В 1-й группе не было выявлено корреляции между уровнем антител к Hр и содержанием адипокинов, а также другими показателями, характеризующими пищевой статус. Вероятно, в этом случае Нр не оказывал повреждающего влияния на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны, способного вызвать выраженный ответ со стороны организма.
У пациентов с ЯБ ДПК (2-я группа) активность иммунного ответа на Нр положительно коррелировала с потерей массы тела за последние 3 месяца (r=0,36, р=0,01). Такая же корреляция была обнаружена и у больных с сочетанием ЯБ ДПК и ХП 3-й группы (r=0,74, р=0,04). В этой же группе пациентов отмечалась отрицательная корреляция между содержанием грелина и титром антител к Нр (r=-0,7, р=0,02).
Была выявлена положительная корреляция между содержанием лептина и уровнем антител к Hр (r=0,36, р=0,01), а также степенью контаминации этим микроорганизмом (r=0,37, р=0,01). Таким образом, инфицирование Нр не только способствовало снижению уровня грелина (и подавлению аппетита), но и приводило к увеличению уровня лептина, который мог способствовать ограничению поступления нутриентов и снижению массы тела.
При исследовании особенностей течения заболеваний, обусловленных патологией гастропанкреатодуоденального комплекса, были получены следующие результаты.
Больные, страдающие ЯБ ДПК, в сравнении с пациентами 3-й группы (сочетание ЯБ ДПК и ХП) отличались меньшим содержанием АЛТ [соответственно, 17,00 ед/л (14,00; 26,0) и 34,00 ед/л (21,50; 50,00), р2-3 =0,006], АСТ [17,00 ед/л (13,00; 24,0) и 25,50 ед/л (22,00; 39,00), р2-3 =0,005] и более низким уровнем щелочной фосфатазы [90,00 ед/л (50,00; 100,0) и 97,00 ед/л (75,00; 212,00), р2-3=0,04]. Уровень ГГТ у больных 2-й группы также был несколько ниже [19,7 ед/л (11,30; 24,5)], чем при сочетании ЯБ ДПК и ХП - 22,0 ед/л (18,0; 50,0); при этом различия не были статистически достоверными (р=0,09). Таким образом, для больных с сочетанием ЯБ ДПК и ХП по сравнению с пациентами с изолированно протекающей ЯБ ДПК оказались характерным более высокие значения маркеров цитолиза и холестаза.
У больных с изолированным ХП по сравнению с пациентами 2-й группы отмечалось более высокое содержание щелочной фосфатазы [118,00 ед/л (80,00; 150,00), р4-2 =0,001], а по сравнению с больными 3-й группы - более низкая концентрация АЛТ [19,0 ед/л (14,0; 33,0), р 4-3 =0,03] и АСТ [19,0 ед/л (17,0; 22,0), р4-3=0,009]. Как известно, щелочная фосфатаза не входит в число лабораторных показателей, изменения которых были бы характерны для ХП. Повышение её уровня у обследованных больных можно предположительно объяснить либо сопутствующими изменениями печени, либо наличием незначительно выраженного холестаза вследствие нарушения гастродуоденальной моторики и желчевыделения. У больных 2 группы уровень щелочной фосфатазы прямо коррелировал с размерами язвы (r= 0,46, р=0,005).
Рисунок 1. Различия в уровне гормонов жировой ткани у обследованных больных в зависимости от наличия дуоденогастрального рефлюкса (ДГР).
При оценке влияния гормонов, контролирующих адипостаз, на состояние слизистой желудка и ДПК были получены следующие результаты. Выявлено, что у больных первых 4-х групп, имеющих рефлюкс дуоденального содержимого в желудок, содержание лептина [0,82 нг/мл (0,21; 6,88), р=0,002] и резистина [1,93 нг/мл (1,28; 2,69), р=0,001] в крови в целом было статистически достоверно ниже, а уровень грелина [145,32 пг/мл (37,17; 203,16)] и гомоцистеина [12,40 мкмоль/л (11,40; 17,55)] - выше (р=0,01) (рис. 1), чем у пациентов, у которых дуоденогастральный рефлюкс отсутствовал.
При рассмотрении эхографической картины поджелудочной железы необходимо отметить достаточно частое выявление изменений этого органа у больных с ГД, включавших в себя неровность и нечеткость контуров (в 35,71% случаев), повышение эхогенности (у 28,57% больных), диффузно-неоднородную эхоструктуру (у 35,71% пациентов).
