Хрестоматия по логопедии (стр. 13 )

3.  В результате нарушается функция как целостный акт, а не составляющие ее «элементы».

4.  Этой группе функций высокого уровня, которые наруша­ются при данном расстройстве речи, я присвоил термин «симво­лическое формулирование и выражение» (simbolic formulation and expression). Это чисто эмпирическое название, которое мы выб­рали, чтобы показать, что глубже всего поражается способность пользоваться такими символами, как слова и числа.

5.  Акты символического выражения интегрируются на более высоком уровне, чем движения. Это явления более высокого

порядка, чем зрение и слух. Поэтому и клинические симптомы не могут быть классифицированы как «моторные», «зрительные» и «слуховые» дефекты речи.

6. Более того, клинические данные не подтверждают положе­ния о том, что различные формы нарушения пользования язы­ком могут быть классифицированы как дефекты речи, чтения и письма. Это чисто лингвистические обозначения различных дей­ствий человека, которые не соответствуют специфическим груп­пам психических функций.

7 Группа функций, классифицированных как символическое выражение, неоднородно нарушается при различных случаях афазии, что проявляется в глубоких различиях клинической сим­птоматики. Каждый симптом представляет собой реакцию от­дельного индивидуума на анормальные условия. Однако анализ различных форм расстройств речи показывает, что их можно ориентировочно классифицировать на группы, обладающие об­щими чертами. Каждую я назвал в соответствии с наиболее гру­бым дефектом употребления слов. Предлагаемые термины явля­ются чисто индикативным и не ставят своей задачей определить какой-либо специфический набор психических функций.

8. Вербальная афазия характеризуется трудностями образова­ния слов во внешней и внутренней речи. Иногда больной стра­дает почти полной немотой и не может даже повторить сказан­ное. Понимание значения слов значительно лучше, чем способ­ность их произнести. Больной понимает большую часть того, что слышит. Внутреннее чтение затрудняется трудностями запоми­нания серий слов. В письме — такие же ошибки, как в артикули­рованной речи. Называние чисел нарушено, но их значение со­хранно. Кроме самых тяжелых случаев больные могут произво­дить счетные операции. Нарушение в основном охватывает вер­бальную структуру и слова как составную часть фразы при со­хранном значении и номинативном смысле.

Синтаксическая афазия — это в основном расстройство рав­новесия и ритма, при этом значительно страдает синтаксис. У больного большой запас слов, но нарушается их объединение во фразы, это приводит к жаргонафазии и затрудняет даже внут­реннюю вербализацию. Письмо лучше, чем артикулированная речь. Больной понимает почти полностью обращенную речь, но в быту страдает от невозможности рассказать, что он услы­шал или прочел. Трудности возникают не только в построении фразы, но и в ее запоминании, в результате чего разговор зат­рудняется или становится невозможным. Однако понимание значения слов всегда лучше, чем возможности употребить их в бытовой коммуникации.

Номинативная афазия характеризуется утратой способности к называнию и трудностям понимания значения слов и других сим­волов. Больной не только не может назвать предметы, помещен­ные перед ним, но затрудняется выбрать один из них по назван­ному или написанному слову. Такие больные читают с большим трудом, письмо грубо нарушено, больным трудно назвать цифры и буквы. Больному недоступна игра в карты, так как там надо быстро понять название и значение карты, но он может играть в домино и шашки.

Семантическая афазия характеризуется трудностями полного понимания значения слов и фраз, кроме непосредственно пря­мого значения. Кроме того, страдают некоторые и невербализо-ванные функции. Больной может понять слово или короткую фразу, но не понимает значение всего высказывания, поэтому он не понимает полностью инструкций, предъявляемых устно или письменно. Он не может передать общий смысл услышан­ного, прочитанного или увиденного. Такие больные могут чи­тать и писать, но делают это неаккуратно, путаясь. Счет поряд­ковый сохранен, больной узнает числа, значения монет, но ариф­метические операции нарушаются, так как больной не понимает сущности требуемой операции. Грубо нарушается конструктив­ная способность как в логическом мышлении, так и в манипуля­циях.

9. Чем труднее интеллектуальная задача, заключающаяся в
тексте на символическое выражение, тем скорее и глубже она
нарушается.

