно удерживаемой груп­пы без всяких активных попыток расширения числа удержанных элементов. Поэтому «кривая запоминания» приобретает харак­тер «плато», остановившегося на низком уровне (3—4—5 удер­жанных слов или цифр), не обнаруживая никакой тенденции роста.

Опыты с опосредствованным запоминанием у больных с по­ражением лобных долей мозга показывают..., что основной де­

фект мнестической деятельности в этих случаях связан с тем, что у них страдает не столько само возникновение словесных связей и ассоциаций, сколько избирательное использование этих связей соответственно с поставленной перед больным задачей.

...Поражение лобных отделов мозга проявляется в нарушении системы предварительных синтезов и речевых связей, которые регулируют дальнейшее протекание психических процессов. Ес­тественно, что оно не может не сказаться на интеллектуальной деятельности больного и приводит к тому глубокому распаду динамики интеллектуальных процессов, которая раскрывается при каждом внимательном клинико-психологическом исследо­вании.

Нарушение интеллектуальной деятельности больных с пора­жением лобных долей мозга проявляется уже в глубоких дефек­тах их предварительной ориентировочно-исследовательской де­ятельности. Эти больные оказываются не в состоянии система^ тически проанализировать условие задачи и выделить заключен­ные в ней существенные связи. Даже если такие системы связей и выделяются, ойи не направляют дальнейшее течение интел­лектуальных операций. Это нарушение приводит к тому, что из­бирательная система операций, обеспечивающая последователь­ное решение задачи, исчезает и заменяется рядом изолирован­ных фрагментарных связей, не подчиненных общей цели и ли­шенных четкой иерархической структуры.

Нарушения мышления у больных с поражением лобных отде­лов мозга с особенной очевидностью выступают в операциях дискурсивного мышления, требующих предварительного форми­рования новых систем связей.

Отсутствие нужной «стратегии» или плана решения задачи, выпадение фазы предварительной ориентировке в ее условиях и замена подлинных интеллектуальных операций фрагментарны­ми, импульсивными действиями — все это, по-видимому, ти­пично для поведения больных с «лобным синдромом».

Характерная черта решения арифметических задач у больных с грубым поражением лобных долей мозга заключается в том, что у них, как правило, полностью или в значительной степени выпадает фаза предварительной ориентировки в условиях задачи и не возникает общая схема (план) ее решения. Лишенный «стра­тегии» процесс решения задачи превращается в комбинации с отдельными числами, каждая из которых чаще всего не соотно­сится с конечной целью.

Р Высшие корковые функции человека. — М., 1962.

В. Пенфильд, Л. Роберте

Афазии. Типы афазии Афазии

...У 78 из 99 левшей (включая и преимущественно левшей) афазия возникла в результате поражения левого полушария и у 66 из 99 развитие афазии было связано с поражением правого полушария...

Из наших данных следует, что после операции на левом по­лушарии временная афазия возникала у правшей не чаще (73%), чем у левшей, за исключением тех случаев, в которых повреж­дение мозга возникло в раннем детстве. Практически во всех наших случаях, в которых временная афазия не возникала, ни­каких других данных о наличии нейропаралитического отека не было. Поэтому в 25% случаев как правшей, так и левшей, у которых была операция на левом полушарии, нельзя утверж­дать, было или нет левое полушарие доминантным в отноше­нии речи. У многих из этих 25% больных были удалены лобные или затылочные поля, либо было произведено только исследо­вание без удаления. У 2—3% больных отмечались некоторые проявления нейропаралитического отека, но дисфазии не было. Проявлением этого нейропаралитического отека была, напри­мер, временная слабость правых конечностей, возникавшая после удаления задней центральной извилины. Речевые же об­ласти могли быть не вовлеченными в отек. Поэтому даже в этих случаях нельзя утверждать, что левое полушарие не является доминирующим в отношении речи, так как то, что хирурги счи­тают речевой областью, не было удалено ни у одного из указан­ных больных.

Согласно нашим данным, представительство речи в правом полушарии встречается реже, чем у одного процента правшей. Субирана (1956) сообщил, что у 5,9% правшей было временное нарушение речи при устойчивой левосторонней гемиплегии, что свидетельствовало, таким образом, о наличии какого-то пред­ставительства речи в правом полушарии. Вероятно, такой высо­кий процент для нормальной праворукости появился ввиду того, что больные выбирались лишь на основании признака наличия или отсутствия афазии или устойчивой левосторонней гемипле­гии. Другие подобные сообщения в литературе могут быть под­вергнуты критике исходя из тех же соображений. Мы полагаем, что менее чем один процент правшей имеет какое-то представи­

тельство речи в правом полушарии. Только ли справа представ­лена речь у этих правшей? Этого мы не знаем. Однако описано достаточное число случаев с устойчивой дисфазией и поражени­ем только правого полушария. Это дает основание считать, что иногда у правшей имеется только одностороннее представитель­ство речи справа. У других правшей может быть двустороннее представительство речи, но это не доказано.