У больных ЯБ ДПК достаточно часто, по данным сонографии, обнаруживались изменения эхоструктуры и сосудистого рисунка печени (соответственно у 44,74% и 23,68% пациентов). У больных с сочетанием ЯБ ДПК и ХП по сравнению с пациентами 2-й группы более часто отмечались повышение эхогенности печени (у 62,5% пациентов, р=0,003) и диффузная неоднородность ее паренхимы (у 37,5% больных, р=0,001). У пациентов 3-й группы чаще, чем у больных с изолированным течением ЯБ ДПК, наблюдалось обеднение сосудистого рисунка (соответственно в 37,5% и 19,74% случаев), однако эти различия не были статистически достоверными (р=0,1). У больных 3-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы отмечался достоверно более высокий уровень маркеров цитолиза гепатоцитов (АЛТ, АСТ), а также холестаза (щелочная фосфатаза), что указывает на более частое сопутствующее поражение печени при сочетании ЯБ ДПК и ХП.
Таким образом, у больных каждой из 4-х обследованных групп (за исключением пациентов 1-й группы) обнаруживаются сопутствующие изменения печени, что необходимо учитывать при составлении плана лечения. Наиболее выраженные нарушения, по данным функциональных печеночных тестов, выявляются при сочетанном течении ЯБ ДПК и ХП. Кроме того, около трети лиц, страдающих ГД и изолированной ЯБ ДПК, имеют признаки патологии поджелудочной железы.
При сопоставлении результатов определения адипокинового профиля с выявленными у больных изменениями желчного пузыря показано, что уровень лептина коррелировал с патологическими изменениями желчного пузыря, повышаясь при развитии желчнокаменной болезни.
Оценивая выявленные нами в работе изменения адипокинового гомеостаза, мы полагаем, что все изменения адипокинов при заболеваниях гастропанкреатодуоденального комплекса являются компенсаторными и направлены в целом на сохранение гомеостаза. Примером этого может служить снижение уровня грелина, которое происходит при развитии панкреатита и повышении амилазы в крови и направлено на обеспечение функционального покоя поджелудочной железы. Эта концепция составляет основное ядро нового научного направления – адипогастроэнтерологии.
Оценка уровня гормонов жировой регуляции при наличии злокачественной трансформации поджелудочной железы
При оценке адипокинового профиля у больных с раком головки поджелудочной железы и в послеоперационном периоде были получены следующие результаты.
Для больных с раком головки поджелудочной железы (5-я группа) по сравнению с пациентами с ХП (4-я группа) характерно сочетание сниженного уровня лептина (р4-5=0,04) и повышенного содержания резистина (р4-5=0,04), а также преобладание содержания ИЛ 1-b над ИЛ 1RA. Выявленные соотношения адипокинов у этих больных можно объяснить снижением массы тела и увеличением провоспалительной активности на фоне снижения аппетита, что подтверждается относительно низкой концентрацией грелина.
В послеоперационном периоде после выполнения проксимальной панкреатодуоденальной резекции (6-я группа) у больных также отмечался аномально низкий уровень лептина [0,42 нг/мл (0,21; 1,1) (р4-6=0,2)], что можно объяснить феноменом послеоперационного катаболизма. Содержание грелина как гормона, стимулирующего прием пищи, после оперативного вмешательства было выше [74,51 пг/мл (6,93; 131,0) (р4-6=0,02)], хотя и не достигало уровня, который наблюдался у пациентов с ХП (рис.2).
При исследовании интерлейкинов выявлено, что у пациентов после оперативного вмешательства сохранялось относительно высокое содержание ИЛ 1-b - 53,20 пг/мл (35,55; 66,9) (р4-6=0,2), и сниженное содержание ИЛ 1RA - 2,38 пг/мл (0,08; 25,0) (р4-6=0,045) по сравнению с пациентами с ХП.
Рисунок 2. Сравнительное содержание адипокинов у больных ХП, раком ПЖ и пациентов, находящихся в послеоперационном периоде (6 группа).
Таким образом, у пациентов со раком головки поджелудочной железы (5 группа), по сравнению с больными ХП выявлены более высокий уровень резистина, низкое содержание лептина, грелина (статистически недостоверное) и ИЛ 1RA.