10.  Степень и формы нарушения определенной способности зависят от достигнутого уровня. Недавно приобретенные формы поведения глубже и менее специфично нарушаются, чем формы, приобретенные на более ранних этапах жизни индивидуума. Та­ким образом, артикулированная речь и понимание обращенной речи имеют специфические дефекты при разных формах афазии, а письмо и арифметические операции страдают менее своеоб­разно.

11.  Каждая специфическая форма афазии зависит от преобла­дающего нарушения некоторых аспектов символического выра­жения. При восстановлении первыми возвращаются менее пост­радавшие функции. Результаты, полученные на разных стадиях восстановления, помогают понять так называемые «частичные» случаи, когда дефекты речи были легкими с самого начала.

12.  При повторном нарушении речи больше страдают те, ко­торые первоначально были нарушены грубее. Кроме структур­ных поражений регресс может вызвать приступ эпилепсии, уста­лость, волнения.

13. Непосредственное пользование зрительными образами может быть интактным, однако больные могут с трудом пользо­ваться ими при символическом выражении и ответах на слова и другие символы. Внутренние образы сохраняются, но нарушает­ся способность превращать их в материал для логического мыш­ления.

К проблеме локализации

1.  Не существует центров речи, письма, чтения и других форм речевого поведения. Однако есть области мозга, поражение ко­торых нарушает символическое выражение. У правшей это бы­вает при поражении левого полушария.

2.  Форма афазии меняется от локализации поражения. Пора­жение мозга различно нарушает последовательность сложных процессов, необходимых для обычной речи, и дает разные кли­нические симптомы.

3.  Поражение нижних отделов центральной извилины и бли­жайших участков вызывает трудности нахождения вербальных форм выражения мысли. Поражение височной доли приводит к нарушению ритма и трудностям грамматической структуры, речь превращается в жаргон. Поражение в области между постцент­ральной бороздой и затылочной долькой нарушает понимание значений, как вербальных, так и общих. При разрушении облас­тей, окружающих ангулярную извилину, в основном страдают номинативные значения слов. Если поражается область супрамар-гинальной извилины, больной с трудом понимает полный смысл логических выражений, предъявляемых устно и письменно.

4.  В каждом речевом акте участвуют и корковые и подкорко­вые механизмы. Чем глубже поражение, тем более стойкими и продолжительными будут нарушения речи. Нет абсолютного ка­чественного различия или другого критерия для различения по­следствий коркового и подкоркового поражения мозга.

Афазия и восстановительное обучение. Тексты / Под ред. , . - М., 1983. — С. 41-45.

Травматическая афазия

Травматические афазии могут принимать разные формы и протекать с различной глубиной поражения... начиная от тоталь­

ной афазии с полной невозможностью говорить и очень плохим вниманием обращенной к больному речи, до самых тонких и стертых форм речевых расстройств, выражающихся в одних слу­чаях в легком затруднении артикуляции, в других — в слабом «недослышании» обращенных к больному слов, а в третьих — в незначительных трудностях подыскивания нужных названий и припоминании нужных слов. Условно мы можем разбить все афазические картины на три основные группы: К первой мы отнесем картину полной афазии с тотальной блокадой моторной речи или (если дело идет о сенсорно-афазических расстрой­ствах) с грубым нарушением слышания и понимания чужой речи. В этом смысле патологический процесс грубо нарушает как внешнюю физическую сторону речи, так и ее рецепторную сто­рону Вторую группу составляют четкие случаи афазических расстройств, в которых нарушение речи не принимает харак­тера тотальной блокады речевых процессов, но в которых спе­цифический для данной формы афазии синдром выступает особенно четко. В случаях нарушения передних разделов моз­га он принимает формы отчетливых артикуляционных нару­шений, с невозможностью найти правильную моторную струк­туру слова или оторваться от только что данной артикуляции и переключиться на новую. При височных поражениях синдром, не принимая формы тотальной сензорной афазии, может при­водить к ясным нарушениям членораздельного («фонематичес­кого») слуха, к отчуждению смысла слов и грубым забываниям значений слов. Другие локализации ранений могут давать столь же отчетливую картину нарушения смысловой («логико-грам­матической») стороны речи с ясным амнетистико-афазически-ми симптомами или столь же ясные нарушения динамики рече­вого мышления. К третьей группе мы могли отнести нестойкие, стертые формы афазических расстройств. В одних случаях они принимали характер легкой дезавтоматизации речевого процесса с его недостаточной плавностью; в других они имели характер остаточных затруднений словесной артикуляции, проявляющих­ся лишь при произношении трудных и необходимых слов; в третьих они приобретали форму остаточного амнестико-афази-ческого синдрома, ведущего к затруднению при припоминании некоторых неходких слов или к трудности понимания чуть ос­ложненных грамматических конструкций.