По нашим данным, меньше чем у 10% левшей имеется час­тичное, а может быть, и полное представительство речи справа. Это не та точность данных, которую можно было бы ожидать из экспериментов на животных, так как мы не можем доказать, что у остальных левшей (93,3%) не выявилась бы дисфазия, если бы удалили все правое полушарие. Однако сравнение процента лев­шей, у которых выявилась дисфазия после операции на левом (72,2%) и на правом (6,7%) полушарии, имеет существенное зна­чение. Оно еще более важно потому, что речевые области более часто затрагивались в правом полушарии, чем в левом. Поэтому если бы действительно речевое представительство у левшей обыч­но находилось справа или было бы билатеральным (Гудгласс и Квадфазель, 1954), то наш процент временного нарушения речи был бы совсем иным.

Обобщение наших и литературных данных показывает, что из 114 левшей, имевших дисфазию, у 55 было поражение левого полушария, и у 45% — правого. Кроме того, отрицательных слу­чаев (левшей без дисфазии) было в 1 1/2 раза больше при заболе­вании правого полушария (33), чем левого (21).

Тип нарушений речи, возникающих при заболевании право­го полушария, по-видимому, отличен в большинстве случаев от типа речевых расстройств при заболевании левого полушария. Стойкая афазия при заболевании только правого полушария возникает редко, если возникает вообще. В единственном слу­чае Хэда (1926) имелась семантическая афазия; этот вид нару­шения речи весьма отличен от других видов афазий и может рассматриваться как нарушение каких-то других психических процессов, а не как афазия. У двух больных Шиллера (1947) имелся единственный остаточный дефект, выражавшийся в зат­руднении при обучении письму правой рукой, значительно бо­лее заметном, чем затруднение у других больных, при обучении письму левой рукой. Возможно, что они были левшами из-за первоначальной относительной слабости правой руки. Бьюси (1951) отмечает, что временная афазия может возникнуть после операции в области мозжечка. Мы встретились с подобным слу­чаем. Возможно, правое полушарие у нормальных людей имеет не больше общего с речью, чем мозжечок.

Типы афазии

Неврологи давно описывали афазии разных типов... Когда имелось особенное затруднение в понимании устной речи, то считалось, что больной страдает: 1. Сенсорной афазией; если ос­новные затруднения заключались в подборе слов для выражения мыслей больного, то это называлось 2. Моторной афазией; зат­руднения в чтении — 3. Алексией; в письме — 4. Аграфией.

Наш опыт тщательного исследования показывает, что чистых форм подобной патологии не существует. У больного, у которого имеется умеренная или тяжелая афазия, могут быть сильнее на­рушены какие-то определенные стороны речи. Если его можно называть «афатиком», то у него редко, если вообще когда-нибудь вполне сохранны остальные стороны речи.

В литературе об афазии имеется много описаний больных полиглотов, у которых была афазия, задевшая только один язык, при сохранности другого. Мы не можем подписаться под анато­мическим обоснованием такого утверждения. На протяжении 30-летней практики в двуязычном Монреале я исследовал много больных, владевших двумя языками, о которых вначале говори­ли, что у них афазия поразила только один язык. Тщательное исследование в каждом случае выявило дефекты обоих языков. Эмоциональные факторы могут оказывать влияние на использо­вание одного языка больше, чем другого, и нет оснований пред­полагать, что одна анатомическая область мозга служит для од­ного языка, а другая — для другого.

В связи с установлением различий между отдельными типами афазии интересными могут быть следующие случаи...

До. У этого больного экстирпация ограничивалась областью, обозначенной... как «центр письма». После операции у больного при обычном разговоре выявились небольшие афази-ческие нарушения, но отмечалось заметное нарушение способ­ности писать. Это прошло, и через три месяца он написал пре­красное письмо без ошибок.

Мы удалили 3-ю височную извилину, включая область, обозначенную Мильсом как центр называния. После операции у больного выявилось заметное затруднение не только называния, но и чтения, письма и спонтанной речи. Через 3 месяца после операции все восстановилось. Тщательное иссле­дование не выявило ощутимого отличия от того, как он выпол­нял задания до операции.

Ма. Удаление небольшого участка в области верх­ней надкраевой извилины вызвало дефект речи по типу, называ­емому словесной глухотой, — состояние, которое, по термину

Джексона, могло бы быть описано как частичная «имперцепция», неполноценность слухового восприятия. В послеоперационный период у больного была очень тяжелая афазия, связанная с опе­рацией и нейропаралитическим отеком в соседних областях. В это время, а также в период восстановления он отличался от других больных резким затруднением понимания произноси­мых экспериментатором слов. Через год после операции един­ственным дефектом у него при исследовании было ослабление способности выполнять сложные устные задания. У него было то, что многие клиницисты обычно называют сенсорной афа­зией. Экстирпация и возникший отек захватывали верхнюю надкраевую и первую височную извилины. Это была область, впервые отмеченная Вернике... После удаления двигательной и чувствительной областей лица возникающая афазия мало влия­ет на понимание сказанного или написанного (см. случаи И. Мо. и У Пе).

Мо. Подробное исследование по речевым тестам не проводилось, но выраженной афазии не было.