Хрестоматия по логопедии (стр. 17 )

ческими феноменами, как и при работе в традиционной области исследований. Они должны прежде всего знать и понимать спе­циальные понятия и медицинскую терминологию в афазиологии, затем они должны уметь лингвистически анализировать клини­ческие описания, и, наконец, они должны сами работать с боль­ными с афазией, чтобы иметь дело с самими случаями, а не с их описаниями другими. Хотя Гольдштейн, Лурия, Омбредан и дру­гие психопатологи изучали и использовали лингвистическую ли­тературу, каждая форма афазии, каждый отдельный случай пред­ставляют очень сложный и комплексный лингвистический мате­риал, который может быть проанализирован должным образом только при участии лингвиста, владеющего всеми техническими средствами и методами современной науки о языке.

За последние 20 лет сотрудничество между психологами и лингвистами уже достигнуто на одном уровне афазических фе­номенов в области нарушений звуковой структуры речи. Здесь выявляется четкая временная последовательность, и афазичес-кое нарушение, как оказалось, является зеркалом овладения ре­бенком звуками речи; это как бы обратная картина развития ре­бенка, а восстановление речи при афазии идет в том же направ­лении, что и у ребенка...

В области грамматической системы исследования порядка формирования и распада делают только первые шаги, которые заслуживают всяческой поддержки и продолжения...

Язык в его различных аспектах имеет дело с двумя основны­ми типами связей: внутренние связи сходства (контраста) и вне­шние связи смежности (отставленное™) ...Если я говорю «он делал» — «he did», для того чтобы понять это сообщение, вы должны знать значение слов «он» и «делал», т. е. знать и пони­мать лексические значения английских слов и их грамматичес­кую форму (например, «did» в отличие от «does»), а также син­таксические правила, объединяющие их («he did» в отличие от «did he»). Короче, вы должны владеть общим с говорящим кодом так, чтобы, слушая его сообщения, можно было идентифициро­вать составляющие сообщение элементы с соответствующими единицами кода... Однако для понимания сообщения недостаточ­но знать код... надо знать вербализованный или невербализован-ный контекст, который, однако, может быть вербализован. Здесь мы входим в область смежности. Компоненты любого сообщения обязательно связаны с кодом внутренними связями эквивалент­ности, а с контекстом — внешними связями смежности.

Далее обратимся к морфемам — наименьшим единицам речи, несущим значение, например, суффиксам... Для морфемы кон­текст составляет слово, подобно тому как для слова предложе­

ние является вербальным контекстом, а текст есть вербальный контекст предложения. В свою очередь морфема составляет кон­текст для фонемы...

Оперируя иерархией: фонема — морфема — слово — предло­жение — высказывание, — лингвисты охотно рассматривают этот ряд как только количественную шкалу, в то время как в действи­тельности каждый из этих уровней отличается также качествен­но, структурно...

Слово среди других лингвистических единиц кода играет клю­чевую роль... В то время как комбинирование слов в предложе­ние ограничено синтаксическими правилами, правила не огра­ничивают комбинирование предложений в высказывание, хотя, конечно, существуют стереотипы предложения и штампы.

Каждый уровень лингвистических единиц характеризуется таким образом различной взаимосвязью между кодом и контек­стом, и эти различия имеют большое значение для многих про­блем лингвистических структур и особенно для исследования афазии... Так как афазия — это прежде всего языковое наруше­ние, точный диагноз здесь невозможен без адекватного лингви­стического анализа того, каким образом нарушен язык больного. В частности, как он оперирует кодом и контекстом, как он вла­деет лингвистическими единицами различного уровня? Лингви­стическая классификация различных случаев должна основываться на таких вербальных симптомах, из которых может быть с досто­верностью выведен весь синдром.

Прежде всего необходимо определить, какой аспект вербаль­ного поведения нарушен больше: кодирование или декодирова­ние? Это основа для различения так называемой экспрессивной и рецептивной (сенсорной) афазии. Затем необходимо опреде­лить, страдает ли вербальное поведение больше (или исключи­тельно) по типу связи сходства или смежности. Больные с нару­шением внутренних связей и сохранными внешними связями могут опираться на контекст...; они способны закончить слово или предложение по данному фрагменту, они легче находят сло­во в контексте, чем изолированное слово, слово, начинающее предложение или текст, чем слово, грамматически независимое от других членов предложения. Таким образом, можно вслед за Гольдштейном разделить контекстный (связанный) поиск слов в плавной речи и автономный поиск слов, независящий от кон­текста. Больные с нарушениями внутренних связей (сходства) испытывают трудности в организации единиц кода по их сход­ству. Они могут согласовать 2 единицы внутри сообщения, но они не могут заменить одну единицу другой на основе их взаим­ного сходства (различия).