Проблема моторной афазии

Три четверти века назад Хьюлингс Джексон высказал мысль, что вся кора передних разделов полушарий имеет отношение к

двигательным процессам, составляя «высшие уровни» их орга низации. Непосредственно кпереди от передней центральной извилины лежит зона, которая по морфологическому строению и физиологическим функциям имеет непосредственное отноше­ние к организации двигательных процессов. Эта зона, названная Кэмпбеллом «интермеднарной моторной зоной» и получившая в дальнейшем название «премоторной зоны» (поля 6 и 8 Бродмана), имеет существенные особенности как в своем строении и свя­зях, так и в своей функциональной характеристике. Премотор-ная зона представляет собой «экстрапирамидное двигательное поле», имеющее тесную связь как с моторной корой, так и подкорковыми образованиями (зрительным бугром и стриопал-лидарной системой). Премоторная зона существенно отличает­ся по своей функции от проекционной моторной коры (поле 4 Бродмана). Поражение премоторной зоны у человека не приво­дит ни к параличам, ни к выраженным формам иденторной и идеомоторной апраксий. Отчетливые нарушения в двигательной сфере выступают лишь тогда, когда мы переходим от анализа простых однократных актов к сложным динамическим координа-циям и серийно протекающим (сукцессивным) движениям. Па­тология премоторной зоны выявляется в утрате обобщенных ди­намических схем. Нарушения премоторной области могут давать два синдрома речевых расстройств; один из них возникает, как правило, при поражении верхних отделов премоторной зоны, а другой характеризует поражения нижних ее отделов, включаю­щих зону Брока, и носит значительно более специфический ре­чевой характер. Несмотря на все их различия, они представляют варианты одного типа психо-физиологических расстройств и поэтому могут быть рассмотрены вместе.

а) Нарушение речи при поражении «пограничных» разделов пре­моторной зоны.

В случаях относительно легкого поражения неречевых отделов премоторной зоны ранение не вызывает у больного классичес­ких форм моторной афазии: артикуляция отдельных звуков и даже слов может оставаться незатронутой. Речевые нарушения при­нимают здесь характер распада плавности речи, который повто­ряет распад плавности движений. Не только экспрессивная речь но и понимание чужой речи заметно изменялись. С первого взгля да понимание чужой речи могло показаться только замедлен ным. Больной, пытающийся понять фразу, должен был несколь ко раз прослушать, прочитать ее и, главное, повторить ее волу или про себя. Часто достаточно было исключить внешнюю речь такого больного, предложив ему закусить язык между зубами и, следовательно, ограничиться дефектной внутренней схемой вое­

принимаемой им фразы, — и понимание сложной речи делалось невозможным.

При поражении верхних отделов премоторной зоны синдром «премоторной афазии» может ограничиваться нарушением плав­ности речи, иногда давая более генеральный синдром дезавтома-тизации интеллектуальных процессов, иногда же не выходя за пределы экспрессивной стороны речи. При более глубоких ра­нениях (особенно тех, которые вызвали заметные нарушения кортико-субкортикальных связей и вели к дисфункции подкор­ковых систем) этот распад динамических речевых систем может осложниться еще одним явлением, типичным для премоторных афазических расстройств. Сказанный артикуляторный комплекс застревает, начинает персеверировать, и вся речь превращается в своеобразное преодоление препятствий. В наиболее тяжелых случаях речь больного превращается в своеобразную картину той формы эфферентной моторной афазии, суть которой заключается не столько в невозможности создавать новые речевые артикуля­ции, сколько в невозможности преодолевать раз возникшие речевые штампы.

б) Синдром «эфферентной моторной афазии». Формы речевых нарушений, возникающих при поражении верхних отделов в премоторной области, существенно затрудняют протекание ре­чевых процессов, но с известным основанием могут рассматри­ваться как внешние препятствия, не разрушающие еще самой сущ­ности речевого акта. В тех случаях, когда поражение распростра­няется на нижние (специализированные) отделы премоторной зоны, — общие явления распада двигательных схем могут замет­но ослабляться, но нарушение функций начинает особенно от­четливо проявляться во внутренней динамике речевого акта; воз­никают те формы выраженной «эфферентной моторной афазии», которые были давно известны клинике. Поражение этих (ниж­них — Г. В.), наиболее сложных и специализированных образо­ваний ведет к тому, что как слово, так и фраза, являющиеся ди­намическим единством мысли и речи, здесь распадается, и ак­тивная речь становится невозможной.

Грубые явления эфферентной «моторной афазии» оказыва­ются результатом распада динамики речевого акта. Еще Хью-лингс Джексон высказал положение, что основная функция речи сводится к оформлению мысли в предложении и что именно пред­ложение является основной единицей живой речи. Существен­ной стороной предложения всегда является его предикативность. Предложение всегда говорит что-то о чем-нибудь, следователь­но, за ним всегда скрывается мысль. Распад динамической схе­мы фразы выражается в том, что больной, который уже начинает

произносить отдельные слова, оказывается не в состоянии уло­жить их в плавную и правильную схему грамматически постро­енной фразы... Существенным ядром «эфферентной моторной афазии» является распад серийной организации речевого акта с появлением патологической инертности изолированных артику­ляторных импульсов на первых этапах заболевания и нарушение внутренней речи с распадом единства предложения и моторным аграмматизмом на последующих этапах обратного развития.

в) Динамические нарушения речи при поражении лобных сие-тм. Если премоторная зона интегрирует протекание отдельных движений, складывающихся в целое сукцессивное действие, то функция расположенных спереди от нее лобных образований связана с дальнейшей интеграцией этих действий подчинением их стойким внутренним мотивам и превращением их в целенап-pi - ленную деятельность. В тех случаях, когда эти образования (охватывающие поля «префронтальной» области) нарушаются, больной, как правило, не проявляет грубых нарушений двига­тельной сферы; у него может не отмечаться ни парезов, ни нару­шений в ловкости двигательных актов. Однако четкая направ­ленность его активности существенно страдает. Его мотивы ста­новятся нестойкими, действия легко отщепляются от мотивов и начинают вызываться случайными влияниями; он использует трудность в проявлении активных решений или замыслов; место целенаправленной деятельности могут занять автоматизмы, ли­шение всякой цели и протекающие совершенно непроизвольно.

Мы можем резюмировать все, к чему мы пришли при изуче­нии речевых нарушений, проявляющихся при поражении премо-торных и лобно-премоторных систем. Обе названные зоны не от­носятся полностью к числу основных речевых зон, в значитель­ной части они являются типичными «пограничными» областя­ми. Поражение премоторной зоны вызывает нарушение слож­ных кинетических схем, распад интегрированных в единую ки­нетическую мелодию движений на отдельные двигательные зве­нья, каждое из которых требует для своего выполнения изолиро­ванного импульса. Этот распад сопровождается нарушением де-нервации раз возникших двигательных импульсов и невозмож­ностью переключиться от одного звена кинетической мелодии к другой. Эти нарушения, наблюдающиеся при поражении премо­торной зоны левого полушария в 70—80% случаев, проявляются

в нарушении речевых процессов, вызывая своеобразную дина­мическую афазию. В стертых формах, возникающих обычно при поражении верхних и средних отделов премоторной зоны, эта афазия проявляется в виде заметного распада плавной речи, ко­торая становится дезавтоматизированной по своему течению и

иногда аграмматичной по своей структуре. В более выраженных случаях (чаще всего соответствующих нижним, специализиро­ванным разделам этой области) поражение приводит к глубоко­му нарушению внутреннего строения речи, которое является для развертывания мышления тем же, чем внутренняя динамическая схема движения для плавного протекания кинетических мело­дий. В ряде случаев внутренняя речь бывает так глубоко наруше­на, что достаточно исключить внешнюю речь, чтобы лишить боль­ного возможности осуществлять какие бы то ни было интеллек­туальные операции.

Если ранение располагается в нижних разделах премоторной зоны, приближаясь к опекулярной области, нарушение прини­мает специфический речевой характер. Распад кинетических ме­лодий в этих случаях может быть выражен относительно слабо, однако в речевых процессах нарушения этого типа могут высту­пать особенно отчетливо. Больной с сохранным фонематичес­ким слухом оказывается не в состоянии расчленить слово на ряд последовательных артикуляторных единиц. Слово как единая сукцессивная структура, в которой звуко-артикуляторные еди­ницы следуют друг за другом в четком порядке, распадается; боль­ной не в состоянии анализировать звуковую последовательность в словах, а следовательно теряет возможность правильно писать, пропуская и переставляя звуки. В наиболее грубых случаях и чле­нораздельные артикуляции становятся для него затруднительны­ми. Возникает картина «афазии Брока», центральным феноме­ном которой является распад эфферентной схемы целого слова. Когда этот основной дефект претерпевает обратное развитие, на первый план выступает более существенное последствие распада динамических схем речи. Оно выражается в том, что внутренняя речь больного резко нарушается, присущая ей предикативная функция пропадает и речь сводится только к обозначению от­дельных предметов и действий, не складываясь в целую развер­нутую фразу. Подлинное выражение мысли в форме фразы ста­новится недостаточным, и развитие предложения заменяется аг-рамматичным перечислением ряда изолированных содержаний, известным в клинике под названием «телеграфного стиля». Если, наконец, ранение носит обширный характер и оказывается до­вольно глубоким, задевая белое вещество и нарушая связь коры с подкорковыми узлами, — к распаду кинетических мелодий на­чинают присоединяться резко выраженные денервационные труд­ности, проявляющиеся в том, что каждый раз возникший шаб­лон начинает обнаруживать резко выраженную инерцию, и боль­ной оказывается уже не в состоянии переключиться с одной ар­тикуляционной установки на другую; именно это и делает эксп­

рессивную речь невозможной. Если, наконец, ранение локали­зуется в орально расположенных отделах премоторной и лобной области, двигательный характер нарушения выражается слабее, и основные нарушения начинают задевать более общие динами­ческие процессы, выражающиеся во внутренней мотивации и подчинения речи внутреннему плану. Поэтому у больных осо­бенно отчетливо проявляются трудности спонтанной повество­вательной речи. Эта форма «акинезии речи и мышления» может без особых границ переходить в общую картину фронтальной акинезии, составляя, таким образом, лишь частный симптом бо­лее широкого лобного синдрома.

Синдром афферентной моторной афазии

«Афферентная моторная афазия» не является новинкой в ли­тературе. Еще Липман (1900) указывал, что моторная афазия может быть иногда истолкована как «апраксия речевой мускула­туры». Петцль специально указывал на возможность «теменной псевдомоторной афазии». Если бы нарушение кинестетических схем, проявляющееся при поражении ретро-центральных отде­лов левого полушария, ограничивалось нарушением простейших чувственных афферентаций, то моторные нарушения речи, воз­никающие при этих расстройствах, носили бы элементарный характер, проявляясь в своеобразной атаксии языка, смазаннос-ти и нечеткости артикуляций (при двусторонних ранениях) при­ближаясь к дизартрии. Во многих случаях это имеет место. Од­нако речевые расстройства, появляющиеся при этих поражени­ях, чаще всего принимают характер не элементарных дизартрии, а нарушения обобщенных схем артикуляции и приближаются тем самым к подлинным афазиям. Речь больного становится нелов­кой и замедленной, больной не в состоянии сразу найти нужную позу языка... В наиболее грубых случаях практически почти не один звук (особенно согласный) не может быть произнесен боль­ным, и только длительное обучение позволяет больному овла­деть артикуляцией... Основное нарушение сводится к апраксий поз артикуляторного аппарата и поискам нужных артикуляций, а не к дезавтоматизации плавной речи и повышенной инертности артикуляторных штампов. Форма «афферентной моторной афа­зии» отличается рядом существенных особенностей и от обыч­ной дизартрии. Если в случаях дизартрии нарушение неизбира­тельно распространяется на любые тонкие движения языка и голосовых связок, вызывая характерную смазанность речи, то при описываемых формах нарушению подвергаются обобщен­ные артикуляторные схемы. Больному с апраксией речевого ап-

парата (в отличие от дизартрика) значительную помощь могут оказать вспомогательные оптические или оптико-кинестетичес­кие схемы или даже словесные объяснения тех правил, которым должна подчиняться постановка известных звуков. Распад обоб­щенных артикуляторных схем приводит к резкому нарушению письма; такой больной чаще всего затрудняется обозначить не­четкий для него звук нужной буквой; иногда он вовсе отказыва­ется выполнить эту задачу, иногда не дает типичные замены зву­ков «гоморганного» типа (обозначая б как м, д как л или н). Эти литеральные ошибки доминируют в письме. По сравнению с ними пропуски и перестановки звуков в слове и персеверации раз най­денного звука играют в письме этого больного меньшую роль, чем в письме больного с эфферентной моторной афазией.

При поражении верхних и средних разделов ретро-централь­ной области нарушения праксических схем может не выступать вовсе или выступать лишь в праксисе руки. В этих случаях боль­ной совсем не испытывает трудностей в нахождении артикуля­торных позиций либо испытывает их лишь в инициальном пери­оде после ранения, отмечая, что в течение некоторого времени ему было трудно говорить. В таких случаях эти нарушения могут оставаться в течение сравнительно короткого времени, не ведут к заметным осложнениям письма и чтения и вскоре полностью исчезают. Апрактическое нарушение экспрессивной речи в од­них случаях могут быть основной для специальной формы «аф­ферентной моторной афазии», в других же — оно входит компо­нентом в более сложную форму моторно-афазических рас­стройств, составляя ее существенную сторону.

Синдром акустической афазии

Значительная часть акустичко-гностических страданий при­нимает формы акустической афазии. Поражение задне-верхних отделов левой височной области дает в инициальном периоде подавляющее число грубых афазических расстройств, обнаружи­вающих значительную стойкость и в резидуальном периоде, ос­тавляя в 81,6% достаточно выраженные явления сензорной афа­зии. В основе этого страдания лежит грубое нарушение узнава­ния и дифференциации, а следовательно и повторения звуков чело­веческой речи. ...Это нарушение четкости и константности зву­чаний, ведущее к неизбежному распаду единства звука со смыс­лом, и составляет основу синдрома височной афазии. Следстви­ем такого нарушения является неузнавание слов. Глубокое нару­шение испытывает и смысловая сторона речи больного. Если кро­лик начинает звучать то как «кролит», то как «кровит», то как

«кровит», то совершенно ясно, что самое устойчивое в слове — его корневая часть (его предметная соотнесенность), всегда рез­ко отграничивающая непосредственное ближайшее значение дан­ного слова от сходных акустических звучаний, здесь наиболее резко нарушена. Описанные нарушения приводят к грубейшему распаду письма и чтения больного.

Синдром семантической афазии

Клинические наблюдения при поражении зрительных разде­лов коры, включающих поля 18 и 19 Бродмана, показали, что нарушения быстрого и четкого схватывания логико-граммати­ческого строя речи оказываются незначительными, а иногда и вовсе. не имеют места. Такая же сохранность в схватывании ло­гико-грамматических схем может иметь место и при поражении районов, стоящих на границе с передними верхними отделами нижне-теменной дольки (поля 7, 40 и, быть может, — верхние разделы поля 39), нарушение которых вызывает распад простран­ственного праксиса и организации тактильно-кинестетического опыта. Однако описываемые нарушения отчетливо выступают на первый план, когда поражение принимает либо более распро­страненный характер, либо когда оно располагается в тех специ­фических человеческих разделах теменной области левого полу­шария, которые стоят на границе с затылочным и височными образованиями.

...Клиническая картина включает достаточно выявленные формы апраксий, причем она носит характер затруднений в при­дании руке или пальцам руки заданных поз или в воспроизведе­нии нужных пространственных комбинаций.. Очень часто она проявляется в виде «конструктивной апраксий»: больной не в состоянии правильно воспроизвести по памяти геометрические структуры, смешивая направления и неверно передавая отноше­ние входящих в их состав элементов... Везде, где для воспроиз­ведения нужно схватить отношения, систему представляемых координат, больной оказывается несостоятельным, и поэтому задача — мысленно повернуть данную геометрическую конст­рукцию и сохранить ее отношения, изменив ее пространствен­ную ориентацию, оказывается недоступной больному. ...Именно эти больные плохо различают правую и левую сторону Такие больные...часто делают грубые ошибки при назывании пальцев руки (иногда путая второй палец с четвертым и давая совсем неправильные названия).

Нарушения внутренних схем... у больных далеко не ограни­чивается нарушением схем пространства и схем собственного

тела. Еще резче оно проявляется в распаде мыслимых и представ­ляемых схем. Наиболее отчетливо такой дефект проявляется в нарушении счетных операций... Прекрасно различая'отдельные числа, они теряют ориентировку, как только переходят от одно­значных чисел к многозначным; при чтении многозначных чи­сел они начинают путать разряды, а в наиболее тяжелых случаях прочитывают многозначное число как серию составляющих его однозначных...Естественно, что такие больные не в состоянии сознательно произвести даже простую числовую операцию, осо­бенно если числа выходят за пределы десятка. Таким образом, и при счете у больного оказываются сохранными только те опера­ции, которые могут осуществляться в пределах простых речедви-гательных навыков или наглядных образов.

Совершенно аналогичны по своей структуре имеющиеся у этих больных речевые расстройства. Они (больные — Г В.) легко за­бывают названия предметов, давая симптомы амнестической афазии, и начинают обнаруживать некоторые признаки расте­рянности, когда врач обращается к ним с несколько более слож­ным или необычно построенным вопросом... В основе этого зат­руднения в назывании слов, так же, как и в основе понимания сложных грамматических структур, лежит глубокое нарушение смыс­лового строения слова. Это нарушение заключается в том, что непосредственный образ, скрывающийся за словом, или его не­посредственная предметная отнесенность остается сохранным, вся же кроющаяся за словом система связей и отношений оказыва­ется глубоко нарушенной... Слово продолжает рождать конкрет­ные образы или целые ситуации, но движение от понятия к по­нятию, движение в вербально-логическом, или, по выражению Бюлера, «синсемантическом» плане, становится чрезвычайно трудным для больного. Это глубокое внутреннее изменение про­является в том, что значение слова лишается всего комплекса своих системных связей и начинает распадаться, а следователь­но, начинает легко забываться.

Отчетливая патология выступает и в интеллектуальной дея­тельности больного, в первую очередь в операциях понимания речи... При всей сохранности целевой направленности его мыш­ления техника этого мышления оказывается глубоко нарушен­ной... особенно в тех операциях, которые требуют сопоставле­ния значений одного с другим и движения мысли в плане поня­тий. Пока мышление больного ограничивается наглядно-образ­ным планом и не выходит за пределы воспроизведения непос­редственных ситуаций, оно может не проявлять признаков рас­пада. Однако, когда больной принужден двигаться в плане внут­ренних логико-грамматических схем, он начинает обнаруживать

глубокую патологию, граничащую иногда с полным распадом вербально-логического мышления.

Основной трудностью для такого больного оказывается «со­вмещение деталей в одной схеме», «усмотрение отношений», превращение отдельных элементов в одну, симультанно обозри­мую систему. Нарушение возможности создавать внутренние схе мы ведет к тому, что у таких больных, сохраняющих относитель­но нормальную внешнюю речь, появляется резко выраженный синдром «импрессивного аграмматизма». Совершенно понятным следствием данного основного дефекта является распад опера­ций речевого мышления этих больных... Речевое мышление ока­зывается резко затрудненным, а специфические для него опера­ции вовсе невозможными... Больные не в состоянии понять та­кое, взятое из серии Бертта соотношение, как: «Оля темнее Сони, но светлее Кати», и даже задача показать, какой из трех кружков возрастающей величины (красный, зеленый, синий), — «больше чем красный, но меньше, чем синий», непосильна для них... Вся .прежняя система знаний оказывается у них распавшейся. Харак­терно, что в то время как больной с височной афазией может на известной стадии обратного развития речевых дефектов воспро­извести многие из своих прежних знаний, больные с семанти­ческими нарушениями в этом отношении наименее поддаются реституции (лат.. Таков синдром семантической афазии, возникаю­щий при поражении симультанно-гностических разделов и пред­ставляющий своеобразную группу травматических афазий.

Отграничение от не-афазических нарушений речи

Практическая задача дифференциальной диагностики трав­матической афазии сводится к ее отграничению от явлений по-стконтузионной немоты (или мутизма), дизартрических наруше­ний речи и от тех вторичных изменений, которым подвергается речь больного при общемозговой астении, загруженности и ти­пичной для поражения лобных систем аспонтанности.

Реактивные (постконтузионные) нарушения речи радикально отличаются от травматической афазии тем, что они являются не нарушениями речи, как символической деятельности, но отклю­чением всего фонационного (голосового) аппарата. Символичес­кая (речевая) деятельность, лежащая вне устной речи, как тако­вая, может и не нарушаться при этом заболевании.

Первый характерный признак реактивной постконтузионной глухонемоты сводится к тому, что больной, у которого голосовой и артикуляторный аппарат полностью отключен, даже не делает попыток артикулировать или применять остаточную речь как

средство общения, в то время как у афазика попытки в той или иной степени активно использовать речевые остатки всегда име­ют место... Больной с реактивной постконтузионной немотой является человеком не столько с дефектами речи, сколько с де­фектами фонации, и это радикально отличает его от больного с травматической афазией. Вторым коренным отличием такого больного от афазика является сохранность письменной речи.

В некоторых случаях реактивную постконтузионную глухоне­моту можно смешать с грубой сензорной афазией; однако и в этом случае опорные признаки позволяют легко отдифференци­ровать эти два вида страдания. В то время как при сензорной афа­зии элементарный слух является частично или полностью сохран­ным и больной всегда пытается использовать его остатки, актив­но вслушиваясь в обращенную к нему речь, больной с реактивной постконтузионной глухонемотой отключает всякую сознательную слуховую деятельность и как бы игнорирует любые звучания.

Отграничение травматической афазии от явлений дизартрии представляет часто большие трудности. Явления дизартрии (обыч­но характерные для бульбарных или псевдобульбарных рас­стройств) могут возникнуть при травматических поражениях пе­редних разделов сензо-моторной зоны обоих полушарий или иногда при глубоких ранениях левого полушария, задевающих подкорковые узлы. Общая схема произносимого слова остается при дизартрии обычно сохранной, однако произнесение многих звуков оказывается результатом частичного пареза голосового и артикуляторного аппарата или той неловкости и недифференци­рованное™ артикуляторных движений, которая возникает при поражении экстрапирамидных систем. Они проявляются в ти­пичных феноменах диффузной, мажущей речи с плохой диффе­ренциацией направления звукового толчка; часто при них речь приобретает носовой оттенок. Эти дефекты проявляются в за­метном нарушении четкого произношения язычных, гортанных и губных звуков, связанном с недостаточностью механизмов смы­кания голосовых связок и дефектами позиции языка, благодаря чему возникают явления сложного косноязычия, подробно опи­санные в специальных исследованиях по логопедии.

Последней существенной стороной дифференциальной диаг­ностики травматической афазии является ее отграничение от картин общемозговых поражений с сопровождающими эти пора­жения астенией, загруженностью и аспонтанностью. В ряде слу­чаев массивных поражений мозга, распространяющихся на под­корковые образования или глубоко затрагивающих ликворо-ди-намическую систему и заметно нарушающих внутричерепное давление, загруженность и адинамия достигают таких пределов,

что больной оказывается не в состоянии вступать в речевое об­щение, и врач легко может принять это страдание за посттрав­матическую афазию. Речевые нарушения, проявляющиеся при общемозговой загруженности, принимают чаще всего форму об­щей адинамии речи и выступают на фоне общей замедленности, дезориентированное™ и истощаемое™ больного. Такому боль­ному так же трудно поднять руку, как и поднять голос или ска­зать слово; взор обычно фиксирован в одном направлении, глаза не следуют за движущимся предметом, все поведение оказывает­ся резко замедленным, инертным и суженным... речевая адина­мия является здесь лишь частным моментом общей адинамии поведения.

Если эти вторичные нарушения протекают на фоне пораже­ний лобных систем, эта загруженность и замедленность может отсутствовать, но речевая деятельность может проявлять все те признаки аспонтанности, которые свойственны лобному боль­ному. Существенной чертой этой формы речевых нарушений является лишь то, что больной, который без труда может повто­рять предложенные ему слова или фразы и произносить привыч­ные речения, начинает испытывать большие затруднения каж­дый раз, когда его речь включается в систему более активной деятельности. Иногда эти затруднения начинают выступать уже в простом разговоре с больным, который проявляет заметные затруднения в подыскании ответов на задаваемые ему вопросы; иногда это обнаруживается в полной невозможности дать раз­вернутую повествовательную речь или применить речь в акте активной формулировки или при решении какой-либо задачи.