Изучение адипокинового статуса у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса помогает понять не только механизмы регуляции массы тела у этих больных, но и механизмы контроля адипостаза в целом, что является крайне важной задачей, поскольку число лиц, страдающих ожирением, все увеличивается. Создание нового раздела, соединяющего в себе гастроэнтерологию и указанный аспект эндокринологии, поможет консолидировать усилия как по разработке комплексной программы коррекции массы тела, так и по лечению заболеваний гастропанкреатодуоденального комплекса, включающему различные направления (диетотерапию, коррекцию состояния желудочно-кишечного тракта, воздействие на адипокины) и, таким образом, вплотную приблизиться к решению проблемы эффективного лечения ожирения.
ВЫВОДЫ
1. У больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса (гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит) обнаруживаются различные нарушения пищевого статуса (повышение или снижение массы тела, изменение относительного содержания жира и воды). Наиболее выраженные изменения композиционной структуры организма отмечаются у больных с изолированным течением хронического панкреатита и включают в себя центральный тип распределения жировой ткани при высоком относительном содержании жира.
2. Уровень лептина остается достаточно низким у больных гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и возрастает у больных хроническим панкреатитом и пациентов с сочетанием хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выявлена положительная корреляция между уровнем лептина, относительным содержанием жира в организме, холестерина, триглицеридов и липазы, что подтверждает гипотезу о возрастании нагрузки на поджелудочную железу при ожирении. Наиболее высокий уровень лептина и триглицеридов наблюдается при сопутствующей желчнокаменной болезни.
3. Уровень резистина оказывается достаточно низким у больных гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и повышается у пациентов с хроническим панкреатитом и сочетанием хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выявленная положительная корреляция между уровнем резистина и содержанием амилазы и отрицательная корреляция между уровнем резистина и содержанием тестостерона свидетельствуют о том, что повышенный уровень резистина способен отражать активность воспалительного процесса в поджелудочной железе.
4. У больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса выявлена отрицательная корреляция между содержанием грелина (гормона, стимулирующего аппетит) и уровнем тощаковой гипергликемии, а также содержанием антител к Helicobacter pylori, что подтверждает точку зрения о способности этой инфекции влиять на пищевой статус. Установлены антагонистические взаимоотношения между содержанием лептина и грелина, причем по мере увеличения индекса массы тела уровень лептина повышается, а содержание грелина – снижается.
5. Наиболее высокая активность цитокинов ИЛ 1-β и ИЛ 1RA отмечена у больных с сочетанием хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что указывает на возможную взаимосвязь между балансом цитокинов и поражением поджелудочной железы. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и при сочетании хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выявлена положительная корреляция между содержанием ИЛ 1-β и уровнем резистина, возможно, опосредованная кислотозависимым механизмом.
6. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с индексом массы тела меньше 30 кг/м2 обнаружена отрицательная корреляция между размерами язвенного дефекта и уровнем лептина и резистина. Отмечена прямая зависимость между размерами язвенного дефекта и уровнем ИЛ 1RA, а также обратная зависимость между площадью язвы и уровнем ИЛ 1-β, что соответствует данным об ингибирующем влиянии указанного интерлейкина на секрецию соляной кислоты.
7. У больных с раком поджелудочной железы по сравнению с пациентами, страдающими хроническим панкреатитом, выявлены более низкое содержание лептина и ИЛ 1RA.
8. Выявленные особенности адипокинового статуса у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса (ГД, ЯБ ДПК, ХП) позволяют лучше понять механизмы регуляции пищевого статуса, помогают определить факторы, влияющие на течение этих заболеваний, и дают возможность оптимизировать тактику лечения таких пациентов.
Практические рекомендации
1. При обследовании больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса (ГД, ЯБ ДПК, ХП) следует обращать внимание на частое наличие у них различных нарушений пищевого статуса, выражающихся в повышении или снижении массы тела, изменении относительного содержания жира и воды и др. Данные изменения необходимо учитывать при лечении этих пациентов, в частности, при составлении диетических рационов и определении показаний к применению энтерального питания.
2. У больных гастродуоденитом и изолированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки часто выявляются изменения поджелудочной железы, а у пациентов с сочетанием хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - признаки сопутствующего поражения печени. Эти изменения необходимо учитывать при определении плана комплексного обследования и тактики последующего лечения этих больных.