С раннего детства все здоровые носители языка могут гово­рить о самом языке... Использование метаязыка становится зат­руднительным при афазии с нарушениями сходства. Эти боль­ные не могут ответить на стимульное слово эквивалентным сло­вом или выражением, несмотря на любую инструкцию; утрачи­вается способность к переводу, они не могут перевести слово из одной знаковой системы в другую. Поэтому больному трудно назвать предмет на картинке или показанный исследователем... Отметим, что наиболее абстрактные слова словаря, а также чис­то аналитические единицы, такие как союзы, предлоги, место­имения, артикли, лучше всего сохраняются и чаще употребляют­ся в речи больных, фокусированных на контексте... Обратная картина наблюдается при кардинально другом типе афазии — нарушении смежности, при которой сохраняются операции сход­ства. Утрачивается способность образовывать предложения. Де­зинтегрирует контекст. Прежде всего опускаются связки, что приводит к так называемому «телеграфному стилю», хотя при нарушении сходства они сохраняются лучше всего. Чем больше слово синтаксически независимо, тем устойчивее оно в речи боль­ных с афазией с нарушениями смежности и тем скорее оно вы­падает при нарушениях сходства... Из двух способностей говоря­щего — свободный выбор слов и их свободное комбинирование в более широкий контекст — первая ограничена в случаях нару­шений сходства, а последняя — при нарушениях смежности, при которых предложение или целое высказывание имеют тенден­цию сокращаться до предложения из одного слова или высказы­вания из одного предложения... Каждый из этих двух типов афа­зии имеет тенденцию к униполярное™, в то время как нормаль­ное речевое поведение является биполярным.

Афазия и восстановительное обучение. Тексты / Под ред. , . — М., 1983. — С. 138-142.

Значение нейролингвистического исследования актов речевого общения

Осуществление задачи речевой коммуникации, заключающейся в получении и передаче определенной смысловой информации, затруднено у больных с афферентной моторной афазией отчет­ливыми системными расстройствами устной и письменной речи.

Изучение системных расстройств в деятельности речевого общения обнаружило больных с тремя разными клиническими синдромами речевой недостаточности.

Первый синдром наблюдался у больных с первичным расстрой­ством артикуляторного звена гностико-праксического уровня речевой функциональной системы (тип А). Его составляют сле­дующие компоненты:

а) оральная и артикуляторная постцентрального характера
апраксия;

б) нарушения моторной реализации собственного высказы-
вания с «запинками и спотыканиями», литеральными парафа-
зиями (реже вербальными), нечеткостью артикуляционных ук-
ладов и их сознательными активными поисками; при этом под-
сказ хорошо помогает нахождению артикуляторной структуры
слова;

в) нарушения коммуникативных форм повторения и чтения
вслух в той же форме и в той же степени, что и нарушения соб-
ственной речи.

Коммуникативные акты понимания речи окружающих и пись­ма у этих больных практически сохранены.

Таким образом, системные расстройства речевой деятельнос­ти у больных с первичным расстройством типа А в виде артику­ляторной постцентральной апраксий могут быть квалифициро­ваны как синдром постцентральной апраксической дизартрии.

Избирательные нарушения только артикуляторного звена ре­чевой функциональной системы этого типа наблюдаются чрез­вычайно редко. В большинстве случаев они комбинируются с легкой недостаточностью и фонологического анализа. В связи с этим у больных имеются легкие нарушения коммуникативных актов понимания речи окружающих, письма и чтения. Это дает основание ошибочно квалифицировать весь синдром как афа­зию, а не как апраксическую дизартрию, осложненную лишь компонентами афазии.

Второй синдром речевой недостаточности наблюдался нами у больных с первичным расстройством фонологического звена язы­кового уровня речевой функциональной системы (тип В). Его составляют следующие проявления:

а) нарушения собственной речи, особенно в деятельности
называния, с амнезиями слов и искажениями их фонологичес-
кой структуры и вербальными (реже литеральными) парафазия-
ми; подсказ помогает не всегда;

б) трудности понимания речи окружающих с амнезиями зна-
чений слышимых слов и «отчуждением» их смысла, особенно в
задании показывания серий картинок по речевой инструкции;

при этом акустический гнозис речевых сигналов у больных со­хранен, они свободно имитируют звуки речи:

в) нарушения повторной речи, выявляющиеся в меру недо-
статочности у больных собственной речи и понимания речи ок-
ружающих и приобретающие значительную выраженность в за-
дании повторения серий слов. Здесь констатируются амнезии
элементов серии, их перестановки, вербальные парафазии. Ме-
ханическое имитационное повторение сохранено;

г) нарушения письма в виде недостаточности фонологических
дифференцировок с попытками их компенсации путем исполь-
зования навыков артикуляторного праксиса;

д) недостаточное понимание читаемого, особенно если чте-
ние осуществляется «про себя».

Этот синдром, безусловно, афазического порядка очень бли­зок по ряду его проявлений в актах собственной и повторной речи к тому, что принято называть акустико-мнестической афа­зией (по А. Р Лурия) или сенсорной транскортикальной афази­ей (по «классической» терминологии).

Наконец, системные расстройства у больных со сложным пер­вичным расстройством артикуляторного звена гностико-пракси-ческого уровня речевой функциональной системы и фонологи­ческого звена языкового уровня той же системы (тип С) выгля­дели в речевых актах как самостоятельный третий синдром. Этот синдром характеризуют:

а) оральная и артикуляторная постцентральная апраксия;

б) нарушения собственной речи с замедленностью, «запинка-
ми», многочисленными литературными и вербальными парафа-
зиями, контаминациями, нечеткой артикуляций и постоянными
активными поисками нужных артикуляционных движений. Под-
сказ иногда помогает больным;

в) менее заметные, но отчетливые нарушения понимания
речи окружающих с амнезиями значений слов и отчуждением
их смысла;

г) нарушения повторения (механического имитационного и
смыслового) с наличием литеральных вербальных парафазии,
контаминации, поисков артикуляционных движений;

д) нарушения письма с распадом фонологической структуры
слов, несмотря на их постоянное проговаривание вслух или «про
себя»;

е) нарушения чтения вслух и «про себя» с обилием литераль-
ных парафазии, поисков артикуляционных движений, отчужде-
нием смысла читаемого.

Этот синдром, соответствующий привычной картине аффе­рентной моторной афазии, наблюдался у обследованных боль­

ных чаще всего в параллель с наиболее частым у них комбиниро­ванным первичным расстройством речи.

Итак, можно заключить, что избирательное первичное рас­стройство типа А проявляется в актах речевого общения как ап-раксическая постцентральная дизартрия; избирательное первич­ное расстройство типа В — как афазический синдром, который может быть обозначен по обусловливающему его первичному расстройству — фонологической афазией.

Негативные и позитивные симптомы афазических синдромов

В истории учения об афазиях Jackson (1874—1884) первым об­ратил внимание на то, что не все клинически наблюдаемые про­явления афазий являются симптомами распада функции, невро­логическими симптомами выпадения... Кроме таких симптомов выпадения (негативных симптомов), в каждом случае афазии наблюдаются позитивные симптомы, показывающие, что у боль­ного сохранено, на что он способен в попытках речевого обще­ния.

Основные негативные симптомы:

1.  Затруднение в выполнении единичных движений губами и языком по речевой инструкции или по подражанию.

2.  Трудности различения артикуляционных укладов по отдель­ным категориям артикуляционных дифференциальных призна­ков.

3.  Трудности различения значений слов по отдельным катего­риям фонологических дифференциальных признаков.

4.  Затруднения; испытываемые больными в процессах соб­ственной речи, понимания речи окружающих, повторения, чте­ния и письма с их замедленностью, литеральными и вербальны­ми амнезиями, «отчуждением» смысла слов, пропусками букв на письме, невозможностью удержания в памяти ряда случайных слов.

Основные позитивные симптомы:

1.  Ошибочное выполнение единичных движений губами и язы­ком по речевой инструкции или по подражанию, поиски этих движений.

2.  Литеральные замены звуков разного функционального уров­ня, поисковые артикуляционные движения.

3.  Возможности речевого общения на речевом материале вы­сокой избыточности и в избыточных ситуациях.

4.  Наличие в процессах собственной речи, понимания речи окружающих, повторения, чтения и письма, кроме указанных выше литеральных парафазии — вербальных парафазии и пара-гнозий, контаминации, разнообразных стереотипных выражений

(«не говорит»; «ой, девочки»; и пр.); автоматизированных сло­весных рядов, например, прямой числовой ряд; зрительно-гра­фических и зрительно-моторных стереотипов («идеографическое» письмо, «угадывающее» чтение); движений ощупывания своих органов артикуляции и их разглядывание в зеркале; нарочитое прислушивание к своей речи; стремление записать на бумаге то, что нужно запомнить; попытки фиксировать движениями взора порядок предложенных для показывания по речевой инструк­ции картинок и пр.

...Если негативные симптомы афазического синдрома явля­ются следствием очаговой недостаточности речевой функциональ­ной системы, то позитивные симптомы представляют собой дея­тельность сохранных звеньев этой системы, а также других сис­тем мозга в поведенческих актах речевого общения.

Винарская проблемы афазии. — М., 1971.

Первоначальное растормаживание речи в свежих случаях афазии

Сознание невозможности правильно выразить сою мысль сло­вом чаще всего приходит к больному раньше, чем логопед успеет закончить свою работу по возвращению адекватности общения. Однако, чем больше он успеет сделать до появления этого осоз­нания, тем лучше, тем больше шансов на полное восстановле­ние речи и на сохранение личности больного.

Несколько слов о больных, у которых после инсульта разви­вается оральная апраксия... Мы никогда не пользуемся в работе с этими больными, — ни в какой форме, — показом артикуля­ции и ее повторением.

Единственно показанными приемами начальной работы с этими больными является использование автоматизированных в прошлом речевых рядов (пение, договаривание предложений, повторение хо­довых фраз и выражений и т. д.).

Если для больных, страдающих оральной апраксией, на на­чальных этапах эти упражнения являются почти единственными и основными, то в сочетании с другими мы ими достаточно ши­роко пользуемся и при всех иных формах афазии.

Наиболее простыми являются те из них, где договариваемое больным слово не может быть заменено никаким другим по сво-

ему содержанию, например: «Суп варят из мяса, а уху из...», или «Лошадь ржет, а корова...».

Начиная растормаживать речь, логопед произносит все пред­ложение, включая первый слог последнего слова, которое и до­говаривает больной. На одном из последующих занятий, до того как логопед успел произнести этот начальный слог, слово цели­ком «выскакивает» у больного...

На первом же занятии логопед видит, что больному легче до­говаривать в предложении — глагол, существительное, прилага­тельное или наречие. Допустим, что легче всего дается договари-вание глаголов; в таком случае даем ему упражнения такого типа: Кошка мяукает, а собака Собака лает, а корова Корова мы­чит, а коза... Коза блеет, а волк Волк воет, а соловей... Соловей поет, а ворона и т. д.

Аналогично проводится и работа по растормаживанию запаса существительных. Например, логопед дает вводящие в занятие предложения: Зима. Вечер. За окнами воет ветер. Мороз. Холодно. Упражнение: Принеси дрова и затопи... Дрова заложены, надо на-щепа Возьми коробок, зажги... Спичка вспыхнула, подожги...Лу­чина вспыхнула. Как ярко пылает в печке... А когда прогорят и рухнут дрова, в печке останутся только красные, прогорающие... Если не следить за печкой и не мешать дрова, могут остаться и... Когда прогорят головешки и на углях уже не будет синих..., значит пора закрывать... Только надо быть очень внимательным, когда зак­рываешь трубу, чтобы не было...

Растормаживание словаря можно также проводить и на ши­роко распространенных поговорках и пословицах, например: Назвался груздем, полезай в...; Муж и жена одна

Чаще всего не удаются поначалу эти упражнения в случаях афазий, протекающих с нарушением удержания ряда, особенно двигательного. Иначе и не может быть, поскольку строятся они именно из расчета на сохранность автоматизированного ряда.

Тогда на выручку приходит песня. Логопед запевает вполго­лоса. Больной слушает, потом его лицо освещает улыбка. Зна­чит, вы попали в точку. Сперва больной слушает молча, потом тихонько начинает мурлыкать мотив. Не прибавляя силы голо­са, логопед произносит, улыбаясь, подбадривающим или про­сящим тоном: «Ну, давайте вместе, пожалуйста!», или «Ну, по­могите мне, пожалуйста!», сопровождая свои слова жестом. Нередко, когда у больного появляется в процессе пения доста­точное количество слов, удается перейти непосредственно от песни к вопросо-ответной форме речи. Например, песня «Вот цветет калина». Вопрос: «Где цветет калина?». Ответ (больной поет): «Вот цветет калина в поле у ручья». Вопрос: «Кого полю­

била девушка?». Ответ (пение): «Парня молодого полюбила я». Логопед: «Разве вы полюбили?» Больной смеется, отрицательно качает головой. Логопед: «Давайте вместе (поют): «Парня мо­лодого полюбила...» Логопед делает жест, прекращающий пе­ние и говорит: «Послушайте меня», повторяет голосом разго­ворной силы вопрос и ответ, несколько утрированно ставя уда­рения на словах «кого?» в вопросе и «парня» в ответе. Посте­пенно логопед подводит больного к переходу в ответах на раз­говорную речь.

Диалогическая речь кладется нами в основу восстановитель­ной работы.

Общая схема восстановления диалогической речи:

1) повторение больным готовой формулы ответа;

2)  подсказ больному (одного, двух) слогов каждого слова от­вета, затем только первого слова;

3)  спонтанный ответ больного с выбором из двух, трех, четы­рех, а затем и многих слов, использованных логопедом при по­становке вопроса;

4)  спонтанный ответ больного на поставленный вопрос без учета слов, использованных в вопросе, и задавание вопросов больным.

Широкое использование в работе песни и большое количе­ство упражнений на договаривание предложений заметно уско­ряет процесс восстановления диалогической речи и облегчают переход к монологу.

Мы еще раз подчеркиваем, что нет единого рецепта в выборе характера и последовательности упражнений при ведении вос­становительной работы с каждым отдельным больным. Однако опыт последних лет нас с несомненностью убеждает в том, что начинать, — с каждым больным, — надо именно с растормажи-вания прочно автоматизированных до болезни ассоциаций.

Мы очень осторожно пробуем, что легче дается больному — диалог, договаривание предложений или поговорок в облегчен­ных условиях, пение ли. И с того, что легче, и начинаем. Через несколько дней успешных занятий — снова осторожно пробуем, нельзя ли подключить какой-то еще вид работы. Если попытка удается — включаем следующий прием растормаживания, если нет — откладываем попытку еще на несколько дней. Так, посте­пенно нащупывая почву, ведет логопед больного по пути посте­пенного растормаживания речи. Сказанное относится к растор-маживанию всех без исключения форм речи.

Идя по такому пути, т. е. в сущности только помогая больному в процессе растормаживания высших корковых функций, давая все более и более сложные задания, стремясь вернуть его к пре­

морбидному уровню, в одних случаях логопед доводит его до благополучного конца на протяжении сравнительно небольшого отрезка времени (полгода—год); в других случаях, там, где есть грубая органика, неожиданно, на каком-то уровне восстановле­ния, происходит остановка. Больной не может путем одного ра­стормаживания преодолеть имеющийся дефект. Тогда приходит­ся путем индивидуально подбираемых упражнений добиваться постепенного восстановления нарушенного звена.

У каждого логопеда, восстанавливающего речь при афазии, есть свои «заветные» больные, в которых вложены все силы, все мыс­ли, все внутреннее напряжение, на которое способен человек, больные, которых хочешь восстановить, чего бы это ни стоило. Чаще всего, если не случается какой-то неожиданной катастрофы, это удается. Вот почему мы всегда говорим начинающим работать в этой области: «Больной получит столько, сколько ты ему дашь».

Оппель речи после инсульта. — Л. 1972.

-Троцкая

Методики раннего этапа восстановления речи у больных с афазией

Задачей работы на раннем этапе после инсульта являются максимальное содействие спонтанному процессу восстановления, активизация темпа восстановления угнетенных и нарушенных речевых функций. Это связано с тем, что сразу после инсульта не всегда бывает ясна форма афазии, а в картине речевого рас­стройства имеется много функциональных, нейродинамических симптомов. Изжитию этих симптомов и призваны содействовать растормаживающие и стимулирующие приемы восстановления.

Стимулирование понимания речи на слух у больных с афазией

...Как показывают лингвистические. исследования, в понима­нии речи интонация играет очень большую роль. Особенно об­легчают понимание так называемые волевые интонации, а также мимика и пантомимика.

Наиболее насыщенной эмоционально-волевыми интонация­ми является так называемая побудительная форма речи, которую мы и использовали в работе с больными. В системе повелитель-

ного наклонения эта интонация является органической принад­лежностью глагольных форм.

Побудительная речь требует не столько ответной речевой ре­акции, сколько выполнения того или иного действия. Эта осо­бенность побудительной речи позволяет логопеду контролиро­вать понимание услышанной больным речи и постепенно увели­чивать сложность побуждений, заданий, уточнять понимание больным воспринятой им речи.

Важным для нас является и то обстоятельство, что побуди­тельная речь по своему лексическому составу является глаголь­ной (, 1947).

Глагольность побудительной речи используется нами в целях предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля» у боль­ных с моторной афазией (, -Троцкая, 1965; -Троцкая, 1964, 1966).

Растормаживание экспрессивной стороны речи у больных с моторной афазией

На сохранность при афазии музических функций и возмож­ность использования пения и автоматизированных речевых рядов в целях восстановления речи указывали многие отечественные и зарубежные специалисты (, 1915; ­ская, 1949; L. Granich, 1947; , 1958, и др.). А. Р Лу­рия (1962) отмечает, что сохранность автоматизированной речи является одним из необходимых условий для осуществления плав­ного развернутого высказывания.

Как показал наш опыт, пение и автоматизированные речевые ряды могут быть использованы в целях растормаживания речи и на раннем этапе после инсульта при пассивном участии больно­го в восстановительном процессе. Мы широко применяли их в целях растормаживания экспрессивной стороны речи при мо­торной афазии.

Содержание методики. После выявления мелодий, на которые больной дает положительную эмоциональную реакцию, логопед отбивает одну из них и на каждом занятии 5—6 раз напевает ему эту мелодию (сначала без слов). При этом логопед побуждает боль­ного мимикой и словесной инструкцией к совместному пению.

Как показал наш опыт, на первых двух занятиях по этой мето­дике при сопряженном с логопедом напевании растормаживают­ся и выявляются контуры и ритм мелодии, паузы, делящие мело­дию на синтагмы, интонационные ударения и т. п. На 3—4-м занятии восстанавливается относительно правильное продуци­рование мелодии. В дальнейшем (5—7-е занятие) намечается и

постепенно расширяется возможность произнесения больным в некоторых словах текста песни ударных гласных, губных соглас­ных звуков и последних рифмующихся слогов. В процессе этих и последующих 2—3 занятий все более выявляется звуковой рису­нок слов, который со временем становится все более полным, четким, развернутым.

Уже с 3—4 занятия возникает необходимость использования других речевых рядов. Это вносит разнообразие в работу, помо­гает расширить словарь больного и позволяет избежать фикси­рования его внимания на каких-то отдельных словах и закрепле­ния каких-то определенных грамматических категорий (падеж, род и т. п.).

Наряду с пением в этой работе большое место занимает по­рядковый счет от 1 до 10, который также является устойчивым автоматизированным видом речевой деятельности. Он включает относительно короткие слова с повторяющимися слогами.

На 6—8-м занятии, а иногда и раньше вводится называние дней недели, месяцев, перечисление пальцев рук. Позже можно использовать чтение хорошо знакомых больному стихотворений.

Возникшие в процессе пения или произнесения других рече­вых рядов слова закреплялись с помощью сопряженно-отражен­ного повторения вслед за логопедом, с опорой на специально подобранные картинки и цифры. Уже на 8—12-м занятии обыч­но отпадает необходимость сопряженного повторения с логопе­дом того или иного речевого ряда, появляется возможность от­раженного произнесения слов текста песни, чисел цифрового ряда и т. п.

В отдельных случаях не рекомендуется растормаживание речи с помощью пения и автоматизированных речевых рядов. Это касается тех больных, которые сразу начинают хорошо, свобод­но петь вместе с логопедом. Пение в данном случае нецелесооб­разно, более того — оно противопоказано, как противопоказано повторение стереотипных фраз, речевых эмболов и т. п. Не все­гда возможно использование пения и автоматизированных рече­вых рядов при наличии у больного амузии, расстройства воспро­изведения ритмов, грубой апраксий артикуляционного аппарата и стойкого речевого эмбола.

Использование при афазии автоматизированных речевых ря­дов играет и более широкую пусковую роль. Оно, во-первых, восстанавливает ритм речевого высказывания с определенными интонационными подъемами и спадами, во-вторых, ведет вос­становление речи не от слова к фразе, а от фразы к слову; в-третьих, само использование развернутого грамматического тек­ста в различных речевых автоматизированных рядов исключает

насыщение речи больного словами номинативного характера и тем самым способствует предупреждению аграмматизма типа «те­леграфного стиля».

Растормаживающий эффект данной методики безусловно свя­зан с упрочненностью автоматизированной речи и эмоциональ­ным воздействием пения.

В некоторых случаях не рекомендуется уделять много внима­ния пению и автоматизированным речевым рядам, а также со­пряженному повторению. Это касается тех больных, у которых наблюдается спонтанное восстановление автоматизированной и повторной речи. Для растормаживания и стимулирования речи больных рекомендуется с первых же занятий переходить к гло­бальному чтению фраз к сюжетным картинкам, а затем уже к стимулированию чтения ответов на устные вопросы.

Шохор-Троцкая работа при афа­зии на раннем этапе восстановления. — М., 1972.

,

Нарушение слуха при сензорной алалии и афазии

Результаты экспериментального изучения деятельности слухового анализатора

Проблема сензорной алалии на протяжении всей истории ее изучения вызывала острые дискуссии. Вплоть до последнего вре­мени спорным оставался даже вопрос о том, существует ли эта форма слухо-речевой патологии или за сензорную алалию при­нимаются случаи задержки развития речи, обусловленные пони­манием остроты слуха. Столь же спорным остается вопрос о воз­можности существования стойкой сензорной афазии у детей.

Еще в 30-х годах нами было выдвинуто предположение, что комплекс нарушений функции слуховой системы, наблюдаемой при сензорной алалии и детской афазии (нарушение слухового внимания, флюктуация слуховых порогов, дефект слуховой па­мяти и др.), обусловлен неполноценностью деятельности корти­кального отдела слухового анализатора, — «замыкательной аку-патией». Центральная природа нарушения слуха у детей с задер­жкой речевого развития или потерей речи типа афазии... пред­полагалась многими авторами, изучавшими данную проблему.

Экспериментальное исследование... подтвердило наличие не­полноценности кортикального отдела слухового анализатора у детей с сензорно-афатическим синдромом — затруднение в образова­нии условных связей на звуки, превышающие пороговую гром­кость. Обнаруженное в исследовании специальное затруднение выработки условных рефлексов на тихие звуки, сужение зоны ге­нерализации, истощаемость условных реакций и их подвержен­ность внешнему торможению — все это можно рассматривать как проявление пониженной возбудимости слухового анализатора. Затруднение в образовании тормозных условных связей — диф-ференцировок — свидетельствует о слабости внутреннего тормо­жения, а застойность реакций, длительное тормозное последей­ствие — о нарушении подвижности нервных процессов. Непол­ноценность замыкательной функции проявилась наиболее отчет­ливо при осуществлении относительно высоких форм звукового анализа и синтеза; при необходимости объединять серию после­довательно применяемых звуков в единый раздражитель и разли­чать сложные раздражители по порядку предъявлений входящих в них компонентов. О нарушении анализа и синтеза звуковых раз­дражителей свидетельствует также и то, что обобщение, возника­ющее при выработке ряда дифференцировок, построенных по одному принципу, касалось только зрительных раздражителей и не распространялось на звуковые.

Одной из характерных особенностей нарушений высшей не­рвной деятельности при замыкательной акупатии является труд­ность закрепления уже появившейся условной связи на звуко­вые раздражители, что заставляет предположить избирательную неполноценность следовых процессов в слуховом анализаторе. Нестойкость уже образовавшейся временной связи проявляется в медленном упрочении рефлексов и дифференцировок как на простые, так — и особенно — на сложные сигналы. С наиболь­шей очевидностью нарушение следовых процессов обнаружилось в специальной серии экспериментов, в которой было установле­но, что дети с сенсорно-афатическим синдромом легко оценива­ют соотношение пауз в зрительном комплексе, но затрудняются при выполнении того же задания в отношении звуковых раздра­жителей.

Характерной особенностью, выступившей с большей или мень­шей отчетливостью у всех исследованных детей с сензорно-афа­тическим синдромом, было облегчение в выполнении сходных заданий, в частности, облегчение выработки каждого следующе­го условного рефлекса и дифференцировки на звуковые сигна­лы. Способность к тренировке обусловливает также возможность путем упражнения получить реакции на звуки, на которые ранее

реакции не возникали. Возможность тренировки, способность к обучению свидетельствуют о том, что дефекты в выполнении заданий не могут быть отнесены за счет дефекта периферичес­ких отделов слуховой системы.

Следует подчеркнуть, что замыкательная акупатия, так ярко выступившая у детей с сензорно-афатическим синдромом, от­сутствовала у детей со сниженным слухом, на владеющих речью, т. е. у детей с тугоухостью периферической природы. Это под­тверждает связь замыкательной акупатии с поражением цент­ральных отделов слуховой системы.

У всех исследованных нами детей с сензорно-афатическим синдромом наряду с проявлением замыкательной акупатии на­блюдалось снижение слуха. Можно допустить, что констатируе­мое у детей с сензорно-афатическим синдромом понижение слу­ха в какой-то мере обусловлено замыкательной акупатией. Ис­следования, проведенные на людях, обладающих нормальным слухом, показали, что придание звуку сигнального значения вле­чет за собой понижение слуховых порогов (Чистович, 1955; Ма-русева, 1956; Гершуни, 1957). Это дает основание предположить, что дефект замыкательной функции может обусловить повыше­ние слуховых порогов. Значение замыкательной акупатии для состояния слуховой чувствительности возрастает вследствие ха­рактерной для замыкательной акупатии пониженной возбудимо­сти анализатора. Поскольку при пониженной возбудимости стра­дает образование временных связей именно на слабые раздра­жители, понятно, что для замыкания временных связей в этих условиях требуется усиление звука. Наблюдающееся при сензор-но-афатическом синдроме угнетение ориентировочных реакций на звуки определяется, вероятно, как пониженной возбудимос­тью анализатора, так и скудным запасом звуковых условных свя­зей и в силу малой значимости звуков.

О связи понижения остроты слуха с замыкательной акупати­ей свидетельствует и тот факт, что по мере компенсации замы­кательной акупатии может наблюдаться улучшение слуха. Не­редко ребенок с сензорной алалией или афазией до начала спе­циального обучения принимается за глухого, поскольку его ре­акция на звуки непостоянны и кажутся случайными. Позже, в процессе обучения, условные реакции на звуки становятся более постоянными, и ребенок производит впечатление слышащего, ставит диагноз тугоухости, иногда даже легкой.

Стойкость симптома понижения слуховой чувствительности дает основание предполагать наличие поражения более низких уровней слуховой системы, вплоть до 1-го нейрона. Иначе гово­ря, выдвигая положение о роли замыкательной акупатии в воз­

никновении понижения слуха, мы не считаем правомерным объяснять выявляемое у детей ограничение объема слуховой ре­цепции только замыкательной акупатией. Можно допустить, что поражение, обусловившее кортикальный дефект слуховой функ­ции, захватывает и другие звенья слухового анализатора.

Замыкательная акупатия может выявляться... и у детей, слух которых снижен настолько, что восприятие речи со слуха невоз­можно. В данное исследование дети с таким понижением слуха не были включены. Однако по нашим наблюдениям у детей с тяжелой тугоухостью и замыкательной акупатией последняя мо­жет быть преходящей или же стойкой. Преходящая, легко ком­пенсируемая акупатия при тяжелой тугоухости обусловлена от­сутствием тренировки в образовании временных связей на звуки и установкой ребенка ориентироваться в окружающем с помо­щью полноценных анализаторов. Легкая компенсация наруше­ний указывает, что в этих случаях высшие отделы слуховой сис­темы не пострадали. Стойкая замыкательная акупатия при тяже­лой тугоухости (чаще такое сочетание наблюдается у детей, пе­ренесших мозговое заболевание) свидетельствует о захвате пора­жением не только низших, но и высших отделов слухового ана­лизатора. По существу природа поражения здесь та же, что при сензорной алалии. Однако... во избежание путаницы мы ставим диагноз сензорной алалии только при наличии возможности вос­приятия речи со слуха, т. е. тогда, когда ведущая роль в клини­ческой картине слухо-речевой патологии принадлежит замыка­тельной акупатии.