3. Наличие отрицательной корреляции между уровнем лептина и резистина и размерами язвенного дефекта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с индексом массы тела меньше 30 кг/м2 позволяет использовать определение указанных адипокинов с целью прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и оценки степени его тяжести.
4. Более низкое содержание лептина и ИЛ 1RA, более высокий уровень резистина и относительно низкий уровень грелина у больных с раком поджелудочной железы, по сравнению с соответствующими значениями у пациентов с хроническим панкреатитом, позволяют использовать данные показатели в качестве дополнительных прогностических (диагностических) признаков злокачественной трансформации изменений поджелудочной железы.
5. Оценка содержания грелина и уровня цитокина ИЛ 1RA в послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию панкреатодуоденальной резекции, позволяет оценить у таких пациентов компенсаторные возможности организма.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Новоселя грелина в патологии гастропанкреатодуоденального комплекса // Кубанский медицинский вестник№6, Том 105. - С. 41-44.
2. , Цымбалюк значение некоторых биохимических и ультразвуковых показателей у больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы // Кубанский медицинский вестник№6, Том 105. - С.44-48.
3. , , Новоселя ультразвуковой картины при хроническом панкреатите в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клиническая медицина– Т. 79, №7. - С. 57-60.
4. , , Новоселя заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее // Клиническая медицина№5. - С. 56-58.
5. , , Новоселя единства структуры и функции на примере сопоставления морфоструктуры поджелудочной железы и функциональных параметров гастродуоденального комплекса // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология№1.- С. 150-151.
6. , , и соавт. Признаки инсулинорезистентности при хроническом панкреатите, осложненном язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы XIII Российской гастроэнтерологической недели. –2007. –Т.17, №5, приложение №30. –С. 67.
7. , , Кадырова двенадцатиперстной кишки и проблемы питания в послеоперационном периоде // «Экологическая и экономическая безопасность: проблемы и пути решения»: Материалы XII Международной научно-практической конференции. - Краснодар, 2007. - С. 343.
8. , , Середа оценка роли лептина при хроническом гастродуодените // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы X Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума. - Санкт-Петербург, 2008.- №2-3. - С. М88.
9. , , и соавт. Патогенетическое значение уровня лептина и ИЛ1 при патологии желчного пузыря // Цитокины и воспаление– Т.7, №3. – С. 59.
10. , , и соавт. Трудности ранней диагностики рака поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита // Функциональные заболевания и расстройства функций. Гастроэнтерологическая онкология: Труды 29-й конференции. - Смоленск, 2001. - С.185-189.
11. , , Новоселя изменения поджелудочной железы при хроническом панкреатите по данным УЗ - сканирования и гистологических исследований // Гастроэнтерология. - Санкт-Петербурга, 2002. -№ 2-3. - С. 65.
12. , , Новоселя язвенной болезни с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (обзор литературы и собственные наблюдения) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. –2002.–№1. - С.49-53.
13. , , Слынько желчного пузыря при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология: Труды 3-го внеочередного съезда научного общества гастроэнтерологов. ХХIХ научная сессия ЦНИИ Гастроэнтерологии№1. - С. 137.
14. , , Елисеева оценка некоторых показателей эндокринной функции поджелудочной железы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Открытое образование: Материалы ХI международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине и экологии». - Ялта, 2003. - С. 141-142.
15. , Кокуева Л. Н., Helicobacter pylori как проблема урбанизации // "Ошибки" природы, цивилизации, медицины и болезни органов пищеварения. Перспективы гастроэнтерологии: Труды 32-й конференции гастроэнтерологов. –Смоленск - М.: Изд. СГМА, 2004.– С. 38-42.
16. , , Елисеева понятия "сочетанные гастроэнтерологические заболевания" и тактика их ведения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. –2005. –№2. –С.70-74.
17. , Новоселя диагностика язвенной болезни желудка, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и НПВП гастропатий // Язвенная болезнь желудка /Под общ. ред. – Краснодар, 2006. - С. 94-106.
18. , , и соавт. Нарушения метаболического гомеостаза у больных с рефлюкс-эзофагитом при хроническом панкреатите // Тезисы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. 1-3 февраля 2006 г.- М.: Анахарсис, 2006. - С. 243.
19. , , Карчин метаболической адаптации при язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы Двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели 16-18 октября.– 2006.– Т.16, №5, приложение №28. – С. 45.
20. , , Фоменко показателей иммунного статуса у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Открытое образование: Материалы ХIII международной конференции и дискуссионного научного клуба Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. Украина. – 2005 . – С. 142-143.
21. , , Новоселя -функциональные особенности течения жирового гепатоза при хроническом панкреатите с метаболическим синдромом // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы XI Российской конференции "Гепатология сегодня". –2006. –Т.16, №1, приложение №27. –С. 62.
22. , , и соавт. Антропометрические показатели у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клиническое питание: Материалы международного конгресса "Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты". –2007. –№1-2.– С.45.
23. , Романова некоторых показателей активации иммунного ответа при хроническом панкреатите у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Известия высших учебных заведений. "Проблемы гастроэнтерологии Юга России" Естественные науки. – 2007.– С. 34-35.
24. ,. В, , и соавт. Изучение информированности пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки о проводимом лечении // XIV Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). - М., 2007. - С. 20.
25. , , Цымбалюк углеводного обмена у больных после расширенной панкреатдуоденоэктомии // XI конгресс с международным участием "парентеральное и энтеральное питание": Тезисы докладов. –М., 2007. - С.41-42.
26. , , Цымбалюк оптимизации диагностики хронического панкреатита // Экологическая и экономическая безопасность: проблемы и пути решения: Материалы XII Международной научно-практической конференции. –Краснодар, 2007. - С. 344.
27. , , Новоселя слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите // Вестник хирургической гастроэнтерологии: Тезисы научно-практической конференции "Заболевания поджелудочной железы"№3. - С. 117.
28. , , Бондаренко С-пептида у больных с осложненным течением хронического панкреатита до и после хирургического лечения // Вестник хирургической гастроэнтерологии: Тезисы научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы»№3. - С. 56.
29. , Новоселя характеристика уровня ИЛ1 при хроническим панкреатите и раке головки поджелудочной железы // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы XIII Российской гастроэнтерологической недели. –2007.– Т.17, №5, приложение №30.– С.66.
30. , , Карчин с метаболическим синдромом клинические состояния // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. –2007. – С.124-125.
31. , , и соавт. Некоторые патогенетические корреляции между язвенной болезнью и атеросклерозом // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион "Проблемы гастроэнтерологии Юга России". – 2007. –С.44-43.
32. , , Барышев изменения и их роль в патогенезе хронического панкреатита // Цитокины и воспаление.- 2008.– Т.7, №3. – С. 52.
33. , , Цымбалюк оценка ультразвуковой картины поджелудочной железы и уровня С пептида у больных раком поджелудочной железы и хроническим осложненным панкреатитом // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы XIV Российской Гастроэнтерологической недели. Москва. –2008. – Т.18, №5, приложение №2. –С.74.
34. , , Карчин оценка роли резистина при хроническом панкреатите // XV Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" Сборник материалов конгресса: Тезисы докладов. - М., 2008. – С.411.
35. , Кокуева адипокинов на эндоскопический пейзаж верхнего отдела желудочно-кишечного тракта // Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии: Сборник научных статей Второго конгресса врачей ЮФО с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 66-67.
36. , Новоселя значение интерлейкина 1бета в патологии желчного пузыря // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». -2009. -№1, Т.19, приложение №33. - С. 36.
37. , , Цымбалюк -диагностическая оценка связи гликемии с некоторыми показателями у больных раком холедоха и раком поджелудочной железы // Материалы IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ / М.: Анахарсис, 2009. - С. 177.
38. , , Середа -диагностическая оценка связи гликемии с различными показателями у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса // Материалы IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ / М.: Анахарсис, 2009. - С. 230.
39. , Новоселя : панкреатит, клиника, диагностика, лечение.- Краснодар: Экоинвест, 2009. – 264 с.
40. , , Новоселя пути в диагностике заболеваний гепатопанкреатической зоны // Кубанский медицинский вестник№6, Том 106. - С. 104-109.
Список сокращений
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
ГГТ гамма-глутаминтрансфераза
ГД гастродуоденит
ЖКБ желчнокаменная болезнь
ИЛ 1Ra рецепторный антагонист интерлейкина 1-b
ИЛ интерлейкин
ИМТ индекс массы тела
Ме медиана
Нр Helicobacter pylori
ОБ окружность бедер
ОТ окружность талии
ПЖ поджелудочная железа
УЗИ ультразвуковое исследование
ХП хронический панкреатит
ЯБ ДